合肥市醫(yī)療保險(xiǎn)復(fù)合支付方式現(xiàn)狀研究

陳 誠(chéng)，汪亮超

（安徽大學(xué) 管理學(xué)院，安徽 合肥 230601）

1 合肥市醫(yī)保復(fù)合支付方式運(yùn)行現(xiàn)狀

合肥市自2009年醫(yī)改以來(lái)，不斷完善復(fù)合支付方式.在醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算管理上實(shí)行總額預(yù)付制，建立醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的制約機(jī)制.在總額預(yù)付制的基礎(chǔ)上，結(jié)合普通病門(mén)診開(kāi)展按人頭付費(fèi)，住院、門(mén)診大病則實(shí)行按病種付費(fèi).同時(shí)，根據(jù)分級(jí)醫(yī)療制度，在一級(jí)和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行以人頭付費(fèi)為主，在二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行以按病種付費(fèi)為主的付費(fèi)方式，并對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別確定支付比例.在復(fù)合支付制度下，居民醫(yī)療費(fèi)用上漲得到有效控制.

1.1 醫(yī)保費(fèi)用控制上實(shí)行總額預(yù)付制

1.1.1 全年度醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行“總額預(yù)付制”.為準(zhǔn)確測(cè)算本年度醫(yī)療費(fèi)用的總額，合肥市對(duì)門(mén)診療費(fèi)基金按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一年度門(mén)診人次乘以一般診療費(fèi)的人均報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算；住院統(tǒng)籌基金，則結(jié)合住院人次、次均住院費(fèi)用和實(shí)際補(bǔ)償比來(lái)測(cè)算.在綜合門(mén)診與住院基金的測(cè)算之和基礎(chǔ)之上，制定本年度醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)付總額，并根據(jù)測(cè)算結(jié)果逐步分解到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu).為保證總額預(yù)付真正發(fā)揮效果，對(duì)基金實(shí)行按月支付、年終決算、超值不補(bǔ)、節(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)的方法.與此同時(shí)，規(guī)定了統(tǒng)籌基金最高支付限額和分段支付比例.

1.1.2 對(duì)一級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)采用“以人頭付費(fèi)為基礎(chǔ)的總額預(yù)付制”.根據(jù)對(duì)全市23家定點(diǎn)醫(yī)院、76家定點(diǎn)藥店、360家參保單位的資料分析，全市大多數(shù)居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織和一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受醫(yī)療服務(wù)，且內(nèi)容僅限于門(mén)急診和康復(fù)治療.由于服務(wù)范圍具有一定的區(qū)域性，服務(wù)對(duì)象相對(duì)固定，就診人頭相對(duì)穩(wěn)定[1].

1.1.3 對(duì)二級(jí)及以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“總額控制，按月支付、年終決算、定期考核”的辦法.由于二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，設(shè)備齊全、醫(yī)療技術(shù)精湛，是很多大病重病患者的首選，在對(duì)這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額預(yù)付，一是保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用，讓患者能夠享受到較高的服務(wù)；二是增強(qiáng)醫(yī)療就夠的節(jié)約意識(shí)，減少開(kāi)大處方、亂檢查的現(xiàn)象，降低患者的醫(yī)藥負(fù)擔(dān).

1.2 總額預(yù)付制下的按人頭付費(fèi)和按病種付費(fèi)

1.2.1 普通病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算，實(shí)行按人頭付費(fèi).這種付費(fèi)方式是參保人員在基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用，首先由其個(gè)人當(dāng)年帳戶(hù)支付，個(gè)人當(dāng)年帳戶(hù)支付不足時(shí)，由單位和個(gè)人共同承擔(dān).在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上，封頂線(xiàn)以下的部分，個(gè)人承擔(dān)的比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別制定不同的起付標(biāo)準(zhǔn)以及個(gè)人承擔(dān)的比例.

