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    中醫(yī)藥治療重癥肌無(wú)力的臨床研究

    2013-04-09 20:32:08李亞男孟凡征
    黑龍江中醫(yī)藥 2013年2期
    關(guān)鍵詞:記分肌無(wú)力重癥

    李亞男 孟凡征 李 平

    (天津中醫(yī)藥大學(xué)·300193)

    重癥肌無(wú)力(MG)是一種神經(jīng)-肌肉接頭傳遞功能障礙的獲得性自身免疫性疾病[1]。對(duì)于此病,與中醫(yī)學(xué)中“痿證”“瞼廢”“瘖痱”“大氣下陷”等病名相似[2]。病變部位涉及脾、腎、肝,后期可累及心、肺。病因病機(jī):總屬脾腎虛損,氣血虧虛。病理性質(zhì)屬虛。本文通過(guò)1 例MG 患者的臨床資料,對(duì)MG的中醫(yī)辨證和治療做出分析。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料

    周某,男,59 歲,于2009年09月18日因復(fù)視伴右瞼下垂、四肢無(wú)力2 個(gè)月余就診?;颊呱袂?,情緒低落,右瞼下垂,復(fù)視,頸部及四肢無(wú)力,咀嚼、吞咽稍費(fèi)力,腰膝酸軟,畏寒肢冷,納差,寐欠安,二便正常。舌淡、苔白,舌邊有齒痕,脈沉細(xì)弱。

    1.2 臨床診斷

    中醫(yī)診斷:痿證,證候診斷:脾腎兩虛(偏陽(yáng)氣不足型);西醫(yī)診斷:重癥肌無(wú)力-中度全身型(按照改良Osserman 分型[3])。

    1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    依據(jù)1997年第五屆全國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)術(shù)會(huì)議[4]制訂的標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床:活動(dòng)后加重、休息后減輕,晨輕暮重的隨意肌無(wú)力。(2)藥理學(xué):膽堿酯酶抑制劑試驗(yàn)陽(yáng)性和箭毒類(lèi)藥的過(guò)度敏感。(3)電生理學(xué):低頻重復(fù)電刺激波幅遞減,微小終板電位降低,單纖維肌電圖上顫抖增寬。(4)免疫學(xué):血清乙酰膽堿受體抗體增高。(5)免疫病理學(xué):神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜皺褶減少、變平坦,其上有功能的乙酰膽堿受體減少。以上五項(xiàng)中,第一項(xiàng)和第二項(xiàng)符合即可診斷。

    1.4 中醫(yī)辨證

    患者癥狀見(jiàn)腰膝酸軟,畏寒肢冷,納差,寐欠安,二便正常。舌淡、苔白,舌邊有齒痕,脈沉細(xì)弱。屬中醫(yī)辨證脾腎陽(yáng)虛型。

    1.5 既往治療情況

    患者于2009年07月初無(wú)明顯誘因出現(xiàn)復(fù)視、右瞼下垂、頸部及四肢無(wú)力漸進(jìn)加重,于天津某醫(yī)院確診為重癥肌無(wú)力,后口服醋酸潑尼松30mg,每日1 次;溴吡斯的明每次60mg,每日3 次;硫唑嘌呤50mg,每日2 次。期間曾出現(xiàn)咀嚼、吞咽困難,生活不能自理。既往有急性膽囊炎病史,2009年04月行膽囊切除術(shù)。

