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    顱腦損傷并發(fā)神經(jīng)障礙臨床觀察與護(hù)理

    2013-04-09 06:05:46楊立英
    河北醫(yī)學(xué) 2013年12期
    關(guān)鍵詞:瞳孔顱腦血腫

    楊立英

    (河北省平泉縣醫(yī)院, 河北 平泉 067500)

    顱腦損傷是指暴力或撞擊作用于頭部而導(dǎo)致的頭顱損傷,包括顱腦損傷、骨折和頭部軟組織的損傷,且患者大多有意識障礙。此病具有病情危機變化快,后遺癥、并發(fā)癥多、死亡率高等特點[1]。本文通過總結(jié)回顧性分析自2009年至2011年入住我科98例患者的臨床表現(xiàn)以及臨床護(hù)理的心得體會,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料:選取2009年至2011年入住我科患者98例,男

    72例,女26例,年齡18-74歲(34±12),受傷原因為交通事故34例,跌倒28例,高空墜落19例,其他原因17例?;颊呷朐汉缶M(jìn)行腦部CT檢查。

    1.2 CT檢查:額葉腦挫傷31例,顳葉腦挫傷27例,硬膜外血腫18例,硬膜下血腫19例,額顳區(qū)顱骨缺損3例。

    1.3 臨床表現(xiàn):患者發(fā)病前均無精神病人格素質(zhì)以及家族遺傳性精神病史,且均有明確的外傷史,入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)18-13分21例,12-8分40例,7-3分37例。根據(jù)患者的躁動輕重可以劃分為,重度躁動表現(xiàn)為:朦朧、嗜睡、意識模糊、胡言亂語、極度不安、高聲喊叫、四肢和軀干不停的擺動和掙扎,常常需要使用鎮(zhèn)靜劑和別人控制。輕度躁動表現(xiàn)為答非所問、輕度胡言亂語、軀干和四肢亂動、抗拒檢查等。而98例患者中精神癥狀躁狂發(fā)作36例、暴力行為24例、思維紊亂12例、興奮多語10例、自知力缺乏7例、抑郁6例、情緒低落3例。

    1.4 結(jié)果:本組患者中18例進(jìn)行開顱去骨瓣減壓加血腫清除術(shù),52例行營養(yǎng)腦細(xì)胞、止血、脫水、抗炎等治療;出現(xiàn)狂躁癥狀給予亞冬眠藥物治療28例;煩躁不安者給予鎮(zhèn)靜治療,出現(xiàn)抑郁癥給予抗抑郁治療,其中96例外傷治愈后精神癥狀控制后痊愈出院,兩例死亡,死于顱內(nèi)血腫并發(fā)腦疝,96例隨診時間3個月至2年,在住院患者中無精神癥狀復(fù)發(fā)。

    2 護(hù)理體會

    2.1 常規(guī)護(hù)理

    2.1.1 常規(guī)指標(biāo)的觀察:應(yīng)密切觀察患者脈搏、血壓、呼吸等的變化情況,做到每20-30min測量脈搏、血壓、呼吸狀況等各1次。若出現(xiàn)患者血壓持續(xù)升高或血壓波動大,而呼吸次數(shù)逐漸變慢、劇烈頭痛、伴有嘔吐者,常常伴有腦壓迫或顱內(nèi)壓升高等存在,應(yīng)該警惕腦疝或顱內(nèi)血腫的形成,積極的采取救治措施;若血壓升高后快速回落,而脈搏變?nèi)跚壹?xì)數(shù)者,常為腦疝晚期,病情危重。因此應(yīng)特別觀察患者的常規(guī)指標(biāo)的變化,以便于及時搶救[2]。

    2.1.2 意識的觀察:患者意識的變化與腦損傷輕重程度密切相關(guān),也是最早能反應(yīng)腦損傷程度的一項指標(biāo)。無論患者入院時意識是清醒還是意識昏迷,都應(yīng)該密切觀察其意識的變化。若患者的意識由清楚轉(zhuǎn)為昏迷,由安靜轉(zhuǎn)為煩躁不安,意識障礙突然或逐漸加深時,均為腦內(nèi)腦疝、血腫的先兆,反之則患者病情有可能好轉(zhuǎn)。醫(yī)護(hù)人員在觀察患者意識時,可以采取檢查患者各種神經(jīng)反射和向病人問話等方法。