1.2.2 住院及大病門(mén)診的費(fèi)用結(jié)算，實(shí)行按病種付費(fèi).這種結(jié)算模式是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按醫(yī)院診斷病人病種的標(biāo)準(zhǔn)償付費(fèi)用進(jìn)行定額撥付[2].合肥市通過(guò)測(cè)算同級(jí)同類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以同樣技術(shù)診療同一種病的平均成本，實(shí)行總額‘打包’預(yù)付.測(cè)算單病種的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合三級(jí)醫(yī)療體系，根據(jù)不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別，設(shè)置不同的住院起付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)分級(jí)診療.同時(shí)，建立以公益性質(zhì)和運(yùn)行效率為核心的績(jī)效考核體系.建立績(jī)效考核體系，量化醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)的考核指標(biāo).考核結(jié)果與醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助、院長(zhǎng)收入、獎(jiǎng)懲和醫(yī)院總體工資水平等掛鉤.

2 醫(yī)療費(fèi)用控制情況

2011年，合肥市醫(yī)療保障實(shí)現(xiàn)全覆蓋，全市城鎮(zhèn)職工參保105.91萬(wàn)人，城鎮(zhèn)居民參保124.02萬(wàn)人.2010年9月~2011年6月與上年同期相比,患者次均門(mén)診費(fèi)、次均門(mén)診藥品費(fèi)、次均住院費(fèi)、次均住院藥品費(fèi)、每床住院日均費(fèi)分別下降了39.32%、44.00%、38.21%、55.19%和35.41%.推行了單病種結(jié)算付費(fèi)方式后，患者的自付比例由平均55%降到25~40%.城鄉(xiāng)居民就醫(yī)更加方便，就醫(yī)費(fèi)用支出明顯減少.

下面以合肥市某三甲醫(yī)院2009年7月—2011年6月城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)23298 名參保者的總醫(yī)療費(fèi)用、自付費(fèi)用及費(fèi)用統(tǒng)籌等相關(guān)信息資料為例，以半年為周期，選擇了醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式調(diào)整前后相對(duì)應(yīng)的各上、下半年的數(shù)據(jù)進(jìn)行兩兩對(duì)比，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析.

表1 某三甲醫(yī)院2009年7月—2011年6月醫(yī)療費(fèi)用及人頭、人次統(tǒng)計(jì)

根據(jù)上表的數(shù)據(jù)可以得出，總額預(yù)付費(fèi)用控制下，醫(yī)療均費(fèi)呈上升的趨勢(shì)，但是并不明顯，醫(yī)療費(fèi)用支出總額控制得力，醫(yī)療費(fèi)用上漲勢(shì)頭得到遏制.2009年下半年到2011年上半年病人自付比例分別為40.08%、41.89%、39.14%、39.86%；從2009年下半年到2011年上半年，該院住院病人人次人頭比為 1.43、1.41、1.33、1.33.可以得出隨著復(fù)合制的實(shí)行，參保者的自付比例、人次人頭比呈下降的趨勢(shì).

3 問(wèn)題

隨著醫(yī)保付費(fèi)方式改革的不斷深入，合肥市逐步形成了總額預(yù)付制下的人頭付費(fèi)與病種付費(fèi)相結(jié)合的支付模式，該模式運(yùn)行一年來(lái)，雖然有效地遏制醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)大處方、亂檢查、亂收費(fèi)等弊端，但是復(fù)合支付方式運(yùn)行過(guò)程中仍然存在著諸多問(wèn)題.醫(yī)保中的各種矛盾也日漸突顯.