    1.6 實(shí)驗(yàn)室檢查

    治療前后均查肝腎功能、血象、胸片或胸透。

    2 治療方法與療效判定

    2.1 治療方法

    患者中醫(yī)辨證屬脾腎陽(yáng)虛型,治療以溫腎益脾,予補(bǔ)中益氣湯[5]加補(bǔ)腎壯陽(yáng)之藥物,同時(shí)運(yùn)用李平[6]教授提出的以“通督調(diào)神、補(bǔ)益脾腎”為基本的治療原則,配合針刺治療。針刺3 或4 次。中藥處方:生黃芪30g,黨參20g,茯苓20g,白術(shù)20g,菟絲子20g,牛膝30g,枳殼15g,淫羊藿20g,狗脊20g,續(xù)斷20g,山茱萸20g,女貞子20g,墨旱蓮20g,葛根30g,升麻6g,川芎20g,當(dāng)歸20g,炙甘草20g,大棗5 枚。水煎服,每日1 劑,分兩次服。每周調(diào)整處方1 次,隨癥加減。針刺取穴:百會(huì)、四神聰、神庭、印堂、人中、內(nèi)關(guān)、神門(mén)、大椎、風(fēng)池、天柱、頸夾脊、睛明、攢竹、陽(yáng)白、太陽(yáng)、氣海、關(guān)元、肩髃、肩髎、尺澤、曲池、委中、足三里、三陰交、太溪、太沖。針刺以提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法為主,其中人中行小幅度雀啄手法,睛明及頭面部穴行小幅度捻轉(zhuǎn)手法,留針30min,每日1 次,每周6 次,4 周后每周針刺3 或4 次。

    2.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

    根據(jù)臨床相對(duì)記分法[3],即[(治療前臨床絕對(duì)記分-治療后臨床絕對(duì)記分)/治療前臨床絕對(duì)記分]×100%。痊愈:相對(duì)記分≥95%;基本痊愈:80%<相對(duì)記分<95%;顯效:50%<相對(duì)記分<80%;好轉(zhuǎn):25%<相對(duì)記分<50%;無(wú)效:相對(duì)記分<25%。

    3 結(jié)果

    狀逐漸緩解,經(jīng)過(guò)1年治療,患者精神尚可、復(fù)視基本消失,右瞼下垂明顯減輕,頸部及四肢無(wú)力癥狀已消失,咀嚼、吞咽皆恢復(fù)正常,未發(fā)腰膝酸軟及畏寒肢冷,納可,寐安,二便調(diào),舌淡紅、苔薄白、邊有齒痕,脈稍弱。目前患者生活已能自理,恢復(fù)正常工作,生活質(zhì)量明顯提高。西藥逐漸減量,醋酸潑尼松每次10mg,每日1 次;溴吡斯的明每次60mg,每日2 次;硫唑嘌呤每次75mg,每日1 次。復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能皆未見(jiàn)異常。

    4 討論

    重癥肌無(wú)力(MG)是一種主要累及神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后膜乙酰膽堿受體的自身免疫性疾病,其病因和致病機(jī)理尚不十分明確,目前認(rèn)為本病的發(fā)生與遺傳、環(huán)境、慢性病毒感染等多種因素有關(guān)[3]。中醫(yī)古籍中“瞼廢”、“痿證”等記載,與MG的表現(xiàn)十分相似,多認(rèn)為本病的發(fā)生與脾腎相關(guān)?!端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論篇》指出:四肢皆稟氣于胃,而不得至經(jīng),必因于脾乃得稟也,今脾病不能為胃行其津液,四肢不得稟水谷氣,氣日以衰,脈道不利,筋骨肌肉皆無(wú)以生,故不用焉?!蹦I為先天之本,主骨生髓,主封藏。故痿證與腎的關(guān)系最為密切。肝腎同源,肝血旺則筋柔肉潤(rùn),肝腎強(qiáng)則筋骨得養(yǎng),舉動(dòng)自如[7]。

    在臨床癥狀上,除有肌肉無(wú)力以外,常伴有呼吸困難、面色無(wú)華、腰膝酸軟、睡眠不實(shí)等表現(xiàn)。近年來(lái)以中醫(yī)中藥治療MG 的臨床報(bào)導(dǎo)有很多,主要從脾胃、脾腎、肝腎三方面論治[8]。鄧鐵濤教授通過(guò)中醫(yī)證候頻率分析法,對(duì)233 例重癥肌無(wú)力的58 個(gè)中醫(yī)癥狀做出頻率分析,認(rèn)為“脾胃虛損,五臟相關(guān)”是MG 的重要病機(jī)[9]。綜合臨床報(bào)導(dǎo)和我院總結(jié)的病例,我們認(rèn)為MG 在臨床上有以下特點(diǎn):

