ICU科氣管插管非計劃性拔管的原因及措施

趙雪梅

(德州市人民醫(yī)院ICU科，山東德州253014)

伴隨著護理事業(yè)的不斷發(fā)展，重癥加強護理病房在二級以上醫(yī)院已得到了廣泛開展，是集相關急救知識、技術、先進的設備于一體的病房，由于監(jiān)護室患者的病情多危重，常需要置留氣管插管等管道以維持患者生命。機械通氣技術在ICU被廣泛開展，是一種常見操作，也是在臨床上建立機械通氣最簡單、快速、有效的方法。因此，氣管插管的護理是ICU護理工作的一項重要內容，直接影響ICU患者的呼吸質量，決定患者搶救的成功率。非計劃性拔管的發(fā)生率是衡量ICU護理質量的重要指標之一，一直是護理中的難題。氣管插管非計劃性拔管又稱意外拔管，是指氣管導管滑脫或未經醫(yī)護人員同意患者將插管拔除，一旦發(fā)生，它能引起上呼吸道損傷、誤吸、呼吸紊亂，心律失常，呼吸功能衰竭[1]。目前，意外拔管被認為是ICU中最常見的氣道不良事件，可延長患者機械通氣時間及住院天數，增加醫(yī)療費用。因此，ICU氣管插管病人非計劃性拔管是全球ICU醫(yī)護人員關心的問題，通過對ICU患者非計劃性拔管原因的分析，制定出一套護理干預對策和培訓計劃，以促進護士的日常護理工作，有效的降低了非計劃性拔管的發(fā)生，挽救患者的生命，現將非計劃性拔管發(fā)生的原因及措施綜述如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇我院自2011－04～2013－01 ICU收治的經口氣管插管患者50例，隨機分為觀察組和對照組各25例，其中觀察組男13例，女12例;年齡25～85歲，平均55歲;意識清楚15例，昏迷10例;診斷:心臟搭橋2例，慢性阻塞性肺病3例，重型顱腦損傷6例，呼吸衰竭8例，腦出血6例;對照組男15例，女10例;年齡26～80歲，平均50歲;意識清楚13例，昏迷12例;診斷:心臟搭橋4例，慢性阻塞性肺病2例，重型顱腦損傷7例，呼吸衰竭5例，腦出血7例;兩組患者在性別、年齡、意識狀態(tài)等方面比較，差異沒有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法

對照組給予ICU科常規(guī)護理。觀察組在常規(guī)護理的基礎上給予預防性措施，具體方法如下。

1.2.1 原因分析

1.2.1.1 患者意識障礙未能及時采取肢體制動:患者的意識障礙與非計劃性拔管具有密切關系，ICU病人因各種原因導致意識障礙，意識越差，患者自行拔管的風險就越高，因四肢未加約束或約束不當而自行拔管的占20%，尤其是昏迷、躁動、麻醉未清醒的患者，在實施吸痰，翻身等刺激性操作時，要妥善固定肢體，避免煩躁情緒，自行將氣管導管拔除。

1.2.1.2 缺乏科學的鎮(zhèn)靜措施:對于清醒煩躁患者，拒絕手腳約束并向護士表示自己絕不會拔管，若不能合理使用鎮(zhèn)靜劑，往往因導管對咽喉壁黏膜的刺激和局部壓迫，產生恐懼感，對約束肢體有強烈反感的患者，也可通過移動軀體、擺動頭部、摩擦床沿等，因不能耐受氣管插管而自行拔管。

1.2.1.3 缺乏妥善固定:經口插管的患者導管對口腔黏膜的刺激致唾液分泌增加，導管的膠布浸濕污染，膠布粘連性降低，固定不牢。若護理人員未及時更換固定帶，患者轉頭時導管能上下左右移動，自行脫落。

1.2.1.4 醫(yī)療護理操作不當:導管固定方式欠妥，而護士在進行口腔護理、吸痰或翻身等常規(guī)護理時，操作動作不當或導管受到過度牽拉導致意外脫管。

1.2.1.5 患者心理因素:ICU重癥監(jiān)護室患者大多處于昏迷、意識不清，因此，護士對患者的健康教育工作相對薄弱，病人對全身各種管道的認識不足。從而產生緊張、恐懼心理，厭惡插管，同時，對大手術后患者給予被迫體位，疼痛刺激的本身，可引起患者煩躁，病人多因自覺不適而拔管。

1.2.1.6 導管因素:氣囊破裂或漏氣是導管脫落的主要因素之一，此時，應考慮重新置管對患者氣道黏膜損害，一般拔除氣管插管次日予以重新置管。

1.2.1.7 環(huán)境因素:ICU重癥監(jiān)護室環(huán)境蔽塞，限制了陪護，家屬不在患者身邊，護患溝通不良，加上患者病情危重，ICU的特殊環(huán)境儀器設備的嘈雜聲，光污染，加重了患者焦慮不安的情緒。使患者產生焦慮、抑郁、恐懼等不良心理，讓已經清醒的患者感到孤獨無助、恐懼，甚至引起不同程度的行為反常和睡眠異常，氣管插管作為異物存在于患者氣道，患者不能說話，從而導致非計劃性拔管的發(fā)生。

