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    淺析升降理論在辨治臟腑疾病中的應(yīng)用

    2013-04-09 20:32:08王閏平指導(dǎo)葉品良
    黑龍江中醫(yī)藥 2013年2期

    王閏平 王 虹 陳 濤 指導(dǎo) 葉品良

    (成都中醫(yī)藥大學(xué)·610075)

    升降出入首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《素問·六微旨大論篇第六十八》[1]云:“升降出入,無器不有。故器者生化之宇,器散則分之,生化息矣。故無不出入,無不升降。非升降,則無以生長化收藏”。由此可以概括說明人體各種生理活動(dòng)是由氣的升降出入運(yùn)動(dòng)推動(dòng)整個(gè)生命活動(dòng)的始終,是生命活動(dòng)的基本形式。《內(nèi)經(jīng)》又曰:“升降息則氣立孤危,出入廢則神機(jī)化滅”。進(jìn)一步闡明了一切生命活動(dòng)起源于氣的升降運(yùn)動(dòng),也泯滅于氣的升降運(yùn)動(dòng)。故升降運(yùn)動(dòng)在機(jī)體內(nèi)有序升降則陰陽平衡,反則陰陽失衡,百病即生.周學(xué)海[4]在《讀醫(yī)隨筆》中也指出:升降為百病之綱領(lǐng),生死之樞機(jī)。因此,明升降之理,醫(yī)百病皆得其要領(lǐng)。治療疾病時(shí)把握其要領(lǐng)則胸有成竹。誠如古人所說:“若不達(dá)升降浮沉之理,而一概治之,其愈者幸也!”王鳴岡在論李東垣脾胃升降學(xué)說時(shí)曾講:“升降之法易知,而升降之理難明”。所以先明白人體氣的升降出入之理,才能得以確立治法,來指導(dǎo)遣方用藥。筆者現(xiàn)將氣的相關(guān)升降理論加以概述,再討論氣的升降理論在五臟。

    1 臟腑氣機(jī)升降的原動(dòng)力及物質(zhì)基礎(chǔ)

    一切生命活動(dòng)的始終都是氣化的過程,而依賴氣的升降出入運(yùn)動(dòng)來完成,實(shí)則氣的升降運(yùn)動(dòng)就反映了氣化過程。人體氣化或者說升降運(yùn)動(dòng)并不是一抽象的概念,而是有其物質(zhì)基礎(chǔ),體現(xiàn)于臟腑的功能活動(dòng)中,就具體而言升降運(yùn)動(dòng)或者氣化活動(dòng),是以精血津液做為物質(zhì)基礎(chǔ),通過臟腑功能活動(dòng)來實(shí)現(xiàn),升降有其原始動(dòng)力,有其道路和場所。

    升降運(yùn)動(dòng)有以上條件存在而正常進(jìn)行,生命活動(dòng)才能具體表現(xiàn)出來。在眾多因素中,臟腑功能活動(dòng)顯得尤為重要。因精血津液的生成、轉(zhuǎn)化、輸布要靠臟腑功能活動(dòng),即氣化作用,氣的升降出入運(yùn)動(dòng)來完成。每一臟、每一腑都有其自身的升降運(yùn)動(dòng),每一臟腑的升降運(yùn)動(dòng)又是整體氣的升降出入運(yùn)動(dòng)的一部分,不能脫離整體而獨(dú)立存在。在《臨證指南醫(yī)案》[2]里有一段關(guān)于肝的論述:“肝為風(fēng)木之臟,因有相火內(nèi)寄,體陰用陽,其性剛,主動(dòng),主升,全賴腎水以涵之,血液以濡之,肺金清肅之令以平之,中宮之土培之,剛勁之質(zhì),得為柔和之體,遂其條達(dá)暢茂之性,何病之有?”指明了在各臟腑升降的分工合作下整個(gè)升降體系才得以完成。