    4.1 本病以虛為主,臨床以脾胃虛弱和脾腎兩虛最常見(jiàn)。病程短的以脾氣虧虛為主,病程長(zhǎng)的以脾腎兩虛為主,病程在一年以下的脾虛占絕大多數(shù),隨病程的延長(zhǎng)則脾腎兩虛的比例增加,符合中醫(yī)久病及腎的觀點(diǎn)。改良Osserman 分型中屬于Ⅰ型、Ⅱ型的癥狀較輕,預(yù)后較好,以脾虛證為主。而有呼吸肌受累的Ⅲ型和Ⅳ型則以脾腎兩虛為主,在誘發(fā)因素影響下容易發(fā)生危象,與中醫(yī)腎氣不充,納氣不足的理論相符,在治療上應(yīng)加大補(bǔ)腎之品的用量。

    4.2 中醫(yī)中藥治療在治療MG 中發(fā)揮重要作用。目前西醫(yī)治療MG 的方法主要有使用AchEI、激素、免疫抑制劑、血漿置換、胸腺切除等,雖可以使癥狀得到不同程度的緩解,但也存在諸如病情反復(fù)、副作用大等問(wèn)題。中醫(yī)通過(guò)針灸、中藥辨證治療、中藥單味藥治療[10-12],均取得較好的療效。我院采用中醫(yī)辨證論治、針?biāo)幉⒅氐姆椒?,在MG 的治療上取得較高的好轉(zhuǎn)率。中醫(yī)藥及早地參與MG 的綜合治療,對(duì)提高M(jìn)G 的治療效果有重要意義。

    4.3 存在的問(wèn)題與展望

    4.3.1 沒(méi)有統(tǒng)一的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 就近年的臨床報(bào)道來(lái)看,目前尚沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)對(duì)本病的臨床治療加以規(guī)范,值得注意的是:重癥肌無(wú)力病位主要表現(xiàn)為多個(gè)臟器同時(shí)受累,與脾、肺、腎、肝功能失調(diào)有著密切的關(guān)系,因此對(duì)本病的辨證分型加以規(guī)范時(shí),應(yīng)多考慮證與證之間的聯(lián)系。

    4.3.2 沒(méi)有統(tǒng)一的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 從目前的文獻(xiàn)報(bào)道來(lái)看,還沒(méi)有統(tǒng)一的關(guān)于重癥肌無(wú)力的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),有文獻(xiàn)報(bào)道僅以顯效、有效、無(wú)效來(lái)評(píng)價(jià)療效,嚴(yán)重影響了療效評(píng)定的客觀性、真實(shí)性和科學(xué)性,因此,亟待建立一個(gè)統(tǒng)一的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。

    [1] 賈建平.神經(jīng)病學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社,第6 版2008:360

    [2] 王永生.重癥肌無(wú)力的中醫(yī)治療與研究探析[J].遼寧中醫(yī)雜志,2010,37(10):1930-1932.

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    [4] 許賢豪.肌無(wú)力—臨床與基礎(chǔ)[M].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2003.48-69.

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    [6] 何佳,孟凡征,朱仙芬,李平.李平從督脈和脾腎論治重癥肌無(wú)力經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)雜志,2011,52(8):706-707

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    [9] 鄧中光.鄧鐵濤教授臨證中脾胃學(xué)說(shuō)的運(yùn)用[J].新中醫(yī),2000,32(2):13-15.

    [10] 徐化金.溫針合梅花針治療重癥肌無(wú)力眼肌型36 例[J].河北中醫(yī),2001,23(1):47.

    [11] 陳濟(jì)東.辨證治療重癥肌無(wú)力216 例[J].浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2003,27(2):34-35.

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