政策與制度始終左右著醫(yī)藥市場(chǎng)
——暨2012年樣本醫(yī)院用藥分析

徐培紅 干榮富

(1. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院藥劑科 上海 200025；2. 國(guó)藥控股股份有限公司 上海 200051)

我國(guó)政府部門在2012年先后發(fā)布了多個(gè)與醫(yī)藥行業(yè)相關(guān)的“十二五”規(guī)劃及配套政策。內(nèi)容涉及醫(yī)藥工業(yè)、醫(yī)藥流通、電子監(jiān)管碼、醫(yī)藥工業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)、藥品安全、社會(huì)保障、基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展等方面，這些政策的出臺(tái)旨在提升醫(yī)藥工、商業(yè)行業(yè)集中度、促進(jìn)行業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)；規(guī)范行業(yè)管理、促使醫(yī)藥市場(chǎng)快速向有序化發(fā)展；配合醫(yī)療體制改革、加快醫(yī)藥分開(kāi)的速度。不少政策與制度的出臺(tái)的確左右了醫(yī)藥市場(chǎng)，致使樣本醫(yī)院藥品的使用出現(xiàn)了明顯的變化。

1 政策與制度簡(jiǎn)述[1-2]

由于2009年開(kāi)始實(shí)行新醫(yī)改，為此圍繞新醫(yī)改而出臺(tái)的配套政策是接二連三，其中直接影響醫(yī)藥市場(chǎng)的真不少。這些政策對(duì)醫(yī)藥環(huán)境而言，既表明醫(yī)療體制改革進(jìn)入深水區(qū)，在變革中循序漸進(jìn)越來(lái)越明顯；又說(shuō)明國(guó)家始終對(duì)醫(yī)藥市場(chǎng)進(jìn)行著宏觀調(diào)控，加快了醫(yī)藥市場(chǎng)從無(wú)序走向有序的步伐；同時(shí)也印證了筆者曾闡述的觀點(diǎn)——政策與制度左右著我國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)。2012年出臺(tái)的相關(guān)政策分類見(jiàn)下。

1.1 規(guī)劃類

《醫(yī)藥工業(yè)“十二五”發(fā)展規(guī)劃》、《2011年-2015年藥品電子監(jiān)管工作規(guī)劃》、《關(guān)于醫(yī)藥工業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)規(guī)劃(2011-2015年)》、《國(guó)家藥品安全“十二五”規(guī)劃》、《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》、《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》和《關(guān)于印發(fā)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃的通知》等。

1.2 醫(yī)改類

《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)意見(jiàn)的通知》、《關(guān)于做好2012年公立醫(yī)院改革工作的通知》、《關(guān)于推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革工作的通知》、《關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)》和《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》等。

1.3 價(jià)格類

2010年起，國(guó)家發(fā)改委對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行第三輪調(diào)價(jià)。從2010年12月《關(guān)于降低頭孢曲松等部分藥品最高零售價(jià)格的通知》開(kāi)始，經(jīng)2011年3月《關(guān)于調(diào)整部分抗微生物類和循環(huán)系統(tǒng)類藥品最高零售價(jià)格的通知》，2012年5月《關(guān)于調(diào)整消化類等藥品價(jià)格及有關(guān)問(wèn)題的通知》，2012年10月《關(guān)于調(diào)整免疫 抗腫瘤和血液系統(tǒng)類等藥品價(jià)格及有關(guān)問(wèn)題的通知》，到2013年2月《關(guān)于調(diào)整呼吸解熱鎮(zhèn)痛和?？铺厥庥盟幍人幤穬r(jià)格及有關(guān)問(wèn)題的通知》結(jié)束，共分5次，對(duì)化學(xué)藥進(jìn)行調(diào)價(jià)，涉及醫(yī)院使用的主要大類藥物，影響面極廣、影響度頗深。下一步將對(duì)中藥價(jià)格進(jìn)行調(diào)整。

1.4 其他

《外商投資產(chǎn)業(yè)指導(dǎo)目錄（2011年修訂）》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)》等。

