重癥手足口病35例的臨床診療體會

白玉勤

(淅川縣人民醫(yī)院兒科 河南淅川 474450)

手足口病是由腸道病毒所致的急性傳染病，其中以柯薩奇病毒A16型(Cox A16)及腸道病毒71型(EV 71)最為常見，好發(fā)于學(xué)齡前兒童，以3歲以下兒童患病率最高;傳染源為患兒及隱性感染者，主要經(jīng)消化道、呼吸道及密切接觸等傳播;主要臨床癥狀表現(xiàn)是手、足、口腔等部位出現(xiàn)斑丘疹、皰疹等;絕大多數(shù)患兒預(yù)后良好，但重癥手足口病患兒可發(fā)生腦膜炎、腦炎、肺水腫、腦脊髓炎、循環(huán)障礙等，以EV71感染導(dǎo)致為主，死亡原因主要是腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫［1］?，F(xiàn)將淅川縣人民醫(yī)院兒科有關(guān)重癥手足口病的臨床情況報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 研究對象為2010年2月至2012年12月淅川縣人民醫(yī)院兒科收治的35例重癥手足口病患兒，其中男患兒18例，女患兒17例，男女比例約1∶1;年齡6個(gè)月至12歲，平均年齡4.5歲，其中小于3歲者17例，3～6歲11例，大于6歲者7例;病程1～5 d。所有患兒均表現(xiàn)出不同程度的持續(xù)發(fā)熱、手足口部位皮疹以及神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)如精神差、嗜睡、躁動(dòng)、易驚、頭痛、驚厥、昏迷、頸抵抗、肌張力增高或減低等。

1.2 臨床診斷 重癥手足口病是指確診為手足口病的患兒表現(xiàn)出生命體征不平穩(wěn)或至少發(fā)生以下情況之一［2］:①神經(jīng)系統(tǒng):患兒出現(xiàn)意識模糊、昏迷、抽搐、腦水腫甚至腦疝;②呼吸系統(tǒng):患兒呼吸節(jié)律發(fā)生改變，呼吸困難，咳白色、粉紅色甚至血性泡沫或痰液，胸部X線顯示點(diǎn)片狀的滲出影，需氧療甚至機(jī)械通氣;③循環(huán)系統(tǒng):患兒出現(xiàn)面色發(fā)灰或蒼白，心率增加明顯，脈搏細(xì)速、減弱或消失，四肢發(fā)涼，皮膚花紋，指趾紫紺，血壓下降或升高，尿量顯著減少;④消化系統(tǒng):應(yīng)激性潰瘍、明顯腹脹甚至出血;⑤血液系統(tǒng):高凝狀態(tài)、出血傾向甚至DIC;⑥內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂:pH值低于7.2，血鈉低于125 mmol/L，血?dú)夥治鯬aCO2明顯升高，血糖嚴(yán)重紊亂。

1.3 治療方法

1.3.1 一般處理:加強(qiáng)患兒護(hù)理，注意休息，給予營養(yǎng)支持，調(diào)整水、電解質(zhì)平衡，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定;依據(jù)具體病情給予鎮(zhèn)靜、退熱等對癥處理;嚴(yán)密監(jiān)測患兒生命體征的變化。

1.3.2 抗病毒:可用利巴韋林10～15 mg/(kg·d)、阿糖腺苷5～10 mg/(kg·d)或炎琥寧8～10 mg/(kg ·d)，靜脈滴注。

1.3.3 激素:甲潑尼龍進(jìn)行沖擊治療，先給予1 mg/ (kg·次)，8～12 h/次，靜脈滴注，病情嚴(yán)重、頻繁抽搐或昏迷者可使用甲潑尼龍2 mg/(kg·次)，Q8 h/次，3 d后根據(jù)患兒病情逐漸減量［3］。

1.3.4 降低顱內(nèi)壓:20%的甘露醇0.5～1 g/(kg·次)，Q6～8 h/次，靜脈滴注，病情嚴(yán)重且顱內(nèi)壓明顯增高者可加呋塞米1～2 mg/(kg·次)，Q8～12 h/次，靜推以增加脫水效果。

1.3.5 丙種球蛋白:可靜脈滴注大劑量丙種球蛋白1～2 g/kg。

1.3.6 降血壓:患兒出現(xiàn)血壓升高，伴有心率增快時(shí)可使用血管活性物質(zhì)，可酚妥拉明0.5～5 μg/(kg· min);硝普鈉0.2～8 μg/(kg·min);米力農(nóng)負(fù)荷劑量25～50 μg/kg，靜脈推注15～20 min以上，維持劑量為0.25～0.75 μg/(kg·min)，使用2～3 d;多巴胺2～9 μg/(kg·min)［4］。

1.3.7 營養(yǎng)神經(jīng):神經(jīng)系統(tǒng)體征異常者可靜脈滴注營養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞藥物神經(jīng)節(jié)苷酯20 mg/(kg·d)，10～14 d 1個(gè)療程。

1.3.8 抗生素:病情嚴(yán)重或并發(fā)細(xì)菌感染時(shí)可使用抗菌藥物，但應(yīng)合理選用。

1.3.9 呼吸機(jī)械通氣:初始給予無創(chuàng)呼吸機(jī)治療，病情嚴(yán)重時(shí)可改為有創(chuàng)。

2 結(jié)果

經(jīng)過及時(shí)診斷與有效治療，35例重癥手足口患兒中32例患兒住院12～34 d后痊愈出院，其中2例行有創(chuàng)機(jī)械通氣，1例并發(fā)無菌性腦膜炎，1例發(fā)生心肌炎，經(jīng)處理后痊愈;1例因并發(fā)嚴(yán)重的神經(jīng)源性肺水腫導(dǎo)致死亡，1例因病情嚴(yán)重而放棄治療，1例要求轉(zhuǎn)院治療。

3 討論

重癥手足口病患兒多是因腸道病毒EV71感染所致，引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，主要有腦膜炎、腦炎、腦干腦炎及急性馳緩性癱瘓等，尤以腦干腦炎最常見，主要表現(xiàn)為肌無力、肢體顫抖、眼球眼球震顫或運(yùn)動(dòng)異常等［5］;這些對患者預(yù)后造成嚴(yán)重威脅。該病早期使用丙種免疫球蛋白治療可組織病毒復(fù)制，增強(qiáng)患兒免疫力，減輕嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)及后遺癥;使用大劑量激素沖擊治療對重癥患兒治療十分有利且效果顯著，有利于提高搶救成功率;此外，還應(yīng)進(jìn)行抗病毒、降低顱內(nèi)壓及對癥支持治療，從而提高治愈率，改善預(yù)后。

［1］ 尹勝平，蔣茵，覃平，等.重癥手足口病52例治療總結(jié)［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2012，2(3):15-17.

［2］ 張申，華穎，何勇，等.重癥手足口病早期臨床特點(diǎn)和救治體會［J］.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2009，37(5):362-364.

［3］ 張艷華.治療重癥手足口病58例臨床體會［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4(21):97-98.

［4］ 陳霞.重癥手足口病316例治療體會［J］.中國婦幼健康研究，2011，22(6):809-810.

［5］ 王鳳俊，孟祥鳳.重癥手足口病108例臨床診治分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，50(23):94.