論姜良鐸教授臨床遣方用藥經(jīng)驗(yàn)

魏文浩 魏槃

姜良鐸教授師承于國醫(yī)大師張學(xué)文教授、著名溫病學(xué)家郭謙亨教授、中醫(yī)大家董建華院士。姜教授精心繼承、專心研究導(dǎo)師及張仲景、溫病醫(yī)家的遣方用藥經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自己的臨床體會，根據(jù)現(xiàn)代疾病癥見多端，變化莫測，多重而復(fù)雜的臨床特點(diǎn)，針對不能用單一的病因病機(jī)所解釋的疾病，提出了狀態(tài)醫(yī)學(xué)和角藥組方用藥的理論。姜教授運(yùn)用角藥組方和角藥配伍技巧主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

1 角藥與方劑組合技巧

角藥是由三味藥配伍而成，此種配伍，并非藥物的雜亂拼湊，而是嚴(yán)格且靈活地遵循《素問·至真要大論》提出的“帝曰:氣有多少，病有盛衰，治有緩急，方有大小，愿聞其約奈何?岐伯曰:氣有高下，病有遠(yuǎn)近，證有中外，治有輕重，適其至所為故也。大要曰，君一臣二，奇之制也”的藥物配伍理論。隨著中醫(yī)藥事業(yè)的不斷向前發(fā)展，角藥配伍應(yīng)用已超出了“七情和合”的范圍，有效的指導(dǎo)著臨床用藥，有從中藥性能本身出發(fā)，有從適應(yīng)不同疾病證態(tài)采取的治法出發(fā)等，這樣的配伍更為細(xì)致具體，更能適應(yīng)臨證的需要。

角藥配伍是從歷代醫(yī)家用藥經(jīng)驗(yàn)中提煉出來，結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)體會，經(jīng)過臨床應(yīng)用被證明確實(shí)行之有效，有一定的理論依據(jù)和一定組合法度的三種藥物的配伍。

角藥與方劑屬于不同范疇內(nèi)的兩個(gè)問題。它們的區(qū)別點(diǎn)首先在于角藥是由三味中藥所組成;方劑則可由一至多味中藥所組成。其次，角藥有自己的特定組成、作用與應(yīng)用規(guī)律，它介于中藥與方劑之間而起著橋梁作用，角藥與方劑之間也有著不可分割的聯(lián)系。它們都是由單味中藥組合而成，均以增強(qiáng)或綜合利用藥物的作用、監(jiān)制藥物毒性或烈性、消除對人體的不利因素、提高原有療效、適應(yīng)病證為前提，通過對角藥的研究，有利于對方劑的剖析和理解，有利于組織新方以及藥物加減化裁。由此可知，角藥與方劑之間既有顯著的差別，又有廣泛的內(nèi)在聯(lián)系。

1.1 角藥藥物配伍變換

角藥配伍變換是姜教授組合方劑的一大特點(diǎn)。這種配伍變換是通過藥物氣味的化合和藥物功能的整合，使方劑的功能發(fā)生根本的變化，為方劑的臨床應(yīng)用開辟新的治療途徑。姜教授贊賞經(jīng)方方劑精明簡練，配伍恰當(dāng)，藥少效宏，能直達(dá)病所，驅(qū)除病邪，其根據(jù)張仲景用藥經(jīng)驗(yàn)結(jié)合自己臨床用藥體會，將經(jīng)方進(jìn)行歸納總結(jié)提出角藥(即三味藥)配伍和組方的方法:如桂枝、白芍、炙甘草解肌發(fā)汗，調(diào)和營衛(wèi)，治外感風(fēng)寒表虛證;桂枝、麻黃、炙甘草發(fā)汗散寒，治外感風(fēng)寒表實(shí)證;桂枝、炙甘草、炮附子祛風(fēng)除濕，扶陽散寒，治衛(wèi)陽不足，復(fù)感風(fēng)寒濕邪證;桂枝、豬苓、澤瀉宣陽行氣，淡滲利水，治太陽蓄水證;桂枝、桃仁、大黃破血逐瘀，治太陽蓄血證。