    石壽堂道:[2]“五臟六腑雖各司其職,其功能動(dòng)力都源于腎陽”腎陽就是藏于腎中的相火(關(guān)于相火歷代醫(yī)家頗有爭議,但參閱眾多醫(yī)家之觀點(diǎn),皆言相火乃腎中之陽,筆者在此不一一表述)。承前所述升降反映著氣化本質(zhì),而氣化的本質(zhì)就是陽氣作用于有形之物質(zhì),如張景岳所言“生化之權(quán),皆由陽氣”,“陽氣惟火而以”,就指明了升降的原始動(dòng)力由火而為,人體生理之火有君火和相火之別,然君相二火本無區(qū)別,兩者分而言之則異,其實(shí)一也,相火儲(chǔ)存于腎,子時(shí)一陽升相火達(dá)肝而內(nèi)寄于肝,由肝血涵養(yǎng),故曰:相火內(nèi)寄于肝,所謂“坎陽發(fā)動(dòng),腎水溫升則脾轉(zhuǎn)肝升,于是水升火降,坎離交泰”;達(dá)心則謂之君火。故升降運(yùn)動(dòng)原始動(dòng)力以相火為本。在《醫(yī)門棒喝》中亦言“陽氣之流布化生,相火也”。

    升降的物質(zhì)基礎(chǔ)無非為陽氣所化生的氣血精津。隨氣的升降出入布達(dá)全身內(nèi)外上下,若升降失常,太過、不及、或逆亂,則氣血精津相應(yīng)的阻滯于上于下而發(fā)生病變。三焦為六腑之一,主通調(diào)水道,有“決瀆之官”之稱。三焦還有布散陽氣的作用,《靈樞·五癃津液別》曰:“三焦出氣,以溫肌肉?!比篂樗?,能布散陽氣,陽氣流通之道也就是氣的升降運(yùn)動(dòng)的道路。

    2 氣機(jī)升降在五臟及相互間的具體生理病理形式

    肺居膈上,其位最高,為五臟六腑之華蓋。主氣,司呼吸,助心行血,通調(diào)水道,調(diào)節(jié)水液代謝,外合皮毛,為人體抵御外邪的屏障,。肺的這些生理功能是通過肺氣的宣發(fā)和肅降來完成的。肺之宣發(fā)和肅降是升降出入的對立統(tǒng)一。沒有宣發(fā)就無所謂肅降,沒有肅降也無所謂宣發(fā)。從人體整體氣機(jī)運(yùn)行來看,肺以降為主?!半x火清降,則肺氣行其收斂之政”吳東旸云。若一旦內(nèi)外因素引起肺升降失調(diào),就會(huì)引起生理功能失常津氣阻滯,會(huì)出現(xiàn)如咳嗽,小便不利等等疾病癥狀,就如王孟英說:“肺即不主清肅,一身之氣皆失順降之機(jī)”故治肺應(yīng)驅(qū)除病因的同時(shí)要注意調(diào)節(jié)升降,也就是治肺宜宣降法,宣降正常,則津氣通暢。如張仲景的小青龍湯病因?yàn)橥夂畠?nèi)飲,方中麻黃桂枝既能去病因又能調(diào)肺之升其中麻黃又利水,半夏細(xì)辛既下逆降氣又通津液,五味子收斂肺氣,等藥物的配伍。就體現(xiàn)了氣津升降相調(diào)。

    肝位于右脅,主升發(fā),喜條達(dá),體陰而用陽。肝主疏泄,調(diào)暢氣機(jī),使氣血運(yùn)行無阻。其氣機(jī)升降,以升為主,降居其次?!薄案握?,升降發(fā)始之根也?!彼愿瓮苿?dòng)了整體氣機(jī)的升降轉(zhuǎn)運(yùn)。在肝氣升發(fā)的推動(dòng)下,脾升清、運(yùn)化,胃受納、腐熟、降濁,則消化功能旺盛;化生和排泄膽汁,為肝之出;肝藏血,使血行于腎化而為精,為肝之入。若升降失常相應(yīng)的病理表現(xiàn)就反映出來, 如泄瀉,頭痛,脅痛等諸多病變就會(huì)發(fā)生,故治肝病亦應(yīng)注意升降。肝性升發(fā),氣的上升外達(dá)都與肝的疏泄功能有關(guān)。肝的升降失常,常從太過與不及兩個(gè)方面表現(xiàn)出來。若系升發(fā)之機(jī)被遏,則呈肝郁。根據(jù)抑者散之的治則,治當(dāng)疏肝解郁,遂其升發(fā)之性。若系肝氣升騰太過,呈為肝陽上亢,根據(jù)高者抑之的治則,又宜平肝潛陽,使肝陽不致過亢。如張錫純[5]《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯(生白芍、天冬、玄參、生龜甲、生代赭石、生龍骨、生牡蠣、懷牛膝、川楝子、生麥芽、茵陳、甘草),為臨床治療肝陽上亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的代表方劑。方中在大隊(duì)滋養(yǎng)陰血、平肝潛降的藥物當(dāng)中,特別伍用了具有升發(fā)條達(dá)之性的麥芽及茵陳二味,以順應(yīng)肝木曲直舒展的生理機(jī)能。“木郁達(dá)之”,以降為主,以升為輔,共同起到平肝潛陽、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)的治療作用。

