體外循環(huán)技術(shù)在非心臟外科手術(shù)及急診搶救中的應(yīng)用

張曙東，張 冰，孫衛(wèi)紅，楊茹淇，杜 宇，王天策，許日昊，朱志成，柳克祥

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

體外循環(huán)技術(shù)在非心臟外科手術(shù)及急診搶救中的應(yīng)用

張曙東，張 冰，孫衛(wèi)紅，楊茹淇，杜 宇，王天策，許日昊，朱志成，柳克祥

目的總結(jié)體外循環(huán)在非心臟外科手術(shù)及急診搶救中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，旨在進(jìn)一步拓寬體外循環(huán)技術(shù)在綜合醫(yī)院多學(xué)科領(lǐng)域里的應(yīng)用范圍。方法2005年1月～2012年3月共完成的9例體外循環(huán)技術(shù)在非心臟外科手術(shù)及急診搶救中的應(yīng)用。4例采用股-股轉(zhuǎn)流技術(shù)，1例采用升主動脈-上下腔靜脈插管轉(zhuǎn)流技術(shù)，2例分別采用降主動脈和右心房插管輸血技術(shù)，2例分別采用升主動脈與股靜脈和升主動脈與上腔靜脈+股靜脈插管轉(zhuǎn)流技術(shù)。結(jié)果9例體外循環(huán)轉(zhuǎn)流順利實(shí)施，體外循環(huán)時(shí)間17～180 min，3例阻斷時(shí)間29～46 min，8例手術(shù)及急救成功，術(shù)后順利康復(fù)出院，1例心臟驟停的冠心病患者搶救無效，心腦復(fù)蘇失敗，死亡。結(jié)論體外循環(huán)技術(shù)的應(yīng)用，使傳統(tǒng)方法難以完成的高難度非心臟外科手術(shù)獲得成功，也為非心臟外科手術(shù)術(shù)中大出血的急診搶救提供新的救治手段。

體外循環(huán)技術(shù)；非心臟外科手術(shù)；急診搶救；生命支持

由于體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）技術(shù)飛速發(fā)展，高性能體外循環(huán)器材及設(shè)備的使用，使得心血管外科取得了很大進(jìn)步，同時(shí)也帶動了相關(guān)學(xué)科快速發(fā)展，如胸外科、腦外科、泌尿外科、腹外科、婦科等手術(shù)科室，使得一些以前難以完成的高難度手術(shù)得以開展，手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)范圍也不斷擴(kuò)大，術(shù)中大出血的搶救有了有效方法；同時(shí)也為心血管內(nèi)科、介入科、呼吸內(nèi)科及急診科的循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)功能不全或衰竭的急診搶救提供有效的技術(shù)手段和生命支持。2005年1月～2012年3月，我院先后完成9例非心臟外科手術(shù)和急診急救的CPB轉(zhuǎn)流，現(xiàn)就手術(shù)和急診搶救過程以及CPB有關(guān)做法和經(jīng)驗(yàn)做以總結(jié)報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2005年1月～2012年3月，在體外循環(huán)輔助下，成功完成9例非心臟外科手術(shù)和急診搶救。男5例，女4例；年齡54～73歲，體重50～66 kg，入院時(shí)分別經(jīng)過胸部CT，腹部CT，心臟超聲，腹部超聲，血管超聲及冠脈造影檢查進(jìn)行確診。9例患者臨床診斷、術(shù)式及應(yīng)用體外循環(huán)原因見表1。

1.2 CPB設(shè)備、預(yù)充及轉(zhuǎn)中監(jiān)測 使用Sarns 8000型和Sorin S5型人工心肺機(jī)，TerumoSX18、MAQUET膜肺及鼓泡式氧合器。預(yù)充液總量1200～1600 ml，包括乳酸鈉林格液、人工膠體（血定安、萬汶）/血漿，紅細(xì)胞懸液；轉(zhuǎn)中藥物：10%硫酸鎂、10%葡萄糖酸鈣、10%氯化鉀、5%碳酸氫鈉、呋塞米及抗生素。轉(zhuǎn)流中常規(guī)監(jiān)測右側(cè)橈動脈MAP、CVP、ACT、血?dú)?、電解質(zhì)、ECG、鼻咽溫度和直腸溫度等。轉(zhuǎn)中維持紅細(xì)胞比容（Hct）0.2～0.25，晶、膠比例0.4～0.6之間。

