基于電子病歷的醫(yī)院信息化建設(shè)

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1. 紹興市中醫(yī)院(紹興，312000)2. 紹興縣中醫(yī)院(紹興，312030)

0 引言

長期以來,紙張作為病案的唯一載體，給醫(yī)院的病案管理工作帶來了諸多問題。隨著醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大，病案數(shù)量與使用需求與日俱增，導(dǎo)致安全存儲和充分利用的矛盾日益突出，傳統(tǒng)的病案保管方式制約了醫(yī)院現(xiàn)代化管理的發(fā)展。如庫房容量需不斷擴(kuò)大，病案查找困難，紙質(zhì)病案還存在著保存的安全性問題，如果遇到霉變、蟲蛀、字跡不清、自然(搬遷)損耗等現(xiàn)象都將造成無法挽回的損失，更關(guān)鍵的是病案信息很難被有效利用。

隨著我國醫(yī)療制度改革的日益深入，醫(yī)院面臨著越來越大的挑戰(zhàn)，怎樣營造一個經(jīng)營求特、服務(wù)求優(yōu)、醫(yī)術(shù)求精、收費(fèi)求廉的就醫(yī)環(huán)境，使醫(yī)院在當(dāng)今日益激烈的競爭環(huán)境中求生存、促發(fā)展是我們面臨的主要問題。合理、快速地提高醫(yī)院信息化程度是一個可選擇的正確方向，其中電子病歷的應(yīng)用在其中又起到了非常重要的作用。

1 電子病歷簡介

病歷是病人臨床醫(yī)療信息的載體，是醫(yī)療活動的綜合反應(yīng)。病歷書寫是醫(yī)生日常最重要、最繁重的工作之一。電子病歷系統(tǒng)的出現(xiàn)為病歷書寫方式帶來了一場巨大變革，也為實(shí)現(xiàn)病人臨床信息的完全數(shù)字化提供了技術(shù)平臺。

電子病歷(EMR，Electronic Medical Record)也叫計算機(jī)化的病案系統(tǒng)或稱基于計算機(jī)的病人記錄(CPR，Computer-Based Patient Record)。它除了包括紙張病歷的所有靜態(tài)信息外，重要的在于各種擴(kuò)展功能和相關(guān)服務(wù)。電子病歷系統(tǒng)是實(shí)現(xiàn)病人信息的采集、加工、存儲、傳輸、安全和服務(wù)的一套軟件，其中病歷數(shù)字化處于核心地位。

2 電子病歷發(fā)展的三個階段

第一階段是一些主流的HIS(醫(yī)院信息系統(tǒng) Hospital Information System )廠商在自己的醫(yī)生工作站上增加了“電子病歷模塊”，滿足了醫(yī)院希望使用計算機(jī)書寫病歷，查閱病人信息和病史等基本要求。但是，第一代電子病歷系統(tǒng)在病歷內(nèi)容和病歷質(zhì)量控制方面缺乏有效的管理機(jī)制，且以大段文本格式存在的病歷內(nèi)容無法進(jìn)行數(shù)據(jù)的深人挖掘和鉆取。

在一片爭議聲中，我們迎來了電子病歷發(fā)展的第二階段。在總結(jié)了第一代電子病歷存在的主要問題后，第二代電子病歷系統(tǒng)借助各種規(guī)范的病歷模板提高了電子病歷內(nèi)容的有效性和規(guī)范性，基于XML的結(jié)構(gòu)化儲存也滿足了醫(yī)院對數(shù)據(jù)挖掘的要求。此階段電子病歷存在的主要問題是電子病歷的結(jié)構(gòu)化方面缺少標(biāo)準(zhǔn)的支撐，電子病歷不能實(shí)現(xiàn)院間及院內(nèi)科室間的共享。

隨后幾年，國家和衛(wèi)生部一系列政策、法規(guī)的相繼出臺，讓電子病歷在醫(yī)療行業(yè)信息化建設(shè)的大舞臺上如魚得水，愈演愈歡。終于，電子病歷掀開了全新的篇帝，進(jìn)人到了飛速發(fā)展的第三階段。它不再是簡單的病歷處理器，也不再是簡單的信息集成與共享。

新一代的電子病歷系統(tǒng)可以謂之“形散而神不散”。它不拘泥于外在表現(xiàn)形式，但其追求的實(shí)質(zhì)卻是不可撼動的。新一代電子病歷，使醫(yī)院信息化由“以醫(yī)院為中心的封閉系統(tǒng)”轉(zhuǎn)向“以病人為中心的開放系統(tǒng)”，這是醫(yī)療信息化的大勢所趨，符合新醫(yī)改“堅持醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)為人民健康服務(wù)的宗旨，以保障人民健康為中心、以人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為根本出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)”的公益性原則和人民大眾的切身利益。圍繞這一根本所在，我們新一代的電子病歷系統(tǒng)設(shè)計理念可以概括為標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、集成化、智能化、網(wǎng)絡(luò)化。

3 新一代電子病歷功能技術(shù)

