血管性抑郁癥病機證治探討

張曉南 黃世敬

血管性抑郁是上世紀90年代由Krishnanan 和Mcdnald 以及Alexopoulous［1］分別提出的概念，認為是與血管性疾病相關(guān)的老年期抑郁綜合征。Timerier［2］的流行病學研究也證實了這一假說的正確性，研究發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化程度與抑郁的發(fā)生率呈正相關(guān)，現(xiàn)代影像學通過MRI(核磁共振掃描)、PET(正電子放射斷層造影術(shù))、SPET(單光子發(fā)射斷層掃描技)等的研究普遍發(fā)現(xiàn)患有老年抑郁患者腦組織深部白質(zhì)高信號區(qū)域有缺血灶，揭示了血管性抑郁的病理基礎(chǔ)為腦白質(zhì)變性?，F(xiàn)國內(nèi)多數(shù)醫(yī)家將卒中后抑郁(PSD)認為是血管性抑郁的一個亞型，并以此研究。

1 虛氣留滯是其核心病機

國內(nèi)許多中醫(yī)學者認為血管性抑郁是以臟腑虛弱為病理基礎(chǔ)，情志不遂為發(fā)病誘因。高向麗等［3］認為中風后抑郁的病理基礎(chǔ)是腎虛痰瘀阻竅，情志不遂、氣機郁滯為誘因，腎虛瘀阻與氣機郁滯互為因果。杜玉玲等［4］認為中風后抑郁狀態(tài)為中風后病理產(chǎn)物——風、火、痰、瘀邪毒郁結(jié)體內(nèi)，不得正常疏泄，上犯清竅而發(fā)病。雖然中風后抑郁發(fā)病機制不同，但筆者經(jīng)過總結(jié)發(fā)現(xiàn)，卒中后抑郁的病理狀態(tài)與黃世敬［5］提出“虛氣留滯”病機較為一致，根據(jù)王永炎院士多年治療腦病的經(jīng)驗，總結(jié)出“虛氣留滯”這一概念，并以此作為血管性抑郁的發(fā)病基礎(chǔ)。“虛氣”主要指元氣虧虛，臟腑虛衰?！傲魷币嗷颉傲鳒?，指氣血津液等流動物質(zhì)發(fā)生郁滯?！疤摎饬魷奔粗敢蛟獨馓澨?，氣血津液的化生、推動不利，成痰成瘀，因虛而郁，或氣血津液停滯，耗傷氣血，因郁而虛。

1.1 虛氣致留滯

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“氣為血之帥，血為氣之母。氣生血行血，血載氣營氣”，《醫(yī)方集解》言:“氣與血猶水也，盛則流暢，虛則鮮有不滯者。”氣充盛則可推動血液津液的正常運行，使之通而不滯。相反，氣虛則無力推動血液津液流行，漸致滯澀，如《壽世保元》中所云:“氣健則升降不失其度，氣弱則積滯也?！睔庾璨恍?，郁滯不利，百病叢生，即“因虛致郁”。

1.2 留滯致虛氣

年老氣衰精損，推動無力，血液流通緩慢，壅遏脈管，滯澀不通，極易阻止氣機而郁，即氣機郁滯狀態(tài)，成痰成瘀，易誘發(fā)中風，復受情志刺激，心情郁悶不舒，即情志之郁，則會導致郁者更郁。氣郁日久不愈，由氣及血，變生多端。血液津液不得運行而致痰瘀交阻脈絡(luò)，瘀血不去，新血不生，瘀阻脈絡(luò)致新血生化障礙而血虛;瘀血痰凝阻礙血液流通，耗傷氣血，使虛者更虛。故久郁可致虛，虛又可加重郁，隨著病情遷延，以致愈郁愈虛，愈虛愈郁。

1.3 虛氣留滯相互影響

肝郁不疏，氣機郁滯不能正常推動血液運行，血阻成瘀，津停成痰，影響生化，久病正虛。氣虛失去推動，加重血滯，血滯氣機閉塞，血虛不能養(yǎng)氣，脈管閉塞，郁者更郁。如此郁與虛相互影響，惡性循環(huán)，加重病情。

