加味茵陳蒿湯治驗(yàn)二則

潘 洋 馮 潔 徐 明

（黑龍江省中醫(yī)研究院·哈爾濱 150036）

黃疸是一種臨床常見(jiàn)疾病。目前認(rèn)為，黃疸與西醫(yī)學(xué)的黃疸含義相同，可涉及到西醫(yī)學(xué)的肝細(xì)胞性黃疸、阻塞性黃疸和溶血性黃疸，臨床上常見(jiàn)的急性肝炎、肝硬化、膽囊炎、膽結(jié)石、肝癌等病理過(guò)程都會(huì)引起黃疸。此病詳述于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，但《黃帝內(nèi)經(jīng)》中并未給出具體的治法和方藥；而醫(yī)圣張仲景對(duì)此病認(rèn)識(shí)更加深刻，已把黃疸列為單獨(dú)的專(zhuān)篇，并有相應(yīng)的理法方藥。茵陳蒿湯是治療黃疸的代表方劑，出自《傷寒論》，并見(jiàn)于《金匱要略·谷疸病》篇。它以藥味少，配伍精當(dāng)，療效顯著，一直受到后世醫(yī)家的推崇。筆者根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，加減使用茵陳蒿湯療效頗佳，茲整理兩例介紹如下，供同道參考。

病例1 患者顧某，女性，47 歲，2012年07月20日首診：患者雙手發(fā)黃3月余。三月前患者出現(xiàn)雙手發(fā)黃，就診于某西醫(yī)院，檢查生化、彩超、CT 均無(wú)異常，口服一些保肝藥物后，雙手黃染并未減輕，今日來(lái)我院尋求中醫(yī)治療?，F(xiàn)癥見(jiàn)：雙手色黃，鮮明如橘，鞏膜無(wú)黃染，患者自述偶有腹脹，口干苦，飲食尚可，小便量少，大便粘膩不爽，急躁易怒，問(wèn)診患者未進(jìn)食過(guò)多的胡蘿卜、南瓜、番茄等易出現(xiàn)假性黃疸的蔬菜，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。證屬肝膽濕熱，乃濕熱內(nèi)蘊(yùn)，熏蒸肝膽，膽汁外泄所致。治宜清熱通腑，利濕退黃。方用茵陳蒿湯加味：茵陳30g，梔子15g，生大黃10g，龍膽草15g，黃柏15g，枳實(shí)15g，茯苓15g，陳皮10g，川楝子15g，7 劑，水煎服，每日一劑，早晚溫服。

二診：2012年07月27日，患者雙手色黃明顯減輕，腹脹消失，略有口苦，患者自述服藥后小便增多，色黃，排氣增多，舌紅苔膩，脈弦滑。辯證治法如前，酌加金錢(qián)草15g柴胡10g，10 劑，水煎服，每日一劑，早晚溫服。

三診：2012年08月06日，患者雙手色黃消退，鞏膜無(wú)黃染，無(wú)腹脹，無(wú)口干口苦，飲食正常，二便正常，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)弦。原方將生大黃改為5g，去枳實(shí)15g 川楝子15g，5 劑，水煎服，每日一劑，早晚溫服以鞏固療效。

三月后隨訪患者黃疸消失無(wú)復(fù)發(fā)，身體無(wú)其他不適。

按：《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治》：“傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之?！闭f(shuō)明茵陳蒿湯主要適應(yīng)癥為“身黃如橘子色，小便不利，腹微滿”，雖該患者僅雙手色黃如橘，但伴隨口干、口苦，腹微滿等癥，仍屬濕熱發(fā)黃，該患濕熱熏蒸，膽汁於阻故見(jiàn)雙手色黃；濕熱熏蒸肝膽，膽汁泛溢故見(jiàn)口干口苦；濕與熱合，郁積于里，腑氣壅滯，故見(jiàn)腹?jié)M。治宜清熱通腑，利濕退黃。方用茵陳蒿湯加減，本方具有清熱通腑，利濕退黃的作用，是治療濕熱黃疸的主方。方中重用茵陳蒿為君藥，以其最善清利濕熱，利膽退黃，長(zhǎng)于“通身發(fā)黃，小便不利”，且其芳香舒脾而能透表暢氣，是治療黃疸之要藥；臣以梔子清熱燥濕，并利三焦，引濕熱下行；大黃降淤泄熱，通利二便，以開(kāi)濕熱下行之道；龍膽草清熱燥濕，泄肝膽火；黃柏長(zhǎng)于清下焦?jié)駸?，燥濕瀉火；枳實(shí)破氣除痞，化痰消積；茯苓健脾滲濕，利水消腫；陳皮健脾理氣，燥濕化痰；諸藥合用，共奏清熱通腑，利濕退黃之功。

病例2 李某，女性，75 歲，2011年11月03日首診：患者全身發(fā)黃兩周。兩周前患者出現(xiàn)右脅部間斷性疼痛，隨后出現(xiàn)鞏膜及全身皮膚黃染，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜點(diǎn)保肝降酶藥物（具體藥物及用量不詳）未得到滿意療效，故于今日來(lái)我院求診?，F(xiàn)癥見(jiàn)：右脅部疼痛，可放射至右側(cè)后背部，食肥甘厚味后疼痛加重，周身乏力，鞏膜及全身皮膚黃染，時(shí)有惡心欲吐，口干口苦，氣急腹脹，小便色黃如茶，大便正常，舌紅苔黃膩，脈弦滑?；颊呒韧懩已?、膽結(jié)石病史，彩超示：膽囊炎、膽結(jié)石；肝功：總膽紅素：158.3μmol/L，直接膽紅素：85.2μmol/L，間接膽紅素：10.1μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶：82.3U/L，肝炎系列檢查均為陰性。此乃濕邪與痰熱瘀結(jié)，肝膽絡(luò)脈阻滯，法當(dāng)清熱利濕，利膽退黃，方用茵陳蒿湯加減治之。處方：茵陳30g，梔子20g，大黃10g，金錢(qián)草20g，龍膽草20g，黃柏15g，澤瀉10g，柴胡20g，郁金15g，雞骨草15g，半夏12g，雞內(nèi)金15g，海金沙15g，甘草15g，7 劑，水煎服，每日一劑，早晚溫服。