同時(shí)姜教授對后世溫病學(xué)家臨床用藥潛心研究，別具匠心，對后世溫病醫(yī)家用藥的基礎(chǔ)上有所發(fā)揮:金銀花、連翹、薄荷疏風(fēng)清熱，透邪外達(dá)，溫病初起，邪在衛(wèi)分，熱在上焦證;金銀花、黃芪、甘草清熱解毒，益氣扶正，治毒熱內(nèi)盛，正氣虧虛證;炙麻黃、生艾葉、炒杏仁辛溫解表，宣肺止咳，治風(fēng)寒咳嗽;炙麻黃、生艾葉、五味子宣肺散寒，收斂肺氣，治久咳;炙麻黃、生艾葉、花椒宣肺散寒，除濕止咳，治外感風(fēng)寒濕邪，侵襲肺絡(luò)之咳嗽、喘證;炙麻黃、炒杏仁、生石膏宣肺清熱，表里雙解，治太陽陽明合病，風(fēng)寒化熱，熱遏肺閉證。

1.2 角藥組方，靈巧多變

姜教授善用經(jīng)方中之(三味藥)組成的角藥方［1］，根據(jù)病機(jī)之不同，采用角藥方或經(jīng)方合方。用藥如用兵，臨證用藥提倡思、審、慎，嚴(yán)把分寸，權(quán)衡利弊，統(tǒng)籌兼顧，絕不拘于一格。姜教授指出:“不要把角藥理論僵化、教條化，以為角藥就是固定的三味藥的組合，須知疾病狀態(tài)是隨機(jī)的，依狀態(tài)設(shè)置的角藥也必須具有靈活性，臨床要在角藥理論指導(dǎo)下掌握‘活’的方法?！睂τ诘谝徊C(jī)施治用藥應(yīng)重拳出擊;第二病機(jī)應(yīng)采用多臟調(diào)燮;潛在病機(jī)應(yīng)點(diǎn)到為止，施以角藥，四兩撥千斤;時(shí)而潤物無聲，時(shí)而多管齊下。尤其是角藥之宜，制化之變，唯求協(xié)同以增其療效，制約以矯其偏頗，善于寒溫并用，扶正與祛邪兼施。如治慢性呼吸衰竭一證，認(rèn)為此疾關(guān)乎五臟，治療時(shí)應(yīng)五臟兼顧，陰陽通調(diào)，扶正祛邪并行，方藥可由數(shù)對角藥組成，藥物多達(dá)20味左右，以求多臟調(diào)燮，綜合治理，方能奏效。又如治療咽喉之疾，每于輕靈之藥以求“輕可去實(shí)”之義，精簡之中而收良好效果。喜用經(jīng)方桔梗甘草湯加木蝴蝶、青果，方小藥精，而且處方用量極輕，每味藥多在3～5 g。

內(nèi)科疑難雜癥多纏綿難愈，或因病邪峻厲，或因正氣不足，或因癥情復(fù)雜，宿疾而兼新病，內(nèi)傷而兼外感，寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)互見。選方用藥應(yīng)多臟兼顧，綜合調(diào)理，只要切中病機(jī)，就不必輕易調(diào)方，強(qiáng)調(diào)守法守方。同時(shí)強(qiáng)調(diào)用方要知常達(dá)變，而變化之妙，存乎于心。

1.3 熟記藥性，知藥巧用

臨床循法度以用藥，已很可貴，至于用巧，則談何容易!諳熟藥性，知藥巧用。所謂知藥，就是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，研究掌握每一味中藥的性能主治、應(yīng)用配伍、用法用量及注意事項(xiàng)。從歷代名醫(yī)治病用藥經(jīng)驗(yàn)中悟出其巧，面對復(fù)雜的病證，獨(dú)出機(jī)杼而治愈頑疴宿疾。只有這樣，才能準(zhǔn)確選擇，靈活應(yīng)用。姜教授十分重視合理應(yīng)用多功能藥，每每從多種角度考慮，避免專其一點(diǎn)不及其余。如麥芽既善開胃進(jìn)食、和中，又善于疏肝理氣。張錫純謂:“雖為脾胃之藥，而實(shí)善舒肝氣?！痹谥委煾文懖∫约捌⑽赶到y(tǒng)肝胃失和證態(tài)，必用麥芽，取其疏肝理氣之用。姜教授指出:“生麥芽為植物胚芽，取其胚芽生生之氣，以補(bǔ)虛損之體。”再如柴胡，既可透表退熱，又可疏肝解郁，升陽舉陷。對于邪入少陽而致往來寒熱之象;或熱入血室而致發(fā)熱兼有譫語者;或肝氣郁結(jié)而致胸脅脘腹諸疾者;氣虛發(fā)熱、久瀉脫肛、內(nèi)臟下垂者，每多用之。