2 樣本醫(yī)院用藥分析[3-4]

本文討論的2012年樣本醫(yī)院用藥變化數(shù)據(jù)取自中國(guó)醫(yī)藥工業(yè)信息中心PDB數(shù)據(jù)庫(kù)。數(shù)據(jù)表明，整個(gè)醫(yī)院市場(chǎng)在平穩(wěn)中出現(xiàn)復(fù)蘇；新醫(yī)改的全面鋪開(kāi)，尤其是基本藥物制度的實(shí)施，使22個(gè)城市的樣本醫(yī)院中，有50%的地區(qū)增長(zhǎng)幅度低于平均水平，而上海、北京是醫(yī)院體制改革的試點(diǎn)城市，實(shí)施總額預(yù)付制的因素使其增長(zhǎng)幅度低于22個(gè)城市樣本醫(yī)院的平均水平，但已經(jīng)較其上年同比有所上升；抗感染藥物由于經(jīng)歷了3年的分級(jí)管理，目前已進(jìn)入了正常期，所以已從負(fù)增長(zhǎng)的困境中走出；抗腫瘤藥物由于醫(yī)保外自費(fèi)品種較多，排序上升為首位，前不久出臺(tái)的2012年版《國(guó)家基本藥物目錄》中出現(xiàn)26個(gè)抗腫瘤藥物，可以預(yù)見(jiàn)此大類藥物可能會(huì)風(fēng)光一時(shí)；樣本醫(yī)院的品類結(jié)構(gòu)的比重變化也與10余年間疾病譜變化趨勢(shì)相符，感染性疾病、消化系統(tǒng)疾病比重下降，惡性腫瘤、心腦血管疾病、關(guān)節(jié)炎等慢性病、抗抑郁等藥物的比重上升。

2.1 典型城市樣本醫(yī)院用藥變化

上海、北京是醫(yī)院體制改革27個(gè)試點(diǎn)城市之一，總額預(yù)付制的實(shí)施使其增長(zhǎng)幅度雖低于平均水平，但已經(jīng)較2011年有所上升。山西出現(xiàn)高增長(zhǎng)可能是樣本醫(yī)院數(shù)量太少的原因，個(gè)案不能表示全部，但石家莊、鄭州、武漢等地區(qū)的高增長(zhǎng)有待于進(jìn)一步分析（表1）。

2.2 樣本醫(yī)院用藥總量分析

表2所示是樣本醫(yī)院自2007年到2012年藥品購(gòu)入總金額統(tǒng)計(jì)。2009年開(kāi)始實(shí)行新醫(yī)改，基本藥物制度與抗菌藥物分級(jí)管理的實(shí)施使樣本醫(yī)院用藥在2011年跌入一個(gè)新的歷史低谷，抗菌藥物出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)。2012年醫(yī)院購(gòu)入藥品總金額同比比2011年上升2個(gè)百分點(diǎn)，醫(yī)藥市場(chǎng)出現(xiàn)復(fù)蘇跡象。這可能是因?yàn)榭咕幬锸褂煤凸芾磉M(jìn)一步趨于合理，導(dǎo)致抗感染藥物同比出現(xiàn)回升，脫離了負(fù)增長(zhǎng)。

表2 樣本醫(yī)院藥品購(gòu)入金額及同比

表3所示是在樣本醫(yī)院使用的15大類藥品中，主要6大類品種購(gòu)入金額及同比增長(zhǎng)的情況。2012年樣本醫(yī)院藥品購(gòu)入金額份額顯示，首席位置已被抗腫瘤藥物所替代，抗感染藥物主導(dǎo)地位已被撼動(dòng)，金額排序已退居第二，這是歷年來(lái)第一次發(fā)生的情況。這也進(jìn)一步佐證國(guó)家政策與制度的確左右著我國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)。細(xì)觀之，其他幾類藥品所占份額也是逐年上升，他們正在取代抗菌藥物讓出的份額。

