淺析升降理論在辨治臟腑疾病中的應(yīng)用

王閏平 王 虹 陳 濤 指導(dǎo) 葉品良

（成都中醫(yī)藥大學(xué)·610075）

升降出入首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·六微旨大論篇第六十八》[1]云：“升降出入，無器不有。故器者生化之宇，器散則分之，生化息矣。故無不出入，無不升降。非升降，則無以生長化收藏”。由此可以概括說明人體各種生理活動是由氣的升降出入運動推動整個生命活動的始終，是生命活動的基本形式?！秲?nèi)經(jīng)》又曰：“升降息則氣立孤危，出入廢則神機(jī)化滅”。進(jìn)一步闡明了一切生命活動起源于氣的升降運動，也泯滅于氣的升降運動。故升降運動在機(jī)體內(nèi)有序升降則陰陽平衡，反則陰陽失衡，百病即生.周學(xué)海[4]在《讀醫(yī)隨筆》中也指出：升降為百病之綱領(lǐng)，生死之樞機(jī)。因此，明升降之理，醫(yī)百病皆得其要領(lǐng)。治療疾病時把握其要領(lǐng)則胸有成竹。誠如古人所說：“若不達(dá)升降浮沉之理，而一概治之，其愈者幸也！”王鳴岡在論李東垣脾胃升降學(xué)說時曾講：“升降之法易知，而升降之理難明”。所以先明白人體氣的升降出入之理，才能得以確立治法，來指導(dǎo)遣方用藥。筆者現(xiàn)將氣的相關(guān)升降理論加以概述，再討論氣的升降理論在五臟。

1 臟腑氣機(jī)升降的原動力及物質(zhì)基礎(chǔ)

一切生命活動的始終都是氣化的過程，而依賴氣的升降出入運動來完成，實則氣的升降運動就反映了氣化過程。人體氣化或者說升降運動并不是一抽象的概念，而是有其物質(zhì)基礎(chǔ)，體現(xiàn)于臟腑的功能活動中，就具體而言升降運動或者氣化活動，是以精血津液做為物質(zhì)基礎(chǔ)，通過臟腑功能活動來實現(xiàn)，升降有其原始動力，有其道路和場所。

升降運動有以上條件存在而正常進(jìn)行，生命活動才能具體表現(xiàn)出來。在眾多因素中，臟腑功能活動顯得尤為重要。因精血津液的生成、轉(zhuǎn)化、輸布要靠臟腑功能活動，即氣化作用，氣的升降出入運動來完成。每一臟、每一腑都有其自身的升降運動，每一臟腑的升降運動又是整體氣的升降出入運動的一部分，不能脫離整體而獨立存在。在《臨證指南醫(yī)案》[2]里有一段關(guān)于肝的論述：“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主動，主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之，肺金清肅之令以平之，中宮之土培之，剛勁之質(zhì)，得為柔和之體，遂其條達(dá)暢茂之性，何病之有？”指明了在各臟腑升降的分工合作下整個升降體系才得以完成。

石壽堂道：[2]“五臟六腑雖各司其職，其功能動力都源于腎陽”腎陽就是藏于腎中的相火（關(guān)于相火歷代醫(yī)家頗有爭議，但參閱眾多醫(yī)家之觀點，皆言相火乃腎中之陽，筆者在此不一一表述）。承前所述升降反映著氣化本質(zhì)，而氣化的本質(zhì)就是陽氣作用于有形之物質(zhì)，如張景岳所言“生化之權(quán)，皆由陽氣”，“陽氣惟火而以”，就指明了升降的原始動力由火而為，人體生理之火有君火和相火之別，然君相二火本無區(qū)別,兩者分而言之則異，其實一也，相火儲存于腎，子時一陽升相火達(dá)肝而內(nèi)寄于肝，由肝血涵養(yǎng)，故曰：相火內(nèi)寄于肝，所謂“坎陽發(fā)動，腎水溫升則脾轉(zhuǎn)肝升,于是水升火降，坎離交泰”;達(dá)心則謂之君火。故升降運動原始動力以相火為本。在《醫(yī)門棒喝》中亦言“陽氣之流布化生，相火也”。