    脾胃者,倉廩之官,五味出焉。脾與胃居于中焦,為臟腑氣機(jī)升降的軸心,氣血生化之源。從生理功能而論,脾臟既主升清,又主降濁,其升發(fā)清陽與其運(yùn)化水濕的功能相對應(yīng),有升有降。脾胃的升降貫穿于水谷精微及水液的運(yùn)化之中。升降失常則疾病即起,華云岫在論葉天士脾胃疾病時(shí)說:“脾胃之病,當(dāng)祥辯其升降二字,蓋脾氣下陷固病,即不下陷而但不健運(yùn)亦病,胃氣上逆固病,即不上逆而但不通降亦病矣”。脾胃生理功能的特點(diǎn)在于升清降濁,脾輸精于上,清之升也,胃傳糟粕于下,濁之降也,《內(nèi)經(jīng)》“清氣在下則生飱泄”,為脾氣下陷之證,“濁氣在上則生膹脹”為胃氣上逆之證,當(dāng)升者降,當(dāng)降者升,是為“陰陽反作”之病。如《金匱》“心下堅(jiān)大如盤,邊如旋盤,水飲所作,枳實(shí)湯主之”這是脾胃失其升降之機(jī),飲濁得以凝聚成形,仲景治以枳實(shí)湯,調(diào)其升降,斡其氣機(jī)則愈。

    心者,君主之官,主血脈,藏神。主通行血脈,內(nèi)寄君火,在心氣推動(dòng)下血液循行周身上下內(nèi)外、無所不至,故心的升降出入運(yùn)動(dòng)皆寓于氣血運(yùn)行之中。正常情況下氣機(jī)升降調(diào)暢則心血不瘀,心陽振奮則陰霾自散,氣機(jī)失調(diào)而血脈瘀阻,心陽不振而濁陰上泛,臨床可表現(xiàn)出驚悸、怔忡、胸悶、氣短、癲狂、不寐、虛煩、水腫以及口舌生瘡等,均可謂心臟升降功能失常而出現(xiàn)的病理反應(yīng)。故通調(diào)氣血,化痰逐瘀亦為調(diào)心之升降。如血府逐瘀湯是王清任創(chuàng)制的一首行氣活血的代表方劑,臨床用于治療心血瘀阻、血行不暢所導(dǎo)致的胸痹心痛、驚悸怔忡、急躁善怒、夜不能寐或夜寐夢多等。方中除使用桃紅四物湯配以四逆散活血化瘀、行氣止痛外,還使用了辛散升浮的柴胡、桔梗佐以沉降下行的枳殼、牛膝,有升有降,共同起到寬胸行氣、流暢氣血的作用,使氣血運(yùn)行有常,則心神得斂,夜寐自安。

    腎者,作強(qiáng)之官,伎巧出焉。腎的升降出入在其功能上也都有體現(xiàn)。腎的納氣功能使肺吸入的清氣進(jìn)一步下達(dá)于腎,此為腎之入。腎主水,通過腎中精氣的蒸騰氣化使清者上升,濁者下降。這一系列的功能都是在氣化的作用下進(jìn)行,故治療應(yīng)注意腎的氣化功能是否正常。腎為主水之臟,水液能在體內(nèi)運(yùn)行不息,有賴腎陽的蒸騰氣化,才能正常升降出入而使“水精四布,五經(jīng)并行?!比絷枤獠蛔悖瑲饣С?,升降失司,水液不能下行外出而停蓄,治宜溫陽化氣以調(diào)其水液的升降出入。如腎不納氣的都?xì)馔璧确降呐湮槎俭w現(xiàn)了升降的法則。