3.1 電子病歷、醫(yī)囑、臨床路徑無縫整合

現(xiàn)在各大醫(yī)院在利用現(xiàn)有HIS系統(tǒng)或者電子病歷系統(tǒng)支持，試圖實(shí)現(xiàn)臨床路徑電子化，但是臨床路徑的執(zhí)行監(jiān)控數(shù)據(jù)卻不能在任何系統(tǒng)中得到完整的體現(xiàn)。為什么會出現(xiàn)這種局面?HIS能夠記錄醫(yī)囑的下達(dá)與計費(fèi)，但是對醫(yī)囑的執(zhí)行情況很難掌握，電子病歷系統(tǒng)盡其所能集成和存儲臨床處置數(shù)據(jù)和患者生命體證數(shù)據(jù)，但是很難獨(dú)立對應(yīng)到引起這些因變量的自變量。至關(guān)重要的閉環(huán)醫(yī)囑數(shù)據(jù)，就這樣被兩個系統(tǒng)同時期盼，卻又因?yàn)橄到y(tǒng)割裂而同時缺失。那凌駕于電子病歷系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)之上的臨床路徑該何去何從呢?我們突破傳統(tǒng)意義上的電子病歷系統(tǒng)，將臨床路徑與HIS、EMR進(jìn)行三位一體的整合，形成以臨床路徑為基礎(chǔ)、電子病歷為核心、兼顧醫(yī)囑處理的智能集成的臨床休息系統(tǒng)，打破現(xiàn)今醫(yī)院信息化建設(shè)中“三雄稱強(qiáng)”的格局。

3.2 集成、共享病人完整信息

作為醫(yī)院信息化建設(shè)中的核心系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)承載了融合信息孤島、集成展示數(shù)據(jù)平臺的重任。集成包括HIS提供的病人基本信息以及CIS各系統(tǒng)提供的數(shù)字、文字、圖形，影像、聲音等多媒體信息。未來發(fā)展還可以與區(qū)域醫(yī)療的病人健康檔案集成。上述信息，獲授者在任何地方、任何時間都能調(diào)閱共享。不同醫(yī)院間可共享病人信息，可以避免重復(fù)檢查、過度醫(yī)療。采用無線網(wǎng)絡(luò)和移動工作站(PDA或平板電腦)，則使診療工作更加簡便和快捷。

為了滿足未來區(qū)域共享的需要，前提是電子病歷數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化。電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)化包括術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化、術(shù)語結(jié)構(gòu)和表達(dá)的標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)接口標(biāo)準(zhǔn)化和系統(tǒng)結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化等。

3.3 提供醫(yī)療提示與報警

完善的電子病歷系統(tǒng)能應(yīng)用臨床決策支持系統(tǒng)(CDSS)和計算機(jī)化醫(yī)囑錄入系統(tǒng)(CPOE)等，智能地幫助醫(yī)生診斷與治療，自動提示最具有性價比的診療方案和最佳用藥劑量、避免多余的、不適當(dāng)?shù)脑\療、確保醫(yī)療質(zhì)量和病歷質(zhì)量。對于藥物過敏、重復(fù)用藥、藥物配伍禁忌、重復(fù)檢查、醫(yī)療不當(dāng)?shù)饶芴岢鰣缶艽蟠蟮販p少醫(yī)療差錯和事故。對于院內(nèi)感染和傳染病。能根據(jù)預(yù)警管理機(jī)制給出危機(jī)值報警，加強(qiáng)了院感和傳染病監(jiān)控管理。

3.4 豐富的知識庫支持

完善的電子病歷系統(tǒng)能提供眾多的知識庫支持，包括臨床路徑(CP)、臨床診療指南、既往典型病例、合理用藥、醫(yī)療保險政策、醫(yī)藥計算公式、臨床專家知識庫、醫(yī)學(xué)字詞典、常用符號庫、醫(yī)學(xué)圖形庫、外部科技文獻(xiàn)等。為醫(yī)師開具醫(yī)囑、診療方案選擇等提供輔助支持。豐富的臨床知識庫的應(yīng)可以輔助醫(yī)師實(shí)施正確的診療措施，提供主動式提示與警告，規(guī)范診療行為。

3.5 全方位、多維度的醫(yī)療質(zhì)控系統(tǒng)

完善的電子病歷系統(tǒng)能夠?qū)︶t(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面的監(jiān)控管理，而不僅僅是簡單的病歷質(zhì)控管理，可具體到工作流的環(huán)節(jié)監(jiān)控管理。監(jiān)控體系也是多維度的，變?nèi)藶楣芾砟Ｊ较碌氖潞蟊O(jiān)管為計算機(jī)管理模式下的事前提醒、環(huán)節(jié)監(jiān)控、終末監(jiān)管。從病人入院至離院，即進(jìn)人完備的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理休系，規(guī)范醫(yī)療行為。提高醫(yī)療質(zhì)量，以提高患者滿意度為終極目標(biāo)。醫(yī)療質(zhì)控監(jiān)管體系可根據(jù)人員權(quán)限劃分不同級別，可分為院級、科級、個人級三級管理體系，監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量的同時也保障了數(shù)據(jù)的安全。