升降的物質(zhì)基礎(chǔ)無非為陽氣所化生的氣血精津。隨氣的升降出入布達(dá)全身內(nèi)外上下，若升降失常，太過、不及、或逆亂，則氣血精津相應(yīng)的阻滯于上于下而發(fā)生病變。三焦為六腑之一，主通調(diào)水道，有“決瀆之官”之稱。三焦還有布散陽氣的作用，《靈樞·五癃津液別》曰：“三焦出氣，以溫肌肉?！比篂樗?，能布散陽氣，陽氣流通之道也就是氣的升降運動的道路。

2 氣機(jī)升降在五臟及相互間的具體生理病理形式

肺居膈上，其位最高，為五臟六腑之華蓋。主氣，司呼吸，助心行血，通調(diào)水道，調(diào)節(jié)水液代謝，外合皮毛，為人體抵御外邪的屏障，。肺的這些生理功能是通過肺氣的宣發(fā)和肅降來完成的。肺之宣發(fā)和肅降是升降出入的對立統(tǒng)一。沒有宣發(fā)就無所謂肅降，沒有肅降也無所謂宣發(fā)。從人體整體氣機(jī)運行來看，肺以降為主。“離火清降，則肺氣行其收斂之政”吳東旸云。若一旦內(nèi)外因素引起肺升降失調(diào)，就會引起生理功能失常津氣阻滯，會出現(xiàn)如咳嗽，小便不利等等疾病癥狀，就如王孟英說：“肺即不主清肅，一身之氣皆失順降之機(jī)”故治肺應(yīng)驅(qū)除病因的同時要注意調(diào)節(jié)升降，也就是治肺宜宣降法，宣降正常，則津氣通暢。如張仲景的小青龍湯病因為外寒內(nèi)飲，方中麻黃桂枝既能去病因又能調(diào)肺之升其中麻黃又利水，半夏細(xì)辛既下逆降氣又通津液，五味子收斂肺氣，等藥物的配伍。就體現(xiàn)了氣津升降相調(diào)。

肝位于右脅，主升發(fā)，喜條達(dá)，體陰而用陽。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，使氣血運行無阻。其氣機(jī)升降，以升為主，降居其次?！薄案握?，升降發(fā)始之根也。”所以肝推動了整體氣機(jī)的升降轉(zhuǎn)運。在肝氣升發(fā)的推動下，脾升清、運化，胃受納、腐熟、降濁，則消化功能旺盛；化生和排泄膽汁，為肝之出；肝藏血，使血行于腎化而為精，為肝之入。若升降失常相應(yīng)的病理表現(xiàn)就反映出來， 如泄瀉，頭痛，脅痛等諸多病變就會發(fā)生，故治肝病亦應(yīng)注意升降。肝性升發(fā)，氣的上升外達(dá)都與肝的疏泄功能有關(guān)。肝的升降失常，常從太過與不及兩個方面表現(xiàn)出來。若系升發(fā)之機(jī)被遏，則呈肝郁。根據(jù)抑者散之的治則，治當(dāng)疏肝解郁，遂其升發(fā)之性。若系肝氣升騰太過，呈為肝陽上亢，根據(jù)高者抑之的治則，又宜平肝潛陽，使肝陽不致過亢。如張錫純[5]《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯(生白芍、天冬、玄參、生龜甲、生代赭石、生龍骨、生牡蠣、懷牛膝、川楝子、生麥芽、茵陳、甘草),為臨床治療肝陽上亢、肝風(fēng)內(nèi)動的代表方劑。方中在大隊滋養(yǎng)陰血、平肝潛降的藥物當(dāng)中,特別伍用了具有升發(fā)條達(dá)之性的麥芽及茵陳二味,以順應(yīng)肝木曲直舒展的生理機(jī)能?！澳居暨_(dá)之”,以降為主,以升為輔,共同起到平肝潛陽、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)的治療作用。