    臟腑的氣機(jī)升降又是整體升降出入運(yùn)動(dòng)的一部分不能脫離整體而存在。故升降運(yùn)動(dòng)最關(guān)鍵還是整體的升降,每一臟腑升降不利可以從整體來調(diào)節(jié)。在升降過程中臟腑之間是怎樣配合的呢,相互關(guān)系又如何?現(xiàn)就臟腑之間的升降配合關(guān)系略述于下。

    心腎是升降的根本,腎是升降的啟動(dòng)力,所謂坎陽發(fā)動(dòng),腎水溫升則脾轉(zhuǎn)肝升,于是水升火降,坎離交泰。從而完成左陰升,右涼降的氣化形式。心與腎者,心屬火,腎屬水,心火下降,腎水上騰,才能維持心腎水火協(xié)調(diào)既濟(jì)的狀態(tài)。如明·周慎齋在《慎齋遺書·卷一》中說:[3]“心腎相交,全憑升降。而心氣之降,由于腎氣之升,腎氣之升,又因心氣之降。若升降失調(diào),水火分離”,如元·朱震亨在《格致余論·房中補(bǔ)益論》中云:“人之有生,心為火居上,腎為水居下,水能升而火能降,一升一降,無有窮已,故生意存焉?!比裟I水不上承,心火不下降,火亢于上,水停于下,則會(huì)導(dǎo)致心腎不交而出現(xiàn)心煩失眠、頭暈耳鳴、腰酸遺精等癥。心腎既然為升降根本,心降腎升就是水火相濟(jì),治療其病理就必須注重水火交際,使升降正常。韓懋在《韓氏醫(yī)通》中的交泰丸,藥用黃連、肉桂二味。黃連苦寒瀉泄降,清心火而下接腎水,以使腎水不寒;肉桂辛熱溫煦,溫腎水而上承于心,以使心火不亢。二藥合用,引陽入陰,引火歸源,使心火得降,腎水得溫,心腎相交,水火既濟(jì),而為治療心腎不交、水火失濟(jì)之驚悸不寐的有效方劑。這些又是升降理論在心腎相關(guān)病證中的具體體現(xiàn)。

    肝肺是升降的佐翼,肝肺—為藏氣,一為藏血。肝肺的升降實(shí)際也就是氣血的升降。《素問·刺禁論篇》云:“肝生于左,肺藏于右”,是指肝的升發(fā)和肺的肅降之性。肝氣升發(fā),五臟六腑之氣血皆藉肝膽之氣以升之。肺氣肅降,可使清氣布于全身各臟腑組織器官。清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》:“但人身之氣機(jī),合乎天地自然,肺氣從右而降,肝氣從左而升?!闭J(rèn)為肝升肺降,生理上相互依賴,是人體氣機(jī)暢通的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。在病理過程中兩者則相互影響,肝中氣火升發(fā)太過,灼傷肺陰,可導(dǎo)致肅降失常,出現(xiàn)面紅目赤、急躁易怒、咳嗽、胸痛,甚則咯血等癥。若肺失肅降,影響及肝,使肝失疏泄、氣機(jī)不暢,則在咳嗽的同時(shí),可出現(xiàn)胸脅脹痛等有升無降或升降失調(diào)的病態(tài)。故調(diào)治肝肺重在制約肝的升發(fā)太過兼斂降肺氣。如咳血方中青黛、山梔,清肝之升太過,訶子收斂肺之降。