在常用中藥中，姜教授善用平和之品。他認(rèn)為中醫(yī)之精髓在于“中”、“和”，中者，不偏不倚，中正平衡是其精義。調(diào)和偏頗之陰陽，使機(jī)體恢復(fù)陰平陽秘，此為中醫(yī)治病之大要。臨證治病，立法要準(zhǔn)確，用藥要合理，無太過，也無不及，恰中病所，不峻不烈，不急不躁，不可強(qiáng)攻猛伐，要以“和”為貴。不能單以克伐為用，應(yīng)以調(diào)節(jié)臟腑功能、調(diào)動機(jī)體內(nèi)在因素為重。絕不能因用藥再傷正氣，造成機(jī)體功能新的紊亂。倘若用藥猛浪，勢必傷正氣，而使用平和之藥，既能驅(qū)邪又不傷或少傷正氣。如桔梗、遠(yuǎn)志、牛蒡子等，用量較重，則易傷胃氣，引起嘔惡;如治咳嗽多用炙麻黃而不用生麻黃，麻黃經(jīng)炙為麻黃絨，去其發(fā)散之性，取其宣肺止咳之用，且用量宜輕，使藥性趨于平和。

1.4 善用引藥，直達(dá)病所

藥引子是引藥歸經(jīng)的俗稱，指某些藥物能引導(dǎo)其他藥物的藥力到達(dá)病變部位或某一經(jīng)脈，起“向?qū)А钡淖饔?。清代醫(yī)家尤在涇說:“藥無引使，則不通病所?！辈∮胁∷幱兴幬?，合理運(yùn)用引經(jīng)報(bào)使藥，使藥效更加集中于某一經(jīng)絡(luò)，某一臟腑，某一病情上，從而提高臨床療效。張睿亦云:“湯之有引，如舟之有楫?！边@些都強(qiáng)調(diào)了藥引的重要性。姜教授臨證亦喜用引藥。如治療鼻塞，用升麻、蔥白;治療太陽頭痛用羌活;陽明頭痛用白芷;少陽頭痛用柴胡;少陰頭痛用細(xì)辛。治療瘡瘍用黃連;治療肺熱喘嗽用生石膏等。

2 臨床方藥運(yùn)用技巧

姜教授臨床非常推崇張仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的辨證論治學(xué)術(shù)思想。贊賞其辨證準(zhǔn)確，用藥精細(xì)，組方嚴(yán)謹(jǐn)。臨床上疾病千奇百怪，證候表現(xiàn)復(fù)雜多樣，若一癥一藥、一證一方，頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，何言整體觀念，辨證論治!臨床必須抓住疾病病變的實(shí)質(zhì)所在，求其“理”而立其“法”，則可提綱挈領(lǐng)，雖一方一藥亦可穩(wěn)操勝券。所以，以“證”求“理”，以“理”立“法”，以“法”統(tǒng)“方”，以“方”遣“藥”，這才是姜良鐸教授運(yùn)用方藥的秘訣。

2.1 異病同治

異病同治是中醫(yī)學(xué)治病特色之一。清代陳士鐸《石室秘錄》云:“同治者，同是一方而同治數(shù)病也。如四物湯，可治吐血，又可治下血?！苯淌谥赋?“不同的疾病在其發(fā)展過程中，由于病因病機(jī)或病位相同，出現(xiàn)了相同的證態(tài)，即可使用相同的治法和方藥進(jìn)行治療?！比?，《金匱要略》“肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之”，“支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之”。一為肺癰喘不得臥，咳唾涎沫;一為支飲呼吸困難，煩滿咳吐。然其病機(jī)共為痰熱壅盛，氣機(jī)受阻，瀉肺逐邪為其共同治療原則。又如，不同的疾病發(fā)展到某一階段具有相同的病理機(jī)轉(zhuǎn)，此時(shí)亦應(yīng)采用異病同治。