脾胃者,倉廩之官,五味出焉。脾與胃居于中焦,為臟腑氣機(jī)升降的軸心,氣血生化之源。從生理功能而論,脾臟既主升清,又主降濁,其升發(fā)清陽與其運化水濕的功能相對應(yīng),有升有降。脾胃的升降貫穿于水谷精微及水液的運化之中。升降失常則疾病即起，華云岫在論葉天士脾胃疾病時說：“脾胃之病，當(dāng)祥辯其升降二字，蓋脾氣下陷固病，即不下陷而但不健運亦病，胃氣上逆固病，即不上逆而但不通降亦病矣”。脾胃生理功能的特點在于升清降濁，脾輸精于上，清之升也，胃傳糟粕于下，濁之降也，《內(nèi)經(jīng)》“清氣在下則生飱泄”，為脾氣下陷之證，“濁氣在上則生膹脹”為胃氣上逆之證，當(dāng)升者降，當(dāng)降者升，是為“陰陽反作”之病。如《金匱》“心下堅大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳實湯主之”這是脾胃失其升降之機(jī)，飲濁得以凝聚成形，仲景治以枳實湯，調(diào)其升降，斡其氣機(jī)則愈。

心者,君主之官,主血脈，藏神。主通行血脈,內(nèi)寄君火，在心氣推動下血液循行周身上下內(nèi)外、無所不至，故心的升降出入運動皆寓于氣血運行之中。正常情況下氣機(jī)升降調(diào)暢則心血不瘀,心陽振奮則陰霾自散，氣機(jī)失調(diào)而血脈瘀阻,心陽不振而濁陰上泛,臨床可表現(xiàn)出驚悸、怔忡、胸悶、氣短、癲狂、不寐、虛煩、水腫以及口舌生瘡等,均可謂心臟升降功能失常而出現(xiàn)的病理反應(yīng)。故通調(diào)氣血，化痰逐瘀亦為調(diào)心之升降。如血府逐瘀湯是王清任創(chuàng)制的一首行氣活血的代表方劑,臨床用于治療心血瘀阻、血行不暢所導(dǎo)致的胸痹心痛、驚悸怔忡、急躁善怒、夜不能寐或夜寐夢多等。方中除使用桃紅四物湯配以四逆散活血化瘀、行氣止痛外,還使用了辛散升浮的柴胡、桔梗佐以沉降下行的枳殼、牛膝,有升有降,共同起到寬胸行氣、流暢氣血的作用,使氣血運行有常,則心神得斂,夜寐自安。

腎者,作強之官,伎巧出焉。腎的升降出入在其功能上也都有體現(xiàn)。腎的納氣功能使肺吸入的清氣進(jìn)一步下達(dá)于腎，此為腎之入。腎主水，通過腎中精氣的蒸騰氣化使清者上升，濁者下降。這一系列的功能都是在氣化的作用下進(jìn)行，故治療應(yīng)注意腎的氣化功能是否正常。腎為主水之臟，水液能在體內(nèi)運行不息，有賴腎陽的蒸騰氣化，才能正常升降出入而使“水精四布，五經(jīng)并行?！比絷枤獠蛔悖瑲饣С?，升降失司，水液不能下行外出而停蓄，治宜溫陽化氣以調(diào)其水液的升降出入。如腎不納氣的都?xì)馔璧确降呐湮槎俭w現(xiàn)了升降的法則。

臟腑的氣機(jī)升降又是整體升降出入運動的一部分不能脫離整體而存在。故升降運動最關(guān)鍵還是整體的升降，每一臟腑升降不利可以從整體來調(diào)節(jié)。在升降過程中臟腑之間是怎樣配合的呢，相互關(guān)系又如何？現(xiàn)就臟腑之間的升降配合關(guān)系略述于下。