2.3 主要大類所占份額變化

從1999年至2012年10余年間，我國(guó)疾病譜顯示感染性疾病、消化系統(tǒng)疾病比重下降，而惡性腫瘤、心腦血管疾病、關(guān)節(jié)炎等慢性病、抗抑郁癥等領(lǐng)域藥物的比重上升。其中也不排除政策的導(dǎo)向與臨床治療手段提升等原因，更有老齡社會(huì)提前到來(lái)、城市工作節(jié)奏加快、人們生活壓力加大等因素存在。樣本醫(yī)院所示的品類結(jié)構(gòu)的比重變化也與疾病譜變化趨勢(shì)相符。其中，全身用抗感染藥物份額下降最快，抗腫瘤和免疫調(diào)節(jié)劑與神經(jīng)系統(tǒng)藥物則上升最快。表4僅將醫(yī)院15大類藥物中的前10類予以排序分析。

表3 樣本醫(yī)院使用領(lǐng)先的6大類藥品占購(gòu)入總金額份額統(tǒng)計(jì)(%)

表4 樣本醫(yī)院主要大類藥品份額變化

2.4 樣本醫(yī)院領(lǐng)先藥品統(tǒng)計(jì)

樣本醫(yī)院使用歸檔的藥品共有2 395個(gè)。從領(lǐng)先的前50位品種中分析，前20位中已經(jīng)沒(méi)有抗感染藥物，前50位中也只有9個(gè)，其中還有一個(gè)是抗病毒藥物。他們分別是：哌拉西林/三唑巴坦（23——位序，下同）、恩替卡韋（26）、美羅培南（29）、左氧氟沙星（34）、伏立康唑（35）、頭孢呋辛（37）、莫西沙星（38）、頭孢孟多（40）、三唑巴坦/頭孢哌酮（50）；抗腫瘤及免疫調(diào)節(jié)劑有11個(gè)品種，除了表5已羅列4個(gè)品種外，還有，培美曲塞（27）、粒細(xì)胞集落刺激因子（28）、奧沙利鉑（30）、康艾（39）、卡培他濱（41）、嗎替麥考酚酯（46）、利妥昔單抗（49）；前50位中心血管系統(tǒng)用藥6個(gè)；消化系統(tǒng)用藥5個(gè)；血液和造血系統(tǒng)用藥9個(gè)；神經(jīng)系統(tǒng)用藥6個(gè)。

表5 使用領(lǐng)先前20個(gè)品種統(tǒng)計(jì)(%)

根據(jù)表5統(tǒng)計(jì)，看好復(fù)方維生素、復(fù)合輔酶、阿托伐他汀、磷酸肌酸、前列地爾、神經(jīng)節(jié)甙酯、奧拉西坦和小牛血去蛋白提取物等品種。奧美拉唑出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)可能是與銷售渠道走向基層醫(yī)院有關(guān)。

2.5 領(lǐng)先供應(yīng)商分析

供應(yīng)樣本醫(yī)院的廠商有2 934家。前20家供應(yīng)商中，進(jìn)口、合資與國(guó)內(nèi)企業(yè)正好平分天下（表6）。分析這些銷售領(lǐng)先的國(guó)內(nèi)企業(yè)均是屬于創(chuàng)新性企業(yè)或具有特色的民營(yíng)企業(yè)，主要集中在長(zhǎng)三角、環(huán)渤海等地。

近些年在分析樣本醫(yī)院用藥時(shí)，發(fā)現(xiàn)對(duì)通用名加廠商進(jìn)行金額排序能研究出許多值得我們思考的問(wèn)題。首先，領(lǐng)先品種均是被臨床認(rèn)可的好品種（比如神經(jīng)節(jié)甙酯）；其二，領(lǐng)先品種中不少是一些企業(yè)的主打品種（比如前列地爾、復(fù)合輔酶）；其三，也有一些很不錯(cuò)的中藥制劑（比如康艾）。表7將藥品通用名+生產(chǎn)商進(jìn)行排序，共有15 650項(xiàng)，前150位占全部金額的37.59%，前100位占29.48%，前50位占18.77%，前20位占9.88%。建議對(duì)這些品種及供應(yīng)商進(jìn)行一次深度研究，可能會(huì)發(fā)現(xiàn)一些臨床熱門品種、銷售策略得當(dāng)?shù)钠贩N和有發(fā)展前途的新品種。