3.6 強(qiáng)大的數(shù)據(jù)挖掘和鉆取

目前大多數(shù)的電子病歷系統(tǒng)還僅僅只有一般的查詢統(tǒng)計功能，對數(shù)據(jù)庫中已有的數(shù)據(jù)進(jìn)行簡單的查詢和組合，而對于那些隱藏在這些數(shù)據(jù)現(xiàn)象背后的更重要的信息是這些數(shù)據(jù)的整體特征的描述及對其發(fā)展趨勢的預(yù)測。這些信息在決策過程中具有重要的參考價值，如借助電子病歷數(shù)據(jù)挖掘以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療診斷輔助的研究。新一代智能的電子病歷系統(tǒng)為醫(yī)學(xué)研究提供了廣闊的前景，它可以根據(jù)各種不同的需求分析建模，建立數(shù)據(jù)倉庫，用于完成各種深入的臨床分析?？梢詮暮Ａ康脑紨?shù)據(jù)資料中搜集，將數(shù)據(jù)資料分組，轉(zhuǎn)換育意義的信息，在信息中甄選出有用的知識，從而實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)→信息→知識”的轉(zhuǎn)變。

3.7 便捷、個性化的易操作模式

很多醫(yī)院存在著這樣的情況，醫(yī)生還無法習(xí)慣從手工書寫轉(zhuǎn)化為電腦操作，很大原因是由于使用者計算機(jī)水平的參差不齊。電子病歷系統(tǒng)為醫(yī)生和護(hù)士的日常工作提供了有力支持，如：輔助醫(yī)生的病歷書寫，通過方便的編輯工具典型的病歷模板，可以極大地提高病歷書寫效率；計算機(jī)自動處理醫(yī)囑，可減少護(hù)士不必要的轉(zhuǎn)抄工作，降低差錯機(jī)會；檢查申請與結(jié)果的無紙化傳遞，可以加快結(jié)果的回報速度；病歷電子化可使病人信息隨時隨地可得。

4 電子病歷的發(fā)展趨勢

所謂“基于電子病歷的臨床信息系統(tǒng)”的定位就應(yīng)該立足于提升醫(yī)療質(zhì)量和降低醫(yī)療成本這個基點(diǎn)上。用一句通俗的話講，電子病歷的發(fā)展就是從“醫(yī)生電子病歷”向“全院級電子病歷”，再向“區(qū)域級電子病歷”的三個階段。所謂“區(qū)域級電子病歷”就是說我們臨床的系統(tǒng)向區(qū)域醫(yī)療的各個環(huán)節(jié)滲透，而這種滲透的本質(zhì)就是基于電子病歷標(biāo)準(zhǔn)的臨床數(shù)據(jù)在各個獨(dú)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各個業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)中流轉(zhuǎn)并支撐相關(guān)業(yè)務(wù)。在表面上實(shí)現(xiàn)這種滲透的是各種各樣的臨床應(yīng)用，出現(xiàn)了手術(shù)麻醉、ICU、移動護(hù)士站、RIS工作站、病歷質(zhì)量控制工作站，甚至出現(xiàn)輸液系統(tǒng)等細(xì)分專業(yè)系統(tǒng)，但透過表象，我們可以看出本質(zhì)上這些應(yīng)用都是在做一件事——即基于電子病歷標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)在各個業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)流通，這種流通的目標(biāo)就是來提升醫(yī)療質(zhì)量和降低醫(yī)療成本。

5 電子病歷推進(jìn)和發(fā)展的重大意義

5.1 搭建多科室、多部門信息化管理的平臺

電子病歷可以為患者提供更加系統(tǒng)更加全面的診療服務(wù)，使我們及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題，明確醫(yī)患之間的關(guān)聯(lián)性和相互影響，提供科學(xué)的診療方案、隨時調(diào)整和修訂，來改變我們以往可能存在的一些見病不見人，或者見系統(tǒng)不見整體的現(xiàn)象。

5.2 隨時查詢患者就診信息

快速全面了解患者的信息，也給有關(guān)方面能迅速、直觀、準(zhǔn)確地做出診斷，確定治療方案，調(diào)整醫(yī)療措施，避免醫(yī)療傷害提供了條件。

5.3 促進(jìn)循證醫(yī)學(xué)發(fā)展

避免醫(yī)護(hù)人員手工填寫復(fù)雜的病歷和表格，也提高醫(yī)務(wù)人員參與臨床路徑的積極性。通過信息化的手段，可以加快實(shí)現(xiàn)以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的臨床路徑的建立。

5.4 促進(jìn)醫(yī)患溝通

以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)，為患者和家屬提供了了解病情與診療過程的相關(guān)信息的途徑，增加了醫(yī)療服務(wù)信息的透明度，也增加了患者和家屬參與了解和掌握醫(yī)療過程有關(guān)信息。促進(jìn)醫(yī)患之間的溝通，減少雙方信息不對稱，減少醫(yī)患糾紛。

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