    2.1.3 瞳孔的觀察:患者傷后出現(xiàn)繼發(fā)性瞳孔變化是反應(yīng)損傷程度與顱腦病情變化的重要指標(biāo),也是診斷腦疝的可靠依據(jù),而且瞳孔變化也是隨著意識障礙的產(chǎn)生而出現(xiàn)的。醫(yī)師觀察瞳孔時應(yīng)注意光源聚光性照射,由外側(cè)照射瞳孔,注意對比患者兩個瞳孔的變化、形狀、大小以及光反應(yīng),與前面觀察的結(jié)果是不是一樣。若患者眼瞼疼痛、腫脹,不方便直接觀察,醫(yī)師可用食指與拇指輕壓上瞼緣輕柔的提起上翻進(jìn)行觀察,嚴(yán)禁動作粗暴。當(dāng)有一側(cè)瞳孔散大或伴有肢體活動不便時,則有可能是腦部組織或腦疝受壓。若瞳孔同時散大,沒有光反射現(xiàn)象,眼球固定不動,且患者深度昏迷則是病危的前兆,應(yīng)即刻通知醫(yī)師進(jìn)行搶救。在護(hù)理患者時,如不仔細(xì)并經(jīng)常性的觀察,這些極有價值的生命體征往往被遺漏,造成無法估量的損失。在觀察瞳孔時必須與以下幾種情況加以區(qū)分:①患者躁動或室內(nèi)光線暗時雙瞳有可能散大,但對光源敏感;②鎮(zhèn)靜藥物所致的雙瞳縮小等;③眼部鈍傷可致外傷性散瞳。

    2.1.4 基礎(chǔ)護(hù)理:患者傷后生活自理能力下降且臥床易出現(xiàn)壓瘡,所以應(yīng)保持床鋪清潔、干燥、平整;環(huán)境整潔、安靜、盡量減少一切不良刺激,做基礎(chǔ)護(hù)理時尊重患者,保護(hù)病人隱私,為患者擦浴、導(dǎo)尿及患者大小便時注意遮擋,保持患者三短六潔,增加患者舒適感。由于重型顱腦損傷患者常常伴有意識障礙,通常使用導(dǎo)尿管導(dǎo)尿,對尿管近段與會陰區(qū)因經(jīng)常用碘伏稀釋液清洗,且要時常用手輕輕旋轉(zhuǎn)導(dǎo)尿管,避免黏膜與尿管粘連。并有意識的訓(xùn)練患者的排尿功能,促進(jìn)泌尿系統(tǒng)的恢復(fù)。

    2.1.5 輸液護(hù)理為患者輸液時盡量使用靜脈留置針,穿刺點選在易于固定部位,以防多次脫針增加患者痛苦,在給患者進(jìn)行輸液時,輸液流速不易過快,防止腦水腫與肺水腫等狀況的發(fā)生。治療中記錄患者24h液體出入量。當(dāng)患者生命體征不穩(wěn)定以及顱腦損傷嚴(yán)重時,需要及時的進(jìn)行止血、輸液、抗炎、脫水等治療。而對于高滲脫水劑則要求在半個小時以內(nèi),快速滴入20%甘露醇250mL,否則就對脫水效果不顯著。

    2.1.6 機械供氧:一般采用氧流量為1-2L/min持續(xù)有效的吸氧。由于顱腦損傷顱內(nèi)壓增高可引發(fā)腦組織缺血缺氧。為改善患者缺氧缺血狀況,促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù),常規(guī)進(jìn)行低流量吸氧改善腦缺氧。

    2.2 精心護(hù)理

    2.2.1 患者體位:保持絕對的臥床休息,頭腦清醒患者采取平臥頭高的姿勢。而對于手術(shù)或顱腦損傷者,采取頭部偏向一側(cè)并床頭抬高15-30度,頭部偏向一側(cè)可有利于減少嘔吐物反流呼吸道,床頭抬高有利于增加肺部通氣量,降低顱內(nèi)壓,靜脈回流減輕腦水腫等。對顱骨骨折有腦脊液耳漏的患者,可臥向患側(cè),頭部下面墊上無菌紗布注意保持鼻腔、口腔及外耳道的清潔,嚴(yán)禁沖洗及堵塞,以防感染。

