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    開胸術(shù)后患者肺功能改變的原因分析及護理對策

    2013-04-09 13:19:23蔡衛(wèi)紅
    護理實踐與研究 2013年22期
    關(guān)鍵詞:順應(yīng)性臥位插管

    蔡衛(wèi)紅

    開胸術(shù)手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、對肺功能損害大,容易導致呼吸道炎癥和氣道阻塞,但該方法是胸外科治療胸部疾病的重要方式,因此探討該手術(shù)術(shù)后患者可能出現(xiàn)感染、疼痛等情況的發(fā)生機制和護理措施,對護理人員提高護理質(zhì)量和患者滿意率具有重大影響[1]。本文對我院106例患者的臨床資料進行回顧性分析,為降低患者術(shù)后并發(fā)癥、改善患者預后、提高患者生命質(zhì)量提供參考?,F(xiàn)報道如下。

    1 臨床資料

    選取2010年1月~2012年7月在我院胸外科就診的106例開胸手術(shù)患者,男64例,女42例。年齡51~65歲,平均(58.0±5.7)歲。其中食管癌54例,賁門癌19例,肺癌26例,自發(fā)性氣胸7例。患者完成手術(shù)前后8 d的肺功能測定,術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛者47例,無硬膜外鎮(zhèn)痛者59例,所有患者在開胸術(shù)前均未進行其他手術(shù)。

    2 影響肺功能改變的因素

    2.1 開胸 開胸術(shù)使維持肺部功能最基本的結(jié)構(gòu)被破壞,肺容量明顯降低,胸壁順應(yīng)性減低,呼氣量和功能殘氣量降低,胸膜腔內(nèi)外壓力梯度改變,并隨之出現(xiàn)氣道關(guān)閉、肺不張、肺容量改變等癥狀,導致肺功能的改變[2]。

    2.2 器官插管與全身麻醉 器官插管是外部機械性侵入操作,外來物刺激和機械損傷都會引起喉部充血和氣管內(nèi)分泌物增高,由于器官黏膜能力受損,造成纖毛清除能力下降的同時易導致分泌物滯留引起的肺不張;全身麻醉可帶來胸、肋內(nèi)徑減小,中心血容量增高,因此導致胸腔容積變小,降低胸腔順應(yīng)性,不過胸腔順應(yīng)性的降低會隨著手術(shù)完成和麻醉退去而恢復,但呼吸功能的恢復卻需要很長時間。

    2.3 吸煙與炎癥 吸煙可以導致氣管分泌物增多,引起分泌物滯留,影響纖毛的清潔功能,對肺部表面的活性物質(zhì)具有抑制作用,所以吸煙對患者術(shù)后肺部功能的恢復極為不利,容易導致肺不張和肺泡塌陷。另外如果術(shù)前患者出現(xiàn)呼吸道感染癥狀,再加上術(shù)中機械侵入性操作等,這對患者排痰十分不利,易引起肺部炎癥。

    2.4 正壓通氣 肺部內(nèi)外壓力不同,如果在開胸時沒有正壓通氣支持,肺部就會因為外界氣體的壓力萎縮成小實體,為避免這種情況,需要正壓通氣支持,但隨之而來的后果是肺泡和氣道不同程度的損傷導致的上皮壞死、脫落和微血管血流通透性增強和肺泡上皮細胞破裂。

    2.5 手術(shù)操作及切口疼痛 切口疼痛造成胸壁和膈肌活動受限,患者呼吸急促,容易導致基底部肺不張,開胸手術(shù)操作對肺的牽引和壓迫、臟器的重量、胸膜滲出和血腫或肺塌陷都能夠引起與肺挫傷相同的結(jié)果,表現(xiàn)出限制性通氣功能障礙,導致肺順應(yīng)性降低,肺通氣缺乏,產(chǎn)生持續(xù)性的肺不張和部分肺水腫及低氧血癥。

    2.6 神經(jīng)反射刺激 這種刺激使胸廓肋骨架內(nèi)徑變小,抑制呼吸中樞與肺之間正常的反射傳導,反射性刺激肋間神經(jīng)、膈神經(jīng)以及其他輔助呼吸肌的支配神經(jīng),盡管術(shù)中麻醉師通過輔助呼吸,保證了正常的呼吸功能,但術(shù)后仍可表現(xiàn)為神經(jīng)功能紊亂,引起肺功能減退。