1.2.2 護理措施

1.2.2.1 加強心理護理:對于意識清醒的病人，應加強宣傳教育，使患者理解并真正意識到此插管的重要性?；颊叨喟橛行睦頍┰辍⒁钟?，加強護患溝通，改善患者的舒適，告知插管的目的、重要性及自行性拔管的危害，借助家屬的力量樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。同時，向患者解釋病情，表達對患者痛苦的理解，告知患者盡量避免用力咬導管或試圖用嘴移動導管增加不適感，若插管過程伴有不適，可采用非語言溝通方式進行交流。如眼神、手勢、點頭示意、書寫等。同時教會患者合理配合呼吸機，做到人機協調。麻醉清醒后的患者，護理人員應耐心地介紹環(huán)境、手術情況、插管的重要性，護理人員要注重患者的心理護理，通過與患者的溝通與宣教，盡量減輕患者插管不耐受，音樂療法具有良好的心理治療作用，減少其恐懼焦慮心理，科學有效的護理措施，減輕由于置管所致的煩躁情緒，降低患者自行拔管的機率。對無法耐受的患者，要適量給鎮(zhèn)靜劑;對于意識不清，煩躁不安的患者要使用約束帶對患者適當的約束，體位的舒適護理，翻身不到位是引起體位不適的主要因素，因此，護士應適當縮短翻身時間，滿足患者更換體位的需求。同時，妥善固定管道，保證患者管路的安全，減少醫(yī)療事故的發(fā)生。

1.2.2.2 合理使用鎮(zhèn)靜劑:合理的鎮(zhèn)靜是防止氣管插管管道滑脫的重要手段之一，降低非計劃性拔管及氣壓傷等并發(fā)癥的發(fā)生。應遵醫(yī)矚使用靜脈持續(xù)鎮(zhèn)靜劑，對于躁動不安、不能耐受氣管插管的患者，結合其伴隨的臨床癥狀，選擇最佳的鎮(zhèn)靜方案。使患者舒適、安全地度過不耐受期。對于氣道反應較強烈、人機協調較差或異常煩躁的患者可給予丙泊酚或咪唑安定微量泵推注，在使用過程中，護理人員每隔4 h進行鎮(zhèn)靜評分，可大大減少患者的不適感，使患者感覺舒適。提高護士吸痰技術，吸痰是呼吸道管理的重要一環(huán)，使每次吸痰都能徹底有效，減少反復吸引的次數。有效地減少患者自行拔管的發(fā)生率。

1.2.2.3 合理分配人力資源:目前，在護理人力資源較為短缺的現狀下，ICU護理工作量應實行彈性排班制度，合理配置人力資源，對特殊時間段要求護士加強巡視，避免不良事件的發(fā)生。ICU護士應專業(yè)知識扎實、洞察能力強、應變迅速，強化科室業(yè)務學習，加強質量安全管理，對白天有拔管傾向的高?；颊咭攸c做好交接班，增強護理人員的責任心，在夜間拔管的高危時段增加評估次數。觀察氣管插管的深度，評估患者的意識狀態(tài)及約束的有效性，從根源杜絕非計劃拔管的發(fā)生。如出現問題，應及時處理，有相應的補救措施，制定各項應急預案[2]，對患者進行簡易的輔助呼吸，應對可能出現的各種危急情況，保證患者的安全。

1.2.2.4 及時有效的肢體約束:護理人員在充分評估置管病人耐受程度的基礎上，給予及時有效的肢體約束，以防意外拔管。有效的約束要保證患者雙手距離導管至少20cm，松緊度以能容納1～2根手指為宜，利用附有軟墊的約束帶，將患者的腕部固定在床欄上，約束帶的繩結不可打活結，防止患者自行解除繩結。對躁動的患者，必要時使用約束背心，防止患者突然坐起。約束前向家屬解釋約束的目的和意義，并請家屬簽署知情同意書。

1.2.2.5 妥善固定氣管插管:選擇兩根粘性較好的膠布以“x”交叉固定于頰部，定導管并記錄插管深度，也可用3M貼敷貼于頰部膠布上，增加牢固度。如有固定帶松動或污染時及時更換，每次口腔護理都要更換膠布，并隨時檢查有無導管移位，及時發(fā)現和減少危險。

1.2.2.6 充分掌握拔管指征:ICU氣管插管患者非計劃性拔管是嚴重的護理不良事件，不僅給患者帶來了二次痛苦，同時可加重呼吸衰竭。醫(yī)護人員要在全面評估患者意識，全面掌握拔管指征，充分認識其危害性，加強責任心，將非計劃性拔管率降到最低限度，提高護理質量。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件進行處理，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組出現非計劃性拔管的發(fā)生率約為0%，對照組出現非計劃性拔管的發(fā)生率約為28%，觀察組顯著低于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

ICU是醫(yī)院集中搶救危急重患者重點科室，從而對護理隊伍的要求更高，充分體現以整體護理為基礎的全面護理，本文在常規(guī)護理的基礎上采取適當的預防措施，有效降低患者的非計劃性拔管的發(fā)生率，有利于管道安全，降低滑脫的幾率，減少護理不良事件的發(fā)生，提高ICU護理質量，值得推廣。

[1]吳欣娟.實用ICU 護理及技術[M].北京:科學出版社，2008，11-12

[2]肖峰，冉坤足，肖坤蓮.1例ICU非計劃T管拔管的原因分析及護理對策[J].護理實踐與研究，2010，7(22):145-146