2 肝脾腎是其主要病變臟腑

根據(jù)中風后抑郁“虛氣留滯”的病機，大部分醫(yī)家認為PSD 為多臟腑疾病，強調(diào)五臟的整體聯(lián)系，前期多為肝腎虧虛，脾失健運，痰氣郁結(jié)，后期可影響及心。如閆詠梅等［6］認為病位雖在腦，但心與肝脾腎相關(guān)，并分為風痰阻絡(luò)，肝郁氣滯;肝陽上亢，郁火內(nèi)蘊;氣虛血瘀，心脾雙損;肝腎不足等證型。但也有部分醫(yī)家強調(diào)單個臟腑的重要性，如王鵬等［7］將PSD 病變臟腑歸于肝，并分為8 個證型;也有張濱斌等［8］認為PSD 的病位雖在腦，但病理基礎(chǔ)在腎，腎精虧虛是其根源。張懷亮［9］認為脾腎虛損中風后抑郁病理基礎(chǔ)，當健脾補腎以治本。

2.1 肝

肝藏血，主謀慮，肝氣條達，精津得以上行頭腦以濡養(yǎng)腦髓。若肝失疏泄，則腎精不化，或腎失封藏，腦髓失充，情志不遂。正如王孟英所言“肝主一身之里，七情之病，多從肝生”，《類證治裁》認為“肝木性升散，不受遏郁，郁則經(jīng)氣逆?！备螝庥艚Y(jié)為公認的卒中后抑郁的病理機制，木郁不舒，氣血、津液、精微不能正常輸布和排泄，而致氣郁、痰瘀，即“氣郁留滯”，故病臨床當始終遵循疏肝理氣的治療原則。

2.2 脾

《素問·宣明五氣篇》說:“心藏神……脾藏意”，且脾為后天之本，氣血生化之源，神賴氣血滋養(yǎng)而精明，一方面脾虛不能正常運化升清，不能奉養(yǎng)神明，另一方面脾虛濕困會產(chǎn)生水濕痰飲，阻滯氣機擾亂神明，導致精神、意識、思維活動的異常，即脾臟受損可從虛從痰兩方面影響神明，故唐永祥等［10］認為脾氣虛弱亦是PSD 的發(fā)病機制之一。

2.3 腎

腎藏志，腎藏精生髓，精是人體一切生命活動的根本，髓充盈腦，則腦主神明的功能得以正常發(fā)揮，若腎精不足，腦髓空虛，則精神不振，反應(yīng)淡漠，神明失養(yǎng)。另外，腎精為先天之精，是生命的原動力，腎氣不足，則生化推動乏源，即“氣虛留滯”。如張濱斌等［8］總結(jié)導師唐啟盛教授多年的臨床觀察，認為該病病位在腦，病理基礎(chǔ)在腎，病屬本虛標實證，其基本病機是腎虛精虧，氣滯血瘀，而腎虛精虧則是其根源所在。

脾腎為先后天，共同主宰精血的生成運化，脾腎虛損不僅是中風病的病理基礎(chǔ)，也是中風后抑郁的病理基礎(chǔ)，肝主疏泄，調(diào)節(jié)津血的布散，由此可見，肝脾腎三臟受損不僅影響情志活動，還會產(chǎn)生痰氣瘀等病理產(chǎn)物，并常相互影響。

3 辨證分型

由于血管性抑郁癥的臨床表現(xiàn)復雜，涉及的臟腑多，且尚無統(tǒng)一標準，眾醫(yī)家辨證分型各異，如有按臟腑分型辨證，分為肝郁氣滯、肝郁化火、脾腎兩虛、肝腎陰虛等證;按病理產(chǎn)物分型，分為氣虛血瘀、氣滯痰凝、氣滯血瘀等證型;或臟腑與病理產(chǎn)物分型交織辨證，劉慶憲等［11］認為PSD 系肝郁氣滯，心脾兩虛，心血暗耗所致心失所養(yǎng)、神不守舍而發(fā)的精神失常;按虛實辨證，如唐勝修等［12］從虛、實辨證將PSD 分為6 個證型。實證分為:肝氣郁結(jié)，氣郁化火，氣滯痰郁;虛證分為:憂郁傷神，心脾兩虛，陰虛火旺。吳巍等［13］對70 例血管性抑郁住院患者調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，血管性抑郁可分為4 型:脾腎陽虛型，肝腎陰虛型，氣郁寒凝型，瘀熱互結(jié)型。

4 血管性抑郁的治法

由于分型各異，眾醫(yī)家對血管性抑郁癥治法繁多。筆者結(jié)合虛氣留滯的病機，整合眾醫(yī)家的治療原則，在前期研究基礎(chǔ)上，歸納完善血管性抑郁的“培元開郁”治療總原則，包括益氣開郁、溫陽開郁、養(yǎng)血開郁、滋陰開郁。