    2.2.2 呼吸道護(hù)理:因腦部損傷而出現(xiàn)昏迷的患者,可采取側(cè)臥位的方式保持患者呼吸道的通暢,還可以防止舌根后墜。若舌根以后墜,易引起咳嗽反射消失,致使下氣道分泌物聚集,易出現(xiàn)墜窒息、積性肺炎等并發(fā)癥,可使用舌鉗將舌頭拉出并及時清理分泌物。在情況允許的條件下,可幫助病人翻身叩背,以便于痰液排出,保持呼吸道通暢,減少和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

    2.2.3 高熱護(hù)理:應(yīng)顱腦外傷傷及到體溫調(diào)節(jié)中樞,可引起中樞性高熱,加速腦脊液的分泌,加重腦水腫,導(dǎo)致腦內(nèi)壓升高。因此一般每4h測量一次體溫,若體溫高于40℃,應(yīng)使用東面藥物加物理降溫,同時應(yīng)給予皮質(zhì)激素治療。有利于腦細(xì)胞耗氧量的減少,降低機體正常代謝,利于腦細(xì)胞的恢復(fù)。不然會造成體內(nèi)各種酶活性的下降引起腦代謝的降低甚至停止運轉(zhuǎn)。而因手術(shù)感染引發(fā)的高溫,主要使用抗生素以及輔以物理降溫加以治療[3]。

    2.2.4 消化道護(hù)理:對消化道經(jīng)常性的觀察患者胃管內(nèi)抽出液的顏色、量與及時有效性的護(hù)理能有效的給予患者營養(yǎng)物質(zhì),保證患者的機體需要,促進(jìn)康復(fù)。由于患者不能長時期進(jìn)行正常進(jìn)食、消化和吸收,所以要提供患者需要的高維生素、高熱量、低脂肪、易消化的流汁食物。每隔4h從胃管注入溫度適合食物,避免引起胃粘膜和食道燙傷或溫度過低引起的消化不良。而患者昏迷3d以上應(yīng)給予鼻飼。

    2.2.5 眼部及口腔護(hù)理:因有些患者眼瞼長期不能閉合,應(yīng)給患者眼部蓋于凡士林紗布或涂抹紅霉素眼油膏等藥物進(jìn)行角膜的保護(hù),以避免角膜干燥而引發(fā)結(jié)膜炎等癥狀發(fā)生。對于長期不能自理的患者,為了保持患者口腔內(nèi)的清潔,預(yù)防口腔內(nèi)疾病以及并發(fā)癥的發(fā)生,則需要每天用2-3%硼酸進(jìn)行口腔護(hù)理。

    2.2.6 安全護(hù)理:對有癲癇的患者,常出現(xiàn)傷人、自傷、毀物等特殊的行為,護(hù)理人員稍有不慎,就可能出現(xiàn)意外,甚至危及患者生命,接觸時防止激惹患者,對危險物品清理出床單元,床旁加護(hù)欄,必要時使用約束帶。

    2.2.7 心理護(hù)理:密切觀察患者精神狀態(tài)變化,維持患者愉快和樂觀的心情,增強康復(fù)信心。對于狂躁型精神癥狀患者,應(yīng)盡快熟悉病人病情,傷前情況,心理狀態(tài),給患者創(chuàng)造一個良好人際空間,減少一切不良因素的干擾,對于抑郁型患者應(yīng)加強與患者的溝通,快速的建議與患者的信任和感情,增強患者自我克制和自我調(diào)節(jié)的能力,使心里耐受力加強[4]。護(hù)理過程中尊重患者人格,使患者感到真誠溫暖,鼓勵患者面對現(xiàn)實鼓起生活的勇氣[5]。

    [1]王亞敏.62例重型顱腦損傷護(hù)理體會[J].中國實用醫(yī)藥,2010,5(3):213-214.

    [2]冷桂英,王麗艷,蘇春燕.97例顱腦損傷護(hù)理觀察體會[J].中國實用醫(yī)藥,2009,4(7):212.

    [3]喬尚琳.58例重度顱腦損傷護(hù)理體會[J].濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,32(2):149-150.

    [4]胡小翠.急性重型顱腦損傷護(hù)理進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)文選,2005,24(6):1055-1057.

    [5]王艷珠.顱腦損傷病人精神癥狀的觀察護(hù)理[J].中國實用護(hù)理雜志,2004,1.

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