注射用瑞替普酶溶栓治療急性肺栓塞86例護理體會

韓江玲 劉建文 張換春 唐健濱 李麗華 劉海濤

(華北石油管理局總醫(yī)院呼吸內科，河北 任丘 062552)

急性肺栓塞是脫落的血栓或其他物質阻塞肺動脈或其分支的病理過程，是嚴重危及患者生命的一種急危重癥，常采用溶栓治療方案，以早期開通堵塞血管，挽救患者生命[1]。我們回顧性分析總結2005-01—2011-12華北石油管理局總醫(yī)院呼吸內科采用注射用瑞替普酶治療的86例急性肺栓塞患者臨床護理資料，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部86例均為華北石油管理局總醫(yī)院呼吸內科收治的急性肺栓塞住院患者。男64例，女22例；年齡23～74歲，平均(42.5±3.3)歲；其中大面肺栓塞32例，次大面積肺栓塞54例；基礎病下肢深靜脈血栓形成41例，腫瘤14例，原發(fā)性高血壓18例，骨折18例，糖尿病9例，慢性阻塞性肺疾病7例。

1.2 診斷標準 參照“肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南”(草案)中診斷標準，并且無溶栓禁忌證[2]。

1.3 治療方法

1.3.1 護理方法

1.3.1.1 監(jiān)測護理 所有患者予以絕對臥床，制動，伴有下肢深靜脈血栓形成患者采取患肢抬高30 °；嚴密監(jiān)測患者的生命體征及癥狀變化，持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測，采用鼻導管、普通吸氧面罩、文丘里面罩、儲氧面罩逐漸遞進方式給氧，保證患者血氧飽和度≥90%；保持大便通暢。

1.3.1.2 心理護理 由于患者起病急，病情危重，常會產生驚慌、恐懼心理，因此要及時與患者及家屬溝通，緩解患者的緊張、焦慮情緒，進行各項護理操作要熟練，給患者更多安全感、依賴感，必要時通知醫(yī)生給予適當鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療。

1.3.1.3 溶栓治療前護理 監(jiān)測患者血壓變化，對于原發(fā)性高血壓患者應使其血壓控制在正常范圍以內，降低顱內出血風險；溶栓治療前應詳細詢問患者既往有無出血性疾病傾向，包括牙齦出血、消化道潰瘍、痔瘡等，檢查患者全身皮膚、黏膜，觀察有無出血點、淤點、淤斑，如存在用記號筆標記范圍以利于治療前后比較；由于溶栓治療前患者均曾行動、靜脈采血化驗檢查，因此對于采血部位應予以標注；選取合適的靜脈以利于微量泵進行藥物泵入，由經驗豐富的護士應用靜脈留置針建立靜脈通路，提高一次性穿刺成功率，避免反復穿刺對血管損傷。準備好應急搶救設備。

1.3.1.4 溶栓治療中護理 溶栓期間對于近期動脈采血部位常規(guī)予以鹽袋壓迫；熟練操作微量泵，設置各項參數，觀察靜脈留置針皮膚穿刺部位有無滲液；對于先前標注的出血及采血部位嚴密觀察淤斑有無擴大趨勢，如有出血風險增加趨勢及時通知醫(yī)生決定是否繼續(xù)溶栓治療；觀察患者的各項生命體征及癥狀變化；由于溶栓治療與低分子肝素抗凝同時進行，因而對于低分子肝素注射部位應常規(guī)壓迫5 min，并用記號筆標記以便觀察。

1.3.1.5 溶栓治療后護理 觀察患者生命體征及癥狀變化，警惕二次栓塞的發(fā)生；積極治療各種合并癥，對于下肢深靜脈血栓患者繼續(xù)患肢抬高，制動7～10 d，以降低二次栓塞的風險，并每日測量雙腿周徑并比較變化，必要時予以梯度彈力襪治療；觀察患者皮膚、黏膜、消化道、尿道有無出血傾向；根據醫(yī)囑監(jiān)測凝血酶原時間國際標準化比值(PT-INR)，調整藥物用量。

1.3.2 藥物治療 完善溶栓前檢查后予以注射用瑞替普酶[愛德藥業(yè)(北京)有限公司，國藥準字S20030095]10 MU靜脈泵入，時間不短于2 min，30 min后重復10 MU靜脈泵入，同時應用達肝素鈉注射液(法安明，輝瑞比利時公司, 進口藥品注冊證號H20090385)0.01 mL/kg，皮下注射，每12 h 1次。所有患者應用達肝素鈉注射液2 d后加用華法林鈉片(上海信誼藥廠有限公司，國藥準字H31022123)，初始劑量為3～5mg，與低分子肝素至少重疊4～5 d，當連續(xù)2 d PT-INR達2～3時即可停用達肝素鈉注射液治療。

1.4 觀察方法 溶栓治療1 d后復查CT肺動脈造影(CTPA)、超聲心動圖與治療前對比結果作為判斷血栓再通指標，符合兩者條件之一同時結合臨床癥狀進行療效判斷。有效：CTPA顯示堵塞的肺血管再通率≥25%，肺動脈收縮壓下降幅度≥10 mmHg，呼吸困難癥狀改善；無效：肺血管再通率<25%或堵塞的肺血管較前增多，肺動脈收縮壓下降幅度<10 mmHg或無改善甚至加重，呼吸困難癥狀無改善甚至加重。

2 結 果

86例患者經積極治療后有效78例，無效8例,其中因二次栓塞導致病情惡化致死亡4例；并發(fā)皮膚出血6例，消化道出血4例，均經對癥治療調整后消除。

3 討 論

急性肺栓塞溶栓治療的目的在于有效地溶解血栓，降低右心室前負荷，逆轉右心功能衰竭，恢復肺組織再灌注，改善氧結合率，從而降低肺動脈栓塞的病死率。注射用瑞替普酶為第三代溶栓藥物，具有強溶栓作用，半衰期約13～16 min，可進行靜脈推注治療[3-4]，應用方法簡便易行，并且在治療急性心肌梗死的臨床應用中證實安全、有效，已經成為急性心肌梗死急診及院前急救的主要溶栓藥物[5]。我們借鑒急性心肌梗死的治療方案，采用注射用瑞替普酶對急性肺栓塞患者進行治療的同時強化護理管理，通過嚴密的病情監(jiān)控與心理疏導及規(guī)范化、程序化的溶栓綜合護理措施，明顯改善了患者的預后，降低了并發(fā)癥的發(fā)生，降低了病死率，對促進患者的早日康復具有重要意義。

[1] Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S，et al.Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC)[J].Eur Heart J,2008,29(18):2276-2315.

[2] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會.肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)[J].中華結核和呼吸病雜志,2001，24(5)：259-264.

[3] Simpson D, Siddiqui MA, Scott LJ，et al.Reteplase: a review of its use in the management of thrombotic occlusive disorders[J].Am J Cardiovasc Drugs,2006,6(4):265-285.

[4] Nordt TK, Bode C.Thrombolysis: newer thrombolytic agents and their role in clinical medicine[J].Heart,2003,89(11):1358-1362.

[5] 瑞替普酶(派通欣)Ⅱ期臨床試驗協(xié)助組.注射用瑞替普酶(派通欣)治療急性心肌梗死有效性及安全性臨床研究[J].中國心血管病研究雜志，2004，2(3):171-174．