表6 領(lǐng)先前20家供應(yīng)商

3 分析與思考[5]

1）新醫(yī)改“低水平、全覆蓋”是宗旨；基本藥物制度“安全、有效、價(jià)廉”是導(dǎo)向。與此同時(shí)，抗菌藥物分級(jí)管理制度的深入實(shí)施，使抗菌藥物的市場(chǎng)出現(xiàn)連年下滑，跌到歷史低谷。可以說(shuō)我國(guó)的藥品市場(chǎng)的確被政策與制度所左右。

2）全身用抗感染藥物占全部藥品的比例，已從2009年的23.88%下降到2012年的16.72%，但也必須看到此類藥雖退居抗腫瘤藥物和免疫調(diào)節(jié)劑之后，從其所占藥品的份額說(shuō)明還是醫(yī)院主要使用的大類藥物，因此必須繼續(xù)予以重視。

表7 通用名+生產(chǎn)商統(tǒng)計(jì)

3）大城市的樣本醫(yī)院要保證引入新藥的機(jī)會(huì)，應(yīng)該啟動(dòng)備案制，通過(guò)程序保證滿足臨床需要。同類品種擇優(yōu)入選，尤其是免疫制劑和復(fù)方制劑，要選擇被公認(rèn)的品種。

4）人口老齡化比例擴(kuò)大，根據(jù)人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)推算，到2020年，中國(guó)老年人口將達(dá)到2.48億人，老齡化水平將達(dá)到17.17%。到2050年，老年人口總量將超過(guò)4億人，老齡化水平推進(jìn)到30%以上。老年人目前用藥占全部用藥的一半，老齡化的加速推進(jìn)意味著，用藥量大的群體基數(shù)在快速擴(kuò)大，這些人群的用藥又具有相當(dāng)程度的特殊性，今后醫(yī)院用藥結(jié)構(gòu)的變化必定會(huì)發(fā)生變化，這些值得我們關(guān)注。

5）2012年版《國(guó)家基本藥物目錄》出臺(tái)，將規(guī)定各級(jí)醫(yī)院使用比例，但其并不會(huì)直接帶來(lái)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的整體消費(fèi)增量，更多的是產(chǎn)業(yè)內(nèi)部的再分配，而相同療效品種之間的競(jìng)爭(zhēng)無(wú)疑將會(huì)進(jìn)一步加劇。

6）基本藥物制度的實(shí)施，需要和一系列改革同步綜合起作用，包括公立醫(yī)院改革、取消藥品加成政策的不斷推進(jìn)，使基本藥物從配備使用走向合理使用和規(guī)范使用。

參考文獻(xiàn)

[1]干榮富. 我國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)現(xiàn)狀及行業(yè)發(fā)展探討[J]. 中國(guó)醫(yī)藥工業(yè)雜志, 2013, 44(1): 100-104.

[2]黃敏, 干榮富. 新醫(yī)改政策對(duì)醫(yī)藥行業(yè)影響分析[J]. 中國(guó)醫(yī)藥工業(yè)雜志, 2011, 42(5): 116-120.

[3]徐培紅, 干榮富. 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理新政解讀及其對(duì)醫(yī)院用藥品種結(jié)構(gòu)的影響[J]. 世界臨床藥物, 2011, 32(8):67-71.

[4]干榮富. 我國(guó)抗感染藥物市場(chǎng)現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì)簡(jiǎn)析[J]. 上海醫(yī)藥, 2010, 30(9): 398-401.

[5]耿娓琴. 抗菌藥物分級(jí)管理下企業(yè)生存之道[J]. 中國(guó)醫(yī)藥工業(yè)雜志, 2013, 44(1): 106-109.