1.3 體外循環(huán)轉(zhuǎn)流方法 患者（1、2、3、4、5）手術(shù)屬擇期手術(shù)。前3例轉(zhuǎn)流采用全身淺低溫體外循環(huán)、心臟冷血停博液灌注技術(shù)完成手術(shù)，后兩例分別采用常溫不停跳股靜脈-股動脈插管轉(zhuǎn)流技術(shù)和右心房插管快速輸血技術(shù)（右心吸引器將術(shù)野的出血吸入氧合器，經(jīng)過濾、保溫或氧合快速輸入，維持循環(huán)穩(wěn)定）。患者1采用升主動脈、上腔靜脈和股靜脈插管技術(shù)轉(zhuǎn)流?；颊?采用升主動脈與股靜脈插管轉(zhuǎn)流技術(shù)?；颊?采用常規(guī)升主動脈與上、下腔靜脈插管轉(zhuǎn)流技術(shù)。5例患者（1～5）的轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間分別是43 min、55 min、62 min、30 min、17 min，前3例阻斷時(shí)間分別是29 min、38 min、46 min。

4例患者（6、7、8、9）的手術(shù)均為常溫、不停跳（患者9為室顫狀態(tài)）、急診急救手術(shù)轉(zhuǎn)流。3例患者（6、7、9）采用股靜脈與股動脈插管轉(zhuǎn)流技術(shù)，患者8采用降主動脈插管快速輸血技術(shù)。4例轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間分別是57 min、25 min、26 min、180 min。

2 結(jié) 果

9例患者體外循環(huán)順利實(shí)施，體外循環(huán)時(shí)間17～180 min，3例阻斷時(shí)間29～46 min，8例手術(shù)及急診搶救成功，術(shù)后順利康復(fù)出院，1例心臟驟停的冠心病患者搶救無效，心腦復(fù)蘇失敗，死亡。

表1 患者資料、臨床診斷、術(shù)式及應(yīng)用體外循環(huán)原因

3 討 論

CPB技術(shù)在非心臟外科領(lǐng)域里的應(yīng)用主要在以下幾方面［1］：①外科系列高難手術(shù)方面的應(yīng)用，包括手術(shù)大出血的搶救；②心肺功能衰竭的生命支持；③作為一種治療手段。CPB技術(shù)應(yīng)用于心臟以外的手術(shù)，目的是為了提供無血手術(shù)野，有效回收患者術(shù)中失血，及時(shí)有效地循環(huán)灌注及生命支持，大大減少庫血的使用及并發(fā)癥，有效降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，為重大、復(fù)雜的外科手術(shù)提供有利的條件［2］。本組9例轉(zhuǎn)流患者中，5例為高難手術(shù)病例，4例為急診急救病例。針對本組病例特點(diǎn)，現(xiàn)就體外循環(huán)在外科各領(lǐng)域應(yīng)用范圍，手術(shù)及急診急救中的體外循環(huán)方法選擇，術(shù)中如何掌控及注意事項(xiàng)作以討論。

3.1 CPB在非心臟外科高難手術(shù)中的應(yīng)用

3.1.1 CPB在泌尿外科手術(shù)中的應(yīng)用 主要是腎臟腫瘤、腎上腺腫瘤和膀胱腫瘤侵犯腎靜脈、下腔靜脈、右心房和上腔靜脈形成瘤栓的切除。本組患者1即為該種類型病例，該手術(shù)采用傳統(tǒng)的外科技術(shù)難以徹底清除腎靜脈、下腔靜脈及右心房內(nèi)瘤栓，取栓時(shí)可導(dǎo)致難以控制的出血，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。目前該類手術(shù)多采用深低溫停循環(huán)（DHCA）技術(shù)來解決腔靜脈取栓問題［3］，該技術(shù)提高了手術(shù)的安全性，解決了術(shù)中出血問題，使術(shù)野變得清晰［4］，但DHCA技術(shù)本身也有其局限性和危害性，主要體現(xiàn)在大腦停循環(huán)時(shí)間有限［5］。本例采用了淺低溫CPB，經(jīng)上腔靜脈和股靜脈插管及雙右心吸引器，使回心血量大大減少，術(shù)野變得清晰，右心房的切開，使右心房和下腔靜脈瘤栓得到了徹底清除。心臟停跳避免了肺栓塞及循環(huán)系統(tǒng)氣栓產(chǎn)生。淺低溫大大地縮短了手術(shù)時(shí)間，相應(yīng)地避免了因DHCA所導(dǎo)致的某些重要器官的術(shù)后并發(fā)癥。

