從臟辨治功能性便秘臨床研究概述

柳兵

便秘是指糞便在腸內(nèi)滯留時(shí)間過久，秘結(jié)不通，表現(xiàn)為排便次數(shù)減少，排便周期延長，或大便干燥，排除艱難或排便不盡感等。是一種消化系統(tǒng)臨床常見病，既可是其他疾病的一個(gè)消化道常見癥狀，也可以是一種獨(dú)立的疾病。便秘又根據(jù)有無器質(zhì)性病變分為功能性便秘和器質(zhì)性便秘。其中功能性便秘占有很大的比例。西醫(yī)常采用對(duì)癥治療，如使用開塞露等治療該病，但往往效果差強(qiáng)人意，或是容易反復(fù)，容易形成依賴性。

中醫(yī)認(rèn)為，便秘的病變屬于大腸傳導(dǎo)失常，同時(shí)與肝脾肺腎的功能失調(diào)有關(guān)。臨床可概括為寒熱虛實(shí)4 個(gè)方面，陰寒積滯為冷秘或寒秘，燥熱內(nèi)結(jié)于腸者屬熱秘，氣血陰陽虧損者為虛秘，氣機(jī)郁滯者屬實(shí)秘。如《證治準(zhǔn)繩·雜病》云:“冷秘由冷氣橫于腸胃，凝陰固結(jié)，津液不通，胃道閉塞，其人腸內(nèi)氣攻，喜熱惡冷，即仲景所謂陰結(jié)病也。”又如《蘭室秘藏·大便結(jié)燥》云:“夫腎主五液，津液潤則大便如常，若饑飽失節(jié)，勞役過度，損傷胃氣及食辛熱味厚之物而助火邪，伏于血中，耗散真陰，津液虧少，故大便燥。”中醫(yī)對(duì)治療功能性便秘有其獨(dú)特的特點(diǎn)，有諸多相關(guān)的臨床報(bào)道，根據(jù)臨床實(shí)際病因病機(jī)，可從各臟腑分別入手治療。本文就近幾年中醫(yī)從臟論治功能性便秘的臨床研