3.1 高住院率、低自費(fèi)藥承擔(dān)比例，導(dǎo)致醫(yī)?；鹈媾R巨大壓力

在現(xiàn)行的醫(yī)保付費(fèi)方式下，合肥市規(guī)定一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200、400、600元，一年內(nèi)第二次住院遞減，第三次住院免去門(mén)檻費(fèi).較低的起付標(biāo)準(zhǔn)很難限制患者的住院行為，其次，由于門(mén)診費(fèi)用不能報(bào)銷(xiāo)，參保病人只需支付較低的門(mén)檻費(fèi)便可住院，應(yīng)此更傾向于住院，造成小病住院的現(xiàn)象，導(dǎo)致合肥市的平均住院率為20%，比正常值的8%高出12%.此外，在復(fù)合支付的過(guò)程中，乙類(lèi)藥品納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，導(dǎo)致個(gè)人自費(fèi)藥承擔(dān)比例為19%，嚴(yán)重低出正常值的30%.由于住院率居高不下、自費(fèi)率低，加上大病救助費(fèi)用等的開(kāi)支，合肥市醫(yī)保基金面臨的巨大的壓力.

3.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為和服務(wù)質(zhì)量的下降，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張

在醫(yī)保復(fù)合支付體系運(yùn)行過(guò)程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)違背公益性原則，一是鼓勵(lì)醫(yī)療費(fèi)收入與醫(yī)務(wù)人員的收入掛鉤.在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使下，醫(yī)務(wù)人員降低“門(mén)檻費(fèi)”，以獲取更多的人頭，造成“小病大養(yǎng)”甚至是“無(wú)病住院”的現(xiàn)象.二是大處方、亂檢查現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生.三是勸導(dǎo)病人提前出院或推諉病人、拒收重病患者，在按病種費(fèi)用的過(guò)程中，當(dāng)定額滿(mǎn)了，醫(yī)療機(jī)構(gòu)便要求病人未愈出院，對(duì)于重病患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于自身利益考慮拒收重癥病人.由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不規(guī)范行為和服務(wù)質(zhì)量的下降，造成醫(yī)療費(fèi)的上漲，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)患矛盾時(shí)有發(fā)生.

3.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)惡性競(jìng)爭(zhēng)，道德風(fēng)險(xiǎn)時(shí)有發(fā)生

在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中，道德風(fēng)險(xiǎn)是指由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的提供，醫(yī)療服務(wù)的提供方和需求方利用信息優(yōu)勢(shì)所采取的導(dǎo)致社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的機(jī)會(huì)主義行為.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了能在同行業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)中取得優(yōu)勢(shì)，獲得更大的經(jīng)濟(jì)效益，開(kāi)展搞惡性競(jìng)爭(zhēng).個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅降低醫(yī)療門(mén)檻，接受不符合條件的患者住院還利用不正當(dāng)手段吸引參保患者入院.醫(yī)務(wù)人員通過(guò)與患者“勾結(jié)”，開(kāi)假處方、增開(kāi)藥量；與參?；颊呋ハ啻?，以利益誘導(dǎo)患者選擇住院，通過(guò)“這些不正當(dāng)手段，出現(xiàn)患者住院不花錢(qián)，反而還可以賺錢(qián)的現(xiàn)象.

3.4 醫(yī)療信息溝通不暢，監(jiān)管力量不足

在現(xiàn)行醫(yī)保付費(fèi)制度運(yùn)行的過(guò)程中，由于全市醫(yī)療信息系統(tǒng)滯后，無(wú)統(tǒng)一的對(duì)賬系統(tǒng)，無(wú)出、入院標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)明細(xì)稽核標(biāo)準(zhǔn)，沒(méi)有建立完善的居民健康檔案，缺乏健全的信息共享平臺(tái).與此同時(shí)，無(wú)論實(shí)行的按人頭付費(fèi)，還是病種付費(fèi)方式，醫(yī)療付費(fèi)價(jià)格均是以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定價(jià)為主導(dǎo)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦監(jiān)管難度加大，且缺乏醫(yī)保專(zhuān)業(yè)人才，不能對(duì)醫(yī)院診療水平、治療項(xiàng)目、費(fèi)用及病歷查閱等進(jìn)行準(zhǔn)確把握；監(jiān)管隊(duì)伍力量薄弱，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為難以查證，處罰難以落實(shí).