4.1 益氣開郁法

益氣包括益中氣，益腎氣，開郁主要指開氣郁、痰郁、開血瘀。

4.1.1 益氣健脾，化痰開郁 此治法適應(yīng)證型為肝氣郁結(jié)，脾虛痰濕。郁悶日久，肝氣失于條達，橫逆侮脾，水停成痰。主要癥見精神不振、情緒低落、意志消沉、倦怠乏力、納呆腹脹、頭痛頭暈、肢體麻木，舌淡或淡紫，苔白。樊蔚等［14］在對355 例PSD 患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)患者普遍具有的11 癥狀可診斷為即肝郁脾虛證，即說明此類證型最為常見，而其他證型均可在此證型的基礎(chǔ)上，由于體質(zhì)或者病情的遷延而發(fā)生，故疏肝理氣可作為卒中后抑郁的治療原則。如常學輝等［15］、王鵬等［7］分別在對例首次出現(xiàn)腦梗塞或缺血并患有抑郁的病患中發(fā)現(xiàn)，用柴胡疏肝散加減治療，有效率均達80%以上;苗志國［16］用加味四逆散治療卒中后抑郁療效顯著;肝郁以橫逆犯脾致中氣不足，楊迎民［17］以加味中益氣湯治療卒中后抑郁，效果優(yōu)于西藥組。但綜合來看，三者均用用柴胡疏肝解郁，人參、白術(shù)、甘草甘溫益氣，補益脾胃，當歸、川芎補血活血，共奏疏肝健脾之效。

若夾痰明顯者，應(yīng)以理氣化痰為主，佐以疏肝健脾，如何小琦［18］自擬溫膽舒郁湯，以溫膽湯為底方，從痰濁論治，治療PSD 有效率達90.9%，方中半夏、茯苓、膽南星益氣健脾化痰;石菖蒲化痰開竅，使氣順郁解，心神得養(yǎng)，清竅得開，髓海得充，共奏解郁化痰安神之功。

肝氣郁結(jié)為抑郁癥的基本病機，故在臨床治療中當始終貫穿疏肝理氣，故有些醫(yī)家以逍遙散或舒肝散加減，作為專方治療血管性抑郁，即是針對郁滯這一病機以不變應(yīng)萬變。

4.1.2 益氣補腎，活血開郁 此治法適用證為腎氣虛，夾有血瘀證。腎氣虧虛，則氣失于溫煦推動，元神不展而情緒抑郁，瘀滯不暢，氣化不暢而痰濁內(nèi)生，久濁化瘀，阻滯腦絡(luò)，神機失運。癥見中風病基礎(chǔ)上兼見多思善慮，神恍善忘，情緒郁悶，面色不華，神疲氣短欲寐，頭暈，腰酸腰痛，便溏或久泄，耳鳴，舌淡脈弱等。如裴清華等［19］運用益腎調(diào)氣法治療腦卒中后抑郁，自制頤腦解郁湯，療效明顯優(yōu)于西藥組。方中刺五加補肝腎、益精血、健腦益腎，郁金清開竅、行氣解郁、活血化瘀、化痰開竅，梔子除煩解郁、涼血活血，五味子養(yǎng)陰潤燥、安神定志，諸藥共奏益腎疏肝、調(diào)氣活血、解郁安神之功效。

脾腎虛損常并見，臨床亦有從同補脾腎之氣來調(diào)補血管性抑郁，如張濱斌等［8］自擬培元解郁湯健脾補腎，培元開郁;再如曾啟全等［20］用益腎疏肝顆粒治療PSD 腎脾兩虛肝郁型，方中柴胡、郁金、香附疏肝解郁;白芍、當歸養(yǎng)陰柔肝，菟絲子、枸杞子、地黃、山藥、滋補肝腎，陰陽雙補;牛膝、桃仁活血化瘀通絡(luò)，臨床辨證可供參考。