心腎是升降的根本，腎是升降的啟動力，所謂坎陽發(fā)動，腎水溫升則脾轉(zhuǎn)肝升，于是水升火降，坎離交泰。從而完成左陰升，右涼降的氣化形式。心與腎者，心屬火，腎屬水，心火下降，腎水上騰，才能維持心腎水火協(xié)調(diào)既濟(jì)的狀態(tài)。如明·周慎齋在《慎齋遺書·卷一》中說：[3]“心腎相交，全憑升降。而心氣之降，由于腎氣之升，腎氣之升，又因心氣之降。若升降失調(diào)，水火分離”，如元·朱震亨在《格致余論·房中補益論》中云：“人之有生，心為火居上，腎為水居下，水能升而火能降，一升一降，無有窮已，故生意存焉?！比裟I水不上承，心火不下降，火亢于上，水停于下，則會導(dǎo)致心腎不交而出現(xiàn)心煩失眠、頭暈耳鳴、腰酸遺精等癥。心腎既然為升降根本，心降腎升就是水火相濟(jì)，治療其病理就必須注重水火交際，使升降正常。韓懋在《韓氏醫(yī)通》中的交泰丸，藥用黃連、肉桂二味。黃連苦寒瀉泄降，清心火而下接腎水，以使腎水不寒；肉桂辛熱溫煦，溫腎水而上承于心，以使心火不亢。二藥合用，引陽入陰，引火歸源，使心火得降，腎水得溫，心腎相交，水火既濟(jì)，而為治療心腎不交、水火失濟(jì)之驚悸不寐的有效方劑。這些又是升降理論在心腎相關(guān)病證中的具體體現(xiàn)。

肝肺是升降的佐翼，肝肺—為藏氣，一為藏血。肝肺的升降實際也就是氣血的升降。《素問·刺禁論篇》云：“肝生于左，肺藏于右”，是指肝的升發(fā)和肺的肅降之性。肝氣升發(fā)，五臟六腑之氣血皆藉肝膽之氣以升之。肺氣肅降，可使清氣布于全身各臟腑組織器官。清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》：“但人身之氣機(jī)，合乎天地自然，肺氣從右而降，肝氣從左而升?！闭J(rèn)為肝升肺降，生理上相互依賴，是人體氣機(jī)暢通的一個重要環(huán)節(jié)。在病理過程中兩者則相互影響，肝中氣火升發(fā)太過，灼傷肺陰，可導(dǎo)致肅降失常，出現(xiàn)面紅目赤、急躁易怒、咳嗽、胸痛，甚則咯血等癥。若肺失肅降，影響及肝，使肝失疏泄、氣機(jī)不暢，則在咳嗽的同時，可出現(xiàn)胸脅脹痛等有升無降或升降失調(diào)的病態(tài)。故調(diào)治肝肺重在制約肝的升發(fā)太過兼斂降肺氣。如咳血方中青黛、山梔，清肝之升太過，訶子收斂肺之降。

