不同冠狀靜脈竇逆行灌注壓力對心肌保護(hù)的臨床研究

姚 昊，王 強(qiáng)，孫 旭

·臨床研究·

不同冠狀靜脈竇逆行灌注壓力對心肌保護(hù)的臨床研究

姚 昊，王 強(qiáng)，孫 旭

目的比較不同冠狀靜脈竇逆行灌注（RCSP）壓力對行心臟雙瓣置換術(shù)患者的心肌保護(hù)作用。方法60例雙瓣置換術(shù)患者隨機(jī)分為A、B兩組，每組30例。應(yīng)用首次主動脈根部順行灌注（ACP）聯(lián)合后續(xù)RCSP的方式行心肌保護(hù)。A組逆灌壓力為（30±2）mm Hg，B組逆灌壓力為（40±2）mm Hg，對兩組心肌保護(hù)的效果進(jìn)行比較。結(jié)果B組與A組相比，患者術(shù)后24 h多巴胺用量和機(jī)械通氣時間均明顯減少（P＜0.05），血清肌酸激酶同功酶、乳酸脫氫酶和肌鈣蛋白-I均明顯減低（P＜0.05）。A組患者術(shù)后出現(xiàn)低心排1例，其余兩組患者均無任何并發(fā)癥。結(jié)論在合理的逆灌壓力范圍內(nèi)，40 mm Hg的逆灌壓力對心肌保護(hù)效果優(yōu)于30 mm Hg。

體外循環(huán)；雙瓣置換；逆灌；心肌保護(hù)；壓力

自從1956年Lillehei［1］等首次成功將經(jīng)冠狀靜脈竇逆行灌注（retrograde coronary sinus perfusion，RCSP）的方法應(yīng)用于臨床后，逆行灌注進(jìn)行心肌保護(hù)的方法得到了廣泛的應(yīng)用和發(fā)展。研究表明，停搏液逆行灌注壓力大于20 mm Hg時，能夠有效的灌注心肌，但是當(dāng)逆行灌注壓力達(dá)到和超過50 mm Hg時，會對心肌細(xì)胞和冠狀靜脈竇造成損傷［2］。雖然有報道逆灌壓力超過60 mm Hg也未見心肌損傷［3］，大多數(shù)醫(yī)療中心在臨床手術(shù)中把逆灌的壓力控制在20～40 mm Hg這個相對安全范圍內(nèi)。為了比較不同逆灌壓力下的心肌保護(hù)效果，我院在2011年3月至2012年1月采用主動脈根部順行灌注（antegrade coronary perfusion，ACP）誘導(dǎo)心臟快速停跳，結(jié)合RCSP進(jìn)行心肌保護(hù)的方式，為60例患者行雙瓣膜置換手術(shù)，全部手術(shù)為同一組醫(yī)生完成，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例患者均為風(fēng)濕性心臟病，術(shù)前心功能Ⅱ-Ⅲ級、均無其他臟器功能不全。其中男性36例，女性24例。年齡35～60（48.4±11.2）歲，體重42～81（65±12.9）kg。60例患者隨機(jī)分為A、B兩組，每組30例。兩組患者均應(yīng)用首次ACP聯(lián)合后續(xù)RCSP的方式行心肌保護(hù)，A組逆行灌注壓力為（30±2）mm Hg，B組逆灌壓力為（40±2）mm Hg。兩組患者詳細(xì)資料見表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2 麻醉與體外循環(huán)方法 術(shù)前用藥：嗎啡10 mg，東莨菪堿0.3 mg。麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定0.15 mg/kg，芬太尼20 μg/kg，維庫溴銨0.12 mg/kg誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管。麻醉維持：芬太尼30 μg/kg加七氟醚靜吸復(fù)合麻醉，維庫溴銨1～1.5 μg/（kg·min）維持肌松。使用人工心肺機(jī)（SYSTEM-ONE）和膜式氧合器（Cobe），體外循環(huán)管道和插管均為國產(chǎn)一次性物品。預(yù)充液為乳酸林格液、血定安，甘露醇等。術(shù)中常規(guī)行超濾。采用中或淺低溫（28～32℃）、中高流量［2.2～2.8 l/（m2·min）］，維持平均動脈壓（MAP）在60～90 mm Hg，紅細(xì)胞比容（Hct）0.24～0.27，混合靜脈氧飽和度（SvO2）70%以上。主動脈阻斷后，ACP 4℃4∶1含血心臟停搏液20 ml/kg，心臟表面放置冰屑；隨后切開右房，直視下放置逆行灌注管（美敦力），順灌完畢后每隔20 min逆灌一次，每次逆灌含血停搏液10 ml/kg。灌注同時使用人工心肺機(jī)測壓裝置監(jiān)測順灌和逆灌的壓力，換能器位置與右房平齊，連接逆行灌注管測壓旁路，測壓前常規(guī)調(diào)零。灌注前設(shè)定目標(biāo)壓力數(shù)值，逆灌時逐漸增加逆灌流量直至設(shè)定的目標(biāo)壓力。兩組順灌壓力均為100 mm Hg，A組逆灌壓力為（30±2）mm Hg，B組逆灌壓力為（40±2）mm Hg。逆灌時觀察冠狀動脈開口是否有血液流出并隨時調(diào)整逆灌管位置。