3.1.2 CPB在胸外科手術(shù)中的應(yīng)用 范圍包括肺移植、嚴(yán)重呼吸道阻塞性氣管腫瘤麻醉和切除、侵犯大血管或心臟的肺癌、食道癌和縱膈腫瘤切除、急性肺動脈栓塞取栓術(shù)和一側(cè)肺惡性腫瘤的局部化療等。本組患者2是一例胸腺瘤侵犯右心房和上腔靜脈并在其內(nèi)形成瘤栓。上腔靜脈綜合征非常明顯。手術(shù)需要切除胸腺瘤、右心房和上腔靜脈內(nèi)瘤栓，還要切除部分被侵及的心包、上腔靜脈壁及心房壁。如果采用常規(guī)胸外科技術(shù)很難完成，并且可能導(dǎo)致大量出血，血液丟失乃至心臟進(jìn)氣，循環(huán)系統(tǒng)氣栓或腦氣栓形成，也可能因手術(shù)牽拉瘤栓脫落形成肺栓塞并發(fā)癥。以往多采用DHCA技術(shù)摘取瘤栓和腔靜脈修補(bǔ)、重建或人工血管移植。此技術(shù)繁瑣和并發(fā)癥多，因而本例采用淺低溫體外循環(huán)來完成此類手術(shù)，且術(shù)后效果較好?；颊?是一例急性肺動脈栓塞（血栓）病例。該類病例栓子的來源主要是血栓和癌栓。當(dāng)肺動脈阻塞超過50%既可以產(chǎn)生肺動脈高壓和全身低氧血癥，甚至右心急劇擴(kuò)張和衰竭；左心回血量減少，低血壓產(chǎn)生，導(dǎo)致冠脈供血不足，引起全心衰竭，造成患者死亡。該種病例一旦確診，采用常溫不停跳CPB即可將栓子取出，術(shù)中做好左心排氣工作，防止產(chǎn)生腦氣栓和冠狀動脈氣栓。患者4是一例左中心型肺癌侵犯弓降部病例。在肺癌切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)主動脈弓降部受侵范圍2 cm×1.5 cm，并侵入血管腔內(nèi)，為使癌癥徹底切除，采用了下半身常溫下股動脈-股靜脈轉(zhuǎn)流技術(shù)，行主動脈弓降部切除并行人工血管置換，從而達(dá)到了肺癌根治的目的。3例患者手術(shù)成功，均已出院。

3.1.3 CPB在腹外科手術(shù)中的應(yīng)用 主要是肝移植和BCS根治術(shù)。本組涉及到的患者5是一例BCS病例（隔膜型合并狹窄）。BCS是因?yàn)楦戊o脈和/或肝后段下腔靜脈部分或完全阻塞所引起的肝后性門靜脈高壓或門靜脈和下腔靜脈高壓為特征的一組疾病。在我國大多是由下腔靜脈隔膜（大多屬先天性）引起，少數(shù)是由肝靜脈隔膜引起；歐美則由肝靜脈或下腔靜脈血栓引起，與其血液高凝狀態(tài)有關(guān)［6］。手術(shù)的目的是解除肝下段下腔靜脈和肝靜脈的阻塞。臨床上多采用同時(shí)進(jìn)行門體分流的各種腔房或腔腔轉(zhuǎn)流手術(shù)，以及經(jīng)胸或胸腹聯(lián)合切口進(jìn)行的根治性手術(shù)，創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多、死亡率高，手術(shù)死亡率國內(nèi)外報(bào)道在10%～30%，且遠(yuǎn)期療效差。目前一些醫(yī)療中心多采用DHCA或深低溫低流量（DHLF）技術(shù)來完成此類手術(shù)。本例手術(shù)采用常溫不停跳右心房插管輸血技術(shù)，術(shù)中出血經(jīng)吸引器吸入氧合器，經(jīng)右心房快速回輸，保持血壓和循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，保持術(shù)野無血或少血，在清晰狀態(tài)，從而避免深低溫帶來的損傷，簡化了手術(shù)過程，縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了手術(shù)安全性，減少了DHCA術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。

3.2 CPB在外科手術(shù)大出血搶救中的應(yīng)用 在外科手術(shù)進(jìn)行組織或腫瘤分離過程中，時(shí)常會碰到心臟（心房或心室壁）或大血管（動脈或靜脈）被撕裂，導(dǎo)致大失血，血壓下降，甚至產(chǎn)生失血性休克。搶救關(guān)鍵在于控制出血，回收血液，維持血壓，穩(wěn)定循環(huán)，生命支持，心臟修補(bǔ)或血管重建。如何快速回收血液并及時(shí)回輸給患者維持生命安全，CPB技術(shù)的應(yīng)用起到了關(guān)鍵性的作用，它為贏得手術(shù)時(shí)機(jī)，保證手術(shù)順利進(jìn)行提供重要條件［7］。本組3例患者（6、7、8）在術(shù)中分別發(fā)生下腔靜脈撕裂、右髂總靜脈和左肺動脈撕裂，導(dǎo)致急性大出血，術(shù)野不清，常規(guī)止血無效，遂緊急采用CPB下輔助止血。患者6、7均采用常溫下股動脈-股靜脈轉(zhuǎn)流技術(shù)分別進(jìn)行下腔靜脈和右髂總靜脈修補(bǔ)、止血?；颊?采用降主動脈插管（因左側(cè)開胸），術(shù)中將出血回收入氧合器，經(jīng)過濾、保溫、氧合后回輸維持血壓，保證生命安全，完成了左肺動脈修補(bǔ)，使肺癌切除手術(shù)順利進(jìn)行。