脾胃是升降的軸心，脾主運化，胃主受納，脾胃之氣一升一降，升降相因，納運協(xié)調(diào)，通過氣機(jī)升降出入完成納食、消化、吸收、轉(zhuǎn)輸?shù)纫幌盗猩砉δ?。脾氣主升，胃氣主降。脾升清，是消化功能的一個方面。脾的運化功能不僅是消化飲食物，而且還包括了吸收和輸布飲食物中的水谷精微物質(zhì)，因這種輸布是上輸于肺，變化為心，然后充身養(yǎng)臟是向上的趨勢，又為精微物質(zhì)，是謂升清。胃降濁是腐熟受納的具體體現(xiàn)，胃的受納，將初步消磨的食物，然后下傳至小腸，并將最終的代謝產(chǎn)物糞便下送大腸，最終排出體外。這種向下的趨勢又為“濁”，故名“降濁”。因此，脾胃升降相應(yīng)、相反相成，構(gòu)成一對矛盾。正是這對矛盾的對立統(tǒng)一而相互作用。受納—腐熟—運化—吸收—排泄，完成了機(jī)體重要的器官活動——消化吸收功能。而且胃降濁、脾升清相互為用，為一整體，亦相互影響。病理情況下，清氣升而不升，濁氣難降，必上為患；濁氣降而不降，清氣難升，食不入胃，必影響氣血之生化。若脾胃氣機(jī)升降失常，則有礙消化吸收，導(dǎo)致它臟疾病的產(chǎn)生。故葉天士總結(jié)出：“納食主胃，運化主脾、脾宜升則健，胃宜降則和?！比羝⑽笟鈾C(jī)升降出入失?？梢姼姑?、腸鳴、泄瀉、嘔吐、噯氣、呃逆等。所以脾胃升降正常，出入有序才能維持“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑”（《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》）的正常生理活動?？偠灾⑽钢‘a(chǎn)生，無不責(zé)之于升降。亦如黃坤載所指：“脾主升清、胃主降濁、胃逆則濁氣上填，倉稟不納，惡心嘔吐之病生焉。脾陷則清氣下郁，水谷得消、脹滿泄利之病生焉?！睆亩_定了治脾胃之法：調(diào)升降和陰陽。周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》曰[4]“治脾胃之法，莫精于升降，使升降失宣，則脾胃傷，脾胃傷則出納之機(jī)失其常度，而后天之生氣已息，鮮不失機(jī)生民者也”。脾胃升降失調(diào)則根據(jù)不同的表現(xiàn)而采用不同的方法。如：和胃降逆法、清上溫下法、溫脾散寒法等都是從調(diào)整脾胃氣機(jī)升降而立法制方的。所以在臨床上掌握脾胃升降理論能更好運用藥物性味與升降浮沉，根據(jù)大法，選方用藥，這對提高治療效果，甚為重要，如實脾飲、參苓白術(shù)散、理中湯、補益中氣湯、半夏瀉心湯、參苓白術(shù)散等就具體體現(xiàn)了調(diào)脾胃升降法。”

萬事不能外乎其理,而醫(yī)之於理為尤切，六淫、七情、飲食、勞倦等各種致病因素均可影響臟腑氣機(jī)，使臟腑升降失調(diào)、氣血精津液的代謝紊亂，從而引起各種疾病發(fā)生。故臨床治療中在去除病因的同時亦應(yīng)以調(diào)整臟腑氣機(jī)的升降出入恢復(fù)其正常升降生理功能為基本原則，使其陰陽平和。

3 總結(jié)

總之，人體是一個有機(jī)整體，各臟腑之氣不僅各自進(jìn)行升降出入運動以完成自我的新陳代謝，而且各臟腑之間氣機(jī)的升降出入運動又相互為用、相互制約。當(dāng)臟腑氣機(jī)升降出入運動失常時，臨床治療首先要明確臟腑生理特點，順應(yīng)臟腑氣機(jī)升降出入特性，再結(jié)合藥物的升降浮沉合理組方用藥，因勢利導(dǎo)或逆向調(diào)整，使失常的升降出入狀態(tài)恢復(fù)正常。臟腑氣機(jī)升降出入運動有序，則人體氣機(jī)趨于協(xié)調(diào)，而百病不生。

[1] 王冰.《黃帝內(nèi)經(jīng)》[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1979：181.

[2] 田和碌.《中醫(yī)內(nèi)傷火病學(xué)》[M].山西：科學(xué)技術(shù)出版社，1992：109.121.125

[3] 寇華勝.《中醫(yī)升降學(xué)》[M].第2 版.江西：科學(xué)技術(shù)出版社，1992：36.54

[4] 周學(xué)海.《讀醫(yī)隨筆》[M].人民軍醫(yī)出版社，2010：15.17

[5] 張錫純.《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[M].人民衛(wèi)生出版社，2006,111