    3 護理對策

    3.1 術(shù)前護理 術(shù)前通過與患者進行積極交流,叮囑患者在術(shù)前2周戒煙,對患者講明吸煙的危害及對手術(shù)的不良影響。飲食方面應(yīng)指導患者多進優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、易消化、刺激性小的食物,降低手術(shù)的不良反應(yīng)[3]。

    3.2 術(shù)中呼吸道管理 由于開胸術(shù)的麻醉方式為氣管插管式全麻,所以在對患者進行氣管插管時力度盡量輕柔,確保一次性插管成功,避免對患者的呼吸道進行二次損傷,減少患者咽喉及呼吸道的應(yīng)激反應(yīng)。在插管成功后對患者上呼吸機輔助呼吸,對呼吸機的各項呼吸參數(shù)嚴格調(diào)控,盡量保證肺部功能處于正常范圍內(nèi),且將呼吸壓力損傷降至最低,以免引起過度通氣或者肺不張等情況發(fā)生[4]。

    3.3 術(shù)后護理

    3.3.1 加強生命體征監(jiān)測 術(shù)后對全身麻醉患者進行48 h持續(xù)心電監(jiān)護,觀察患者的心律、血壓、呼吸、血氧飽和度等指標,特別注意的是在患者術(shù)后6 h內(nèi)因其處于昏迷狀態(tài),此時對患者的自主呼吸要嚴格觀察,及時發(fā)現(xiàn)可能存在的風險。

    3.3.2 保持呼吸道通暢 患者術(shù)后可能存在支氣管、氣管炎癥,從而引起分泌物滯留,導致呼吸道阻塞,因此在術(shù)后6 h內(nèi)要隨時監(jiān)測患者呼吸情況,保持呼吸道通暢,防止發(fā)生窒息。在患者床邊備吸引器,待清醒后引導患者1~2 h咳嗽1次,并深呼吸,如痰液黏稠可行超聲霧化吸入,提高咳痰效果。

    3.3.3 保證患者供氧 全身麻醉開胸術(shù)后由于上述原因,患者可存在不同程度的缺氧,常規(guī)給予吸氧24~36 h,氧流量2~4 L/min。不宜吸純氧,因有研究顯示,吸入100%純氧可增加吸收性肺不張,后者反過來增加肺內(nèi)分流[5]。

    3.3.4 采取半臥位 患者全身麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后,即可采取半臥位,半臥位是開胸術(shù)后最佳的臥位。半臥位可使膈肌下移,胸廓擴大,增加肺活量,改善呼吸困難,并且有利于咳痰,同時胸腔積液可流向低垂部位,便于引流,有利于肺膨脹。

    3.3.5 進行有效鎮(zhèn)痛 術(shù)后切口疼痛可延緩呼吸功能恢復,有效鎮(zhèn)痛能使患者配合術(shù)后呼吸功能鍛煉。硬膜外持續(xù)自控鎮(zhèn)痛裝置的應(yīng)用,效果較好,必要時可酌情加用哌替啶、布桂嗪等止痛劑,但應(yīng)掌握其適應(yīng)證、禁忌證、副反應(yīng),避免引起不良后果。

    3.3.6 控制感染 術(shù)后合理應(yīng)用抗生素,控制各種因素造成的感染。加強胸腔閉式引流管的護理,保持管道通暢,防止引流不暢造成胸腔積液,影響呼吸功能的恢復。

    4 小結(jié)

    開胸術(shù)后患者肺順應(yīng)性降低、呼吸方式改變、胸廓擴張程度降低、神經(jīng)反射刺激等嚴重危及其生命,為了降低患者的術(shù)后并發(fā)癥,筆者對開胸術(shù)患者進行有效的護理干預,如術(shù)前健康教育、術(shù)中呼吸道管理、術(shù)后及時氧療、有效鎮(zhèn)痛和控制感染,可減少開胸術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

    [1] 曹欣琦.老年患者開胸術(shù)圍術(shù)期護理體會[J].基層醫(yī)學論壇,2012,16(30):3965 -3966.

    [2] 李尚芬.舒適護理在老年開胸術(shù)患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用[J].護理實踐與研究,2012,9(5):129 -130.

    [3] 姚冬英,鄭凱蘭.57例開胸術(shù)患者術(shù)后并發(fā)肺不張的護理[J].全科護理,2011,9(8A):1990 -1991.

    [4] 原 紅,趙秋月,金志紅,等.胸部腫瘤患者開胸術(shù)后下肢深靜脈血栓的預防性護理[J].護理研究,2012,26(2A):347-349.

    [5] 李京珍.開胸術(shù)后病人肺功能改變的原因分析及護理對策[J].護理研究,2008,22(5B):1256 -1257.

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