3.3 CPB在心肺功能衰竭中的生命支持 在綜合性醫(yī)院經(jīng)常會遇到突發(fā)性呼吸功能衰竭或循環(huán)功能衰竭病例，該種病例采用常規(guī)手段（呼吸機(jī)輔助和/或藥物治療）無法實(shí)施救治或救治無效，CPB技術(shù)［如靜脈-靜脈（V-V）或靜脈-動脈（V-A）體外膜肺氧合（ECMO）技術(shù)］的應(yīng)用在這方面有著較大的優(yōu)越性和針對性。本組患者9是因冠心病、三支病變，在導(dǎo)管室進(jìn)行介入治療期間導(dǎo)致冠脈破裂，發(fā)生急性心包填塞，心臟驟停，經(jīng)電擊除顫，胸外心臟按壓，心臟沒能復(fù)蘇，遂緊急要求建立CPB，進(jìn)行生命支持。因當(dāng)時(shí)缺乏ECMO設(shè)備條件，應(yīng)用鼓泡式氧合器緊急裝機(jī)，采用常溫V-A轉(zhuǎn)流技術(shù)進(jìn)行臨時(shí)性心臟輔助，維持循環(huán)穩(wěn)定，保持血壓在80 mm Hg以上，并進(jìn)行開胸止血。因心肌缺血時(shí)間較長，患者一直處于休克狀態(tài)，雖然采用CPB輔助3 h，心臟沒有復(fù)蘇，瞳孔一直處于極度散大狀態(tài)，對光反射消失，最后患者家屬要求放棄搶救。從此病例來看，針對心肺功能衰竭的救治，如果心肺功能有恢復(fù)的可能性，采用CPB生命支持技術(shù)是最佳方法，其核心技術(shù)是V-A ECMO和V-V ECMO。目前，心肺支持國內(nèi)發(fā)展較快，并取得了一定成績和經(jīng)驗(yàn)，隨著對該項(xiàng)技術(shù)認(rèn)識和研究的逐漸深入，其臨床應(yīng)用價(jià)值會進(jìn)一步體現(xiàn)，并將成為必不可少的生命救治手段。

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The utilization of cardiopulmonary bypass technique in non-cardiac surgery and emergency rescue

Zhang Shu-dong，Zhang Bing，Sun Wei-hong，Yang Ru-qi，Du-yu，Wang Tian-ce，Xu Ri-hao，Zhu Zhi-cheng，Liu Ke-xiang
Department of Cardiovascular Surgery，The Second Hospital of Jilin University，ChangChun 130041，China

Liuke-xiang，Email：kxliu64＠hotmail.com

ObjectiveTo summarize the experience of the utilization of cardiopulmonary bypass（CPB）technique in noncardiac surgery and emergency rescue，and to broaden the range of usage of CPB technique in multi-disciplinary fields of general hospital.MethodsThere were 9 cases of non-cardiac surgery and emergency rescue with CPB technique from January 2005 to March 2012.Four of them employed femoral artery-femoral vein bypass technique，and 1 of them with ascending aorta-superior vena cava and inferior vena cava intubation bypass technique.Respectively，2 of them with intubation blood transfusion technique between descending aorta and right atrium，2 of them with intubation bypass technique between ascending aorta and femoral vein and between ascending aorta and superior vena cava and femoral vein.ResultsNine operations with bypass technique successfully implemented.The duration of using bypass technique was from 17 minutes to 180 minutes.Blocking time was 29 minutes to 46 minutes in 3 surgeries.8 Patients received rehabilitation after operations and emergency rescue.One patient with cardiac arrest died.ConclusionDifficult non -cardiovascular surgeries achieved success because of the utilization of the bypass technique，which were not easy to succeed with traditional methods.It is not only a new treatment measure for emergency blooding in non-cardiovascular surgeries，but also to broaden the range of non-cardiovascular surgeries，to increase the indications of operations and to improve the safety of operations.This technique is also a method to provide life support for patients with heart failure.In addition，it will save treatment time for the rehabilitation of heart function.

Cardiopulmonary bypass technique；Non-cardiac surgery；Emergency rescue；Life support

R654.1

A

1672-1403（2013）01-0027-04

2012-03-12）

2012-04-07）

130041長春，吉林大學(xué)第二醫(yī)院心血管外科（張曙東、孫衛(wèi)紅、楊茹淇、杜 宇、王天策、許日昊、朱志成、柳克祥），檢驗(yàn)科（張 冰）

柳克祥，Email：kxliu64＠hotmail.com