    脾胃是升降的軸心,脾主運(yùn)化,胃主受納,脾胃之氣一升一降,升降相因,納運(yùn)協(xié)調(diào),通過氣機(jī)升降出入完成納食、消化、吸收、轉(zhuǎn)輸?shù)纫幌盗猩砉δ堋F庵魃?,胃氣主降。脾升清,是消化功能的一個(gè)方面。脾的運(yùn)化功能不僅是消化飲食物,而且還包括了吸收和輸布飲食物中的水谷精微物質(zhì),因這種輸布是上輸于肺,變化為心,然后充身養(yǎng)臟是向上的趨勢,又為精微物質(zhì),是謂升清。胃降濁是腐熟受納的具體體現(xiàn),胃的受納,將初步消磨的食物,然后下傳至小腸,并將最終的代謝產(chǎn)物糞便下送大腸,最終排出體外。這種向下的趨勢又為“濁”,故名“降濁”。因此,脾胃升降相應(yīng)、相反相成,構(gòu)成一對矛盾。正是這對矛盾的對立統(tǒng)一而相互作用。受納—腐熟—運(yùn)化—吸收—排泄,完成了機(jī)體重要的器官活動(dòng)——消化吸收功能。而且胃降濁、脾升清相互為用,為一整體,亦相互影響。病理情況下,清氣升而不升,濁氣難降,必上為患;濁氣降而不降,清氣難升,食不入胃,必影響氣血之生化。若脾胃氣機(jī)升降失常,則有礙消化吸收,導(dǎo)致它臟疾病的產(chǎn)生。故葉天士總結(jié)出:“納食主胃,運(yùn)化主脾、脾宜升則健,胃宜降則和?!比羝⑽笟鈾C(jī)升降出入失??梢姼姑?、腸鳴、泄瀉、嘔吐、噯氣、呃逆等。所以脾胃升降正常,出入有序才能維持“清陽出上竅,濁陰出下竅;清陽發(fā)腠理,濁陰走五臟;清陽實(shí)四肢,濁陰歸六腑”(《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》)的正常生理活動(dòng)??偠灾⑽钢‘a(chǎn)生,無不責(zé)之于升降。亦如黃坤載所指:“脾主升清、胃主降濁、胃逆則濁氣上填,倉稟不納,惡心嘔吐之病生焉。脾陷則清氣下郁,水谷得消、脹滿泄利之病生焉?!睆亩_定了治脾胃之法:調(diào)升降和陰陽。周學(xué)?!蹲x醫(yī)隨筆》曰[4]“治脾胃之法,莫精于升降,使升降失宣,則脾胃傷,脾胃傷則出納之機(jī)失其常度,而后天之生氣已息,鮮不失機(jī)生民者也”。脾胃升降失調(diào)則根據(jù)不同的表現(xiàn)而采用不同的方法。如:和胃降逆法、清上溫下法、溫脾散寒法等都是從調(diào)整脾胃氣機(jī)升降而立法制方的。所以在臨床上掌握脾胃升降理論能更好運(yùn)用藥物性味與升降浮沉,根據(jù)大法,選方用藥,這對提高治療效果,甚為重要,如實(shí)脾飲、參苓白術(shù)散、理中湯、補(bǔ)益中氣湯、半夏瀉心湯、參苓白術(shù)散等就具體體現(xiàn)了調(diào)脾胃升降法?!?/p>

    萬事不能外乎其理,而醫(yī)之於理為尤切,六淫、七情、飲食、勞倦等各種致病因素均可影響臟腑氣機(jī),使臟腑升降失調(diào)、氣血精津液的代謝紊亂,從而引起各種疾病發(fā)生。故臨床治療中在去除病因的同時(shí)亦應(yīng)以調(diào)整臟腑氣機(jī)的升降出入恢復(fù)其正常升降生理功能為基本原則,使其陰陽平和。

    3 總結(jié)

    總之,人體是一個(gè)有機(jī)整體,各臟腑之氣不僅各自進(jìn)行升降出入運(yùn)動(dòng)以完成自我的新陳代謝,而且各臟腑之間氣機(jī)的升降出入運(yùn)動(dòng)又相互為用、相互制約。當(dāng)臟腑氣機(jī)升降出入運(yùn)動(dòng)失常時(shí),臨床治療首先要明確臟腑生理特點(diǎn),順應(yīng)臟腑氣機(jī)升降出入特性,再結(jié)合藥物的升降浮沉合理組方用藥,因勢利導(dǎo)或逆向調(diào)整,使失常的升降出入狀態(tài)恢復(fù)正常。臟腑氣機(jī)升降出入運(yùn)動(dòng)有序,則人體氣機(jī)趨于協(xié)調(diào),而百病不生。

    [1] 王冰.《黃帝內(nèi)經(jīng)》[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1979:181.

    [2] 田和碌.《中醫(yī)內(nèi)傷火病學(xué)》[M].山西:科學(xué)技術(shù)出版社,1992:109.121.125

    [3] 寇華勝.《中醫(yī)升降學(xué)》[M].第2 版.江西:科學(xué)技術(shù)出版社,1992:36.54

    [4] 周學(xué)海.《讀醫(yī)隨筆》[M].人民軍醫(yī)出版社,2010:15.17

    [5] 張錫純.《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[M].人民衛(wèi)生出版社,2006,111

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