2.2 同病異治

《素問·五常政大論》曰:“西北之氣，散而寒之，東南之氣，收而溫之，所謂同病異治也?！苯淌谡J(rèn)為:“異病同治是指一種疾病由于病因病機(jī)不同，或體質(zhì)上的差異;或發(fā)病時(shí)間、地域等因素不一，疾病所表現(xiàn)的證態(tài)和屬性也不一樣，應(yīng)采用不同的治療方法?！比缈人裕煽葻o痰者，應(yīng)重在調(diào)治厥陰肝木?！读x四家醫(yī)案》指出:“干咳無痰，是肝氣沖肺，非肺本病，仍宜治肝，兼滋肺氣可也?！边x方宜用麥門冬湯或百合固金湯化裁。咳嗽痰多者，當(dāng)健脾燥濕。脾為生痰之源，肺為貯痰之器。痰多宜用辛燥之品健脾化痰，清·吳澄《不居集》云:“脾健則復(fù)其運(yùn)化之常，而痰自不生矣。”可選二陳湯、平胃散之類加減。

2.3 經(jīng)方與復(fù)方

臨床姜教授擅用經(jīng)方治療疑難雜癥，倡導(dǎo)活用經(jīng)方，應(yīng)用經(jīng)方、古方、時(shí)方、驗(yàn)方合方辨治病證(癥)，不必拘泥與西醫(yī)病名或中醫(yī)病名，就是一切臨床表現(xiàn)以三陰三陽六經(jīng)為綱;衛(wèi)、氣、營、血及三焦辨證為緯而統(tǒng)治百病。在辨證態(tài)的基礎(chǔ)上，方隨證變，病機(jī)復(fù)雜時(shí)，非一法一方所能應(yīng)付，當(dāng)須詳細(xì)辨證，采用合法合方，互相補(bǔ)益，方能奏效。姜老師善于運(yùn)用經(jīng)方合方如柴胡合酸棗仁湯治療心肝血虛之失眠證，經(jīng)方與時(shí)方組合如桂枝湯合玉屏風(fēng)散治營衛(wèi)不和的表虛證，芍藥甘草湯合四金湯治泌尿系結(jié)石、肝膽系結(jié)石，此為經(jīng)方與驗(yàn)方結(jié)合的范例，而四逆散合金鈴散良附丸治寒凝氣滯的胃脘痛則為經(jīng)方與古方的巧妙組合。如此靈活運(yùn)用各類方劑，隨證加減，在臨床實(shí)踐中均獲良效。

復(fù)方是把古方、經(jīng)驗(yàn)方、角藥融為一體，古方的嚴(yán)謹(jǐn)、經(jīng)驗(yàn)方之靈活、角藥的療效兼而取之。如治療熱毒痢疾的白頭翁湯加蒲公英、敗醬草、馬齒莧以增清熱解毒之功，白芍藥、甘草、艾葉和中止痛。姜教授使用復(fù)方有一個(gè)顯著的特點(diǎn)，就是表里、上下、寒熱、補(bǔ)瀉、通澀等藥并用之方較多。藥多龐雜而法度分明，用藥輕平而療效卓著。

2.4 隨證加減

姜教授臨床非常推崇仲景藥物的隨證加減。就是有是癥則加是藥，病變治也變，證變方亦變，靈活變通，圓機(jī)活法。對于證態(tài)的不同，應(yīng)采用藥物靈活加減和藥物的劑量的調(diào)整，從量變到質(zhì)變［2］。如治療慢性支氣管炎的痰熱證態(tài)，多在桑白皮、黃芩、浙貝母、知母、牛蒡子、生薏苡仁、冬瓜仁、瓜蔞皮、蘆根、連翹、虎杖為基礎(chǔ)方。若喘息明顯，內(nèi)蘊(yùn)痰熱者，可加麻黃、生石膏、杏仁;若痰熱蘊(yùn)于肺胃，伴有胸脘痞悶，按之痛等癥，宜加用小陷胸湯;若心煩、失眠者可加黃連、梔子、豆豉，其中黃連用量應(yīng)在10 g左右。使藥盡其能，方盡其用。

［1］魏文浩.姜良鐸教授論角藥的理論基礎(chǔ)及配伍特點(diǎn)［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2009，2(2):137-138.

［2］姜良鐸，魏文浩.論狀態(tài)辨治方法與思路［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2011，4(4):281-282.