4 對(duì)策建議

結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)制度探索復(fù)合醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式.要從實(shí)際出發(fā)，積極探索，勇于創(chuàng)新，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付辦法[3].

4.1 加強(qiáng)費(fèi)用總額測(cè)算，合理制定統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)

科學(xué)合理的確定統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)付費(fèi)總額的測(cè)算.由于參保人員住院時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用主要由統(tǒng)籌基金支付，因此準(zhǔn)確做好醫(yī)療保險(xiǎn)基金的總額測(cè)算，使支付方式成為醫(yī)療資源配置和各方利益調(diào)整的杠桿，成為總額預(yù)算實(shí)施和平衡的砝碼[4].首先加強(qiáng)醫(yī)?；鹗罩У墓芾?，讓基金用途透明化，結(jié)合復(fù)合支付方式的現(xiàn)狀，合理安排基金支出；其次按照基金總額，確定人頭付費(fèi)和病種付費(fèi)的總額預(yù)付指標(biāo)，再次根據(jù)分級(jí)醫(yī)療體系結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，明確在結(jié)算周期內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額預(yù)付標(biāo)準(zhǔn).

4.2 加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，實(shí)現(xiàn)復(fù)合支付方式的正常運(yùn)行

針對(duì)現(xiàn)階段的分級(jí)醫(yī)療體制，為有效實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，可實(shí)行對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)管理，保障復(fù)合醫(yī)保付費(fèi)方式在不同級(jí)別醫(yī)院的正常運(yùn)行.在實(shí)行以人頭付費(fèi)為主要付費(fèi)方式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，必須明確基本醫(yī)療服務(wù)包的費(fèi)用，保障醫(yī)?；颊呦硎芑踞t(yī)療服務(wù)的權(quán)利，落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任.在以病種付費(fèi)為主的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，對(duì)住院及門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)用的支付，可優(yōu)先選擇臨床路徑明確、技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定的常見(jiàn)病[5].

4.3 加快醫(yī)療信息化建設(shè)

構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，構(gòu)建醫(yī)保信息化監(jiān)控管理網(wǎng)絡(luò)，促成醫(yī)保信息資源的共享.確定醫(yī)保稽核指標(biāo)體系，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保信息傳輸與檢測(cè)的時(shí)效性，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管的科學(xué)化、現(xiàn)代化.建立居民健康檔案，建立規(guī)范的電子檔案，實(shí)現(xiàn)對(duì)居民健康的動(dòng)態(tài)掌握，提高治療的效率.

4.4 建立完善的績(jī)效考核體系

建立完善的績(jī)效考核體系，有利于充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性.第一建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用監(jiān)控體系，明確質(zhì)量考核指標(biāo)，實(shí)行超支不補(bǔ)、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控制醫(yī)療費(fèi)用.第二建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)考核體系，積極采用滿(mǎn)意度調(diào)查、醫(yī)療服務(wù)評(píng)議等方式，完善完善監(jiān)管考核評(píng)價(jià)辦法.

〔1〕王保真,林楓,錢(qián)小山,等.鎮(zhèn)江、東莞醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式特點(diǎn)淺析 [J].社會(huì)保障問(wèn)題研究（2005）——養(yǎng)老基金管理與生活質(zhì)量國(guó)際論壇論文集，2005.

〔2〕勞動(dòng)和社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心.基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法實(shí)用指南[M].北京:中國(guó)財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社，2001.

〔3〕梁春賢.我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式問(wèn)題的探討[J].財(cái)政研究，2007(8).

〔4〕黃曉光.江蘇省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付方式現(xiàn)狀研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2011（12）.

〔5〕門(mén)診看病有望按人頭付費(fèi).人民網(wǎng)，24小時(shí)滾動(dòng)新聞,2011.