4.2 溫陽開郁

即溫脾腎陽，開痰郁血瘀，此治法的適應(yīng)癥為脾腎陽虛，兼有郁滯。癥見中風病癥狀兼悲觀低沉，郁郁不舒，興趣缺乏，恐怯多疑，徹夜不眠，畏寒喜暖，腰膝酸軟，夜尿頻多，舌淡苔白，脈沉細，故溫腎陽，開痰郁血瘀，孫偉等［21］在臨床中發(fā)現(xiàn)，陽氣不足、升發(fā)無力導致腦失所養(yǎng)，瘀血阻滯腦絡(luò)為卒中后抑郁發(fā)病的關(guān)鍵，因而強調(diào)溫補陽氣在卒中后抑郁治療中的重要作用。再如董子強［22］自擬溫陽奮志振頹湯(桂枝、巴戟天、烏藥、淫羊藿、柴胡、白蒺藜、川芎各10 g，白芍、香附、郁金各15 g，丹參、生龍骨、生牡蠣、合歡皮、炒酸棗仁各30 g)，治療中風后抑郁癥血瘀型40 例，療效明顯。

4.3 養(yǎng)血開郁

即補養(yǎng)心血，開血瘀氣郁，此治法的適應(yīng)癥為瘀熱互結(jié)。瘀血阻滯脈絡(luò)，又見情志不暢，肝氣郁結(jié)，日久成虛，氣滯血瘀與氣虛血虛又可互為因果，故在臨床治療此證型時，當養(yǎng)血補虛，活血化痰并舉。吳巍等［13］研究現(xiàn)瘀熱互結(jié)證型的抑郁患者存在高脂血癥相關(guān)性，臨床治療應(yīng)虛實并治，清養(yǎng)并施，氣血共調(diào)。如張秀梅［23］自擬化瘀湯，有柴胡、郁金、佛手、菖蒲、地龍、桃仁、紅花、遠志、合歡皮等藥物，共奏疏肝化瘀養(yǎng)血之功效，效果明顯優(yōu)于西藥組。

4.4 滋陰開郁

即滋補肝腎，開痰郁。主要癥見為精神不振，情緒低落，意志消沉，腰膝酸軟，心煩失眠，胸悶脅脹，急躁易怒，口干便秘，舌紅苔少，脈細數(shù)。在對70 例住院患者［13］調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，此類型的患者比例最高，這與中風后抑郁臟腑虛弱的病理基礎(chǔ)相符合，當滋補肝腎，以治其本，且研究發(fā)現(xiàn)與高脂血癥有明顯相關(guān)性，故在培本不忘清源，補瀉同施。如陳群雄等［24］以雙六丸(六味地黃丸9 g、六君子丸9 g)治療中風后抑郁癥45 例，結(jié)果有效率91.1%。

5 結(jié)語

綜上所述，國內(nèi)有不少關(guān)于血管性抑郁癥的研究，多數(shù)醫(yī)家在病因病機上認識較為一致，普遍認為臟腑虛弱為其病理基礎(chǔ)，情志刺激為發(fā)病誘因，氣滯痰凝瘀阻為病理表現(xiàn)。在辨證分型上存在較大差異，較為普遍的分型為肝郁氣滯、肝郁脾虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛、心脾兩虛等，如吳巍等［13］在通過對70 例血管性抑郁癥患者研究發(fā)現(xiàn)，證型順序為肝腎陰虛證(30%)、瘀熱互結(jié)證(21.43%)、氣郁寒凝證(20%)、脾腎陽虛證(11.43%)、肝腎陰虛+ 瘀熱互結(jié)證(10%)、脾腎陽虛 + 氣郁寒凝證(7.14%)。金曦［25］對160 例PSD 調(diào)查發(fā)現(xiàn)其證候有肝氣郁結(jié)、血行瘀滯、痰氣郁結(jié)、心脾兩虛。但尚未有大規(guī)模的流行病學研究，亦未形成統(tǒng)一分型標準。在治法上，培元開郁法長期以來為醫(yī)家所應(yīng)用，開郁多用四逆散或是柴胡疏肝散加減，補益則以人參或黃芪等為主，常輔以菖蒲、遠志、巴戟天等醒神健腦藥物，療效不錯。有些醫(yī)家以單方應(yīng)對血管性抑郁癥的各證型治療，亦是基于本病具有虛氣留滯這一病理基礎(chǔ)，將益氣開郁貫穿始終，隨證施治，如黃宏敏［26］用地黃飲子合四逆散治療中風后抑郁癥獲效。

血管性抑郁的深入研究還需大樣本、多角度全方位調(diào)查分析和探討，特別是在辨證分型和治療上，以及診斷的標準，還需后來者進一步探索。

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