二診：2011年11月11日，患者周身皮膚色黃減輕，右脅部疼痛減輕，無(wú)惡心欲吐，仍有口干口苦，腹脹，乏力，小便量多，大便1-2 次/日，舌紅苔膩，脈弦滑。辨證治法同前，上方加枳實(shí)15g，陳皮15g，虎杖15g，用于理氣除脹，利膽退黃。15 劑，水煎服，每日一劑，早晚溫服。

三診：2011年11月25日，患者鞏膜、皮膚色黃消退，右脅部疼痛明顯減輕，偶有口苦，腹脹減輕，精神好轉(zhuǎn)，飲食尚可，小便量多，顏色逐漸變清，大便1-2 次/日，舌淡紅，苔白膩，脈弦細(xì)；肝功檢查均正常。該患者濕熱癥狀明顯消退，但仍有脅肋部隱痛，腹微脹等肝脾不調(diào)，疏運(yùn)失職的癥狀表現(xiàn)，現(xiàn)治宜調(diào)和肝脾，理氣助運(yùn)；方用茵陳蒿湯合香砂六君子湯加減；處方：茵陳25g，梔子15g，大黃5g，龍膽草15g，金錢(qián)草15g，香附15g，砂仁12g，黨參12g，白術(shù)10g，茯苓15g，枳實(shí)12g，雞內(nèi)金15g，10 劑，水煎服，每日一劑，早晚溫服。

三個(gè)月后隨訪，患者黃疸消退無(wú)復(fù)發(fā)，無(wú)其余明顯不適。

按：《景岳全書(shū)·黃疸》：“陽(yáng)黃證多以脾濕不流，郁熱所致，必須清火邪，利小水，火清則溺清，溺清則黃自退。”該患濕邪與痰熱蘊(yùn)結(jié)肝膽，熱不得外越，濕不得下泄，膽石阻塞，膽汁不循常道而外溢，郁蒸于肌膚，上染于目，故一身面目俱黃；濕熱郁于肝膽，肝氣橫逆克犯脾胃，故見(jiàn)腹脹滿，惡心欲吐；濕熱內(nèi)郁，下行之路不暢，則小便不利；苔黃膩，脈弦滑均為濕熱內(nèi)郁之象；綜上所述，該患以濕熱蘊(yùn)結(jié)淤滯，邪無(wú)出路為辨證要點(diǎn)，治宜清熱除濕，利膽退黃；方用茵陳蒿湯加減，茵陳清熱利濕，利肝膽，是治療黃疸的首選藥物，方中茵陳配梔子使?jié)駸釓男”愣?；茵陳配大黃使淤熱從大便而解；金錢(qián)草、虎杖利濕退黃，利尿通淋；龍膽草、黃柏清熱燥濕，泄肝膽火；雞骨草利濕退黃，清熱解毒，疏肝止痛；柴胡疏肝解郁；郁金行氣解郁，利膽退黃；澤瀉利水滲濕泄熱；雞內(nèi)金、海金沙利膽排石；枳實(shí)、陳皮理氣除滿；甘草調(diào)和諸藥，共建清熱利濕，利膽退黃之功。

濕熱黃疸的發(fā)病，多因飲食不潔，病毒趁機(jī)而入，致使熱與濕相合，郁結(jié)在內(nèi)，不得泄越，從而引起黃疸。濕熱發(fā)黃的特征是“身黃如橘子色”，形容黃色鮮明有光澤。典型的陽(yáng)黃患者，甚至面若妝金，兩目亦呈黃色，其與由寒濕引起的陰黃證，身目黃色晦暗如煙熏者大不相同。茵陳蒿湯由茵陳、梔子、大黃三味藥組成，總的功效是清熱、利濕、退黃。方中以茵陳為君藥，具有疏肝膽、利濕熱的作用，是治療黃疸的專(zhuān)藥；梔子瀉肝火、清濕熱、通水道，可以導(dǎo)濕熱從小便而去，用為臣藥；大黃泄淤熱、通二便，既可以通大便以蕩滌胃腸，又可以協(xié)助茵陳、梔子利小便以滲濕泄熱，是為佐藥。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)熱重于濕型可加黃柏、蒲公英、茯苓、連翹、垂盆草、滑石以清熱利濕；濕重于熱型可加藿香、陳皮、車(chē)前子、茯苓、薏苡仁、黃芩以健脾除濕；膽腑郁熱型可加柴胡、黃芩、郁金、金錢(qián)草、甘草以清熱利膽；砂石阻滯型可加金錢(qián)草、海金沙、雞內(nèi)金以利膽排石；疫毒熾盛型可加黃連、板藍(lán)根、生地、丹皮、土茯苓以清熱解毒，利膽退黃；茵陳蒿湯不僅是退黃的主方，且能預(yù)防黃疸的發(fā)生，兩千年來(lái)，驗(yàn)之臨床，確有實(shí)效，不愧為治療黃疸的有效名方。