1.3 監(jiān)測 術(shù)中常規(guī)監(jiān)測呼吸、循環(huán)功能及灌注指標(biāo)，間斷行動脈血氣及激活凝血時間（ACT）監(jiān)測。記錄主動脈開放后心臟復(fù)跳情況、脫離人工心肺機(jī)后多巴胺用量、機(jī)械通氣時間等。在麻醉誘導(dǎo)前（T1）、主動脈開放后6 h（T2）、主動脈開放后24 h（T3）抽取橈動脈血，采用干化學(xué)法（VITROS250干生化分析儀，美國）測血清肌酸激酶同功酶（CKMB）、乳酸脫氫酶（LDH）；采用免疫熒光法（BIOSITE公司Triage診斷儀，美國）測血清肌鈣蛋白-I（cTn-I）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料數(shù)據(jù)以±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用X2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)情況 B組與A組相比，主動脈開放后心臟自動復(fù)跳率較高；術(shù)后機(jī)械通氣時間和24 h內(nèi)多巴胺用量明顯減少（P＜0.05），見表2。A組患者術(shù)后出現(xiàn)低心排出量1例；B組無任何并發(fā)癥。所有患者無手術(shù)死亡，術(shù)后均順利康復(fù)出院。

2.2 兩組患者心肌生化檢查 術(shù)后兩組血清CKMB、LDH和cTn-I均較麻醉誘導(dǎo)前明顯增高，且B組低于A組（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者手術(shù)情況（±s）

表2 兩組患者手術(shù)情況（±s）

注：＃：［μg/（kg·min）］；與A組比較?P＜0.05。

表3 兩組患者心肌生化檢查情況（±s）

表3 兩組患者心肌生化檢查情況（±s）

注：與A組比較?P＜0.05。

項目組別T1T2T3 CKMB（U/L）A組17.12±6.4577.3±34.662.9±24.6 B組18.01±7.1948.9±13.6?35.1±12.2?cTnI（ng/ml）A組0.15±0.061.24±0.111.08±0.20 B組0.17±0.050.68±0.17?0.52±0.06?LDH（U/L）A組156.30±47.50330.40±71.10421.20±50.40 B組164.20±51.70302.00±9.30?208.40±72.60?

3 討 論

本次研究在灌注壓力的監(jiān)測上作了改進(jìn)，術(shù)中把壓力換能器直接與冠狀動脈灌注管和逆行灌注管的測壓旁路連接，極大的縮短了換能器與測壓點的距離，避免了灌注壓力在測壓管路上的衰減而導(dǎo)致的誤差，同時也可以使逆灌壓力更加精確的控制在目標(biāo)值。B組主動脈開放后心臟自動復(fù)跳率較高、術(shù)后24 h多巴胺用量和機(jī)械通氣時間減少、CKMB、LDH和cTn-I明顯減低，分析主要原因可能是在安全合理的逆灌壓力下，逆灌壓力越大，其流量相對越大，進(jìn)入心肌毛細(xì)血管床的含血停搏液也越多，對心肌的營養(yǎng)率越高，心肌保護(hù)的效果也就越好；其次，高的逆灌壓力使逆灌流量增加，停搏液向心肌遠(yuǎn)端分布也相應(yīng)增加，使得停搏液及停搏液中添加劑分布更均勻，同時心肌降溫也更加均勻，這些都有利于手術(shù)中獲得更好的心肌保護(hù)效果。有研究表明［4］，RCSP時停搏液有兩條出路：一是從主動脈竇冠狀動脈開口流出，所有經(jīng)此途徑的逆灌液都是經(jīng)過毛細(xì)血管床進(jìn)行過充分營養(yǎng)交換的；另一條途徑則是經(jīng)心肌深部靜脈網(wǎng)直接流入心室腔。在臨床手術(shù)中，逆灌時提示逆行灌注良好的指標(biāo)是冠狀動脈竇口流出暗紅色的血液。Gundry等［5］研究表明，高流量的逆行灌注（200～300 ml/min），各層心肌都獲得均勻的灌注。在相同的逆灌壓力下，逆灌流量的大小主要與冠脈的粗細(xì)、血液的溫度和黏滯度以及插管的位置是否合適有關(guān)。本研究術(shù)中觀察到，當(dāng)逆灌的壓力到達(dá)30 mm Hg時，逆灌的流量可以達(dá)到100～200 ml/min左右；而當(dāng)逆灌的壓力到達(dá)40 mm Hg時，逆灌的流量可以達(dá)到150～300 ml/min左右。因此，當(dāng)術(shù)中需要增加逆灌流量時，必須嚴(yán)格監(jiān)測灌注壓力，防止因為流量高而導(dǎo)致的逆灌壓力過高，從而損傷冠狀靜脈竇。本次研究中，兩組患者均順利放置逆灌管，術(shù)中嚴(yán)格控制逆灌壓力，未造成冠狀靜脈竇的醫(yī)源性損傷。

盡管手術(shù)中逆行灌注心肌保護(hù)的應(yīng)用日益成熟，但仍有一定的爭議。許多犬模型的實驗研究提示逆灌時右心室得不到充分的灌注，也有臨床上報道逆灌導(dǎo)致的右室保護(hù)不良。但是目前大多數(shù)臨床研究認(rèn)為，逆灌對右心室功能保護(hù)良好。有臨床中心在心臟手術(shù)中做超聲比較表明，逆灌時左右心室所有區(qū)域的灌注液分布均勻［6］。逆灌導(dǎo)致的右室保護(hù)不良可能是因為逆灌管置入過深，灌注流量過小，灌注液用量不足等原因引起。本次研究中所有手術(shù)由同一組醫(yī)師完成，規(guī)范操作，故不存在因操作不同而導(dǎo)致的結(jié)果差異。

綜上所述，在雙瓣置換手術(shù)中，采用首次順灌聯(lián)合后續(xù)逆灌的方式，在安全的逆灌壓力范圍內(nèi)，適當(dāng)?shù)奶岣吣婀鄩毫Γ@得更高的逆灌流量可以為心臟瓣膜手術(shù)提供更好的心肌保護(hù)，值得在各類心臟手術(shù)中推廣應(yīng)用。

［1］Lillehei CW，Dewall RA，Gott VL，et al.The direct vision correction of calcific aortic stenosis by means of a pumpoxygenator and retrograde coronary sinus perfusion［J］.Dis Chest，1956，30（2）：123-132.

［2］Teo EY，Ittleman F，Hamlin MP.A Chiari network and difficult cannulation of the coronary sinus for retrograde perfusion［J］.Anesth Analg，2010，111（1）：79-81.

［3］Kshettry VR，Salerno CT，Lakhanpal S，et al.Coronary sinus injury during retrograde cardioplegia：a report of three cases［J］.J Card Surg，1996，11（5）：359-362.

［4］Katircioglu SF，Cicekcioglu F，Parlar AI，e t al.A new technique of myocardial protection during aortic root replacement：antegrade/retrograde coronary perfusion［J］.Thorac Cardiovasc Surg，2007，55（4）：259-261.

［5］Jasinski M，Kadzio？a Z，Bachowski R，et al.Comparison of retrograde versus antegrade cold blood cardioplegia：randomized trial in elective coronary artery bypass patients［J］.Eur J Cardiothorac Surg，1997，12（4）：620-626.

［6］Cerillo A，Storti S，Haxhiademi D，et al.The double balloon cannula：a means to prevent backward flow of retrograde cardioplegia to the right atrium［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2006，5（3）：289-293.

The clinical research of different retrograde perfusion pressure through coronary sinus on myocardial protection

Yao Hao，Wang Qiang，Sun Xu
Department of cardiothoracic surgery of Nanjing Drum Tower Hospital，Jiangsu Nanjing 210000，China

ObjectiveTo compare the myocardial protective effects with different perfusion pressures of retrograde coronary sinus perfusion.Methods60 cases suffering from bivalvular replacement were divided into 2 groups randomly，30 cases for each group.Every patient was introduced to the myocardial preservation technique of primary aortic root antegrade perfusion combined with secondary retrograde coronary sinus perfusion.The retrograde perfusion pressure in group A was（30±2）mm Hg，and（40±2）mm Hg in group B.Different myocardial protective effects between these two groups were compared.ResultsComparing to group A，the patients in group B had fewer dopamine usage and shorter mechanical ventilation time（P＜0.05），and theResultsof CKMB，cTn-I and LDH were obviously lower.Only one patient had presented the low cardiac output syndrome in group A.ConclusionThe retrograde perfusion pressure of 40 mm Hg can induce better myocardial protective effect than 30 mmHg.

Cardopulmonary bypass；Double valve replacement；Retrograde coronary sinus perfusion；Myocardial protection；Pressure

R654.1

A

1672-1403（2013）01-0015-03

2012-06-19）

2012-11-01）

210000南京，南京大學(xué)醫(yī)院附屬南京鼓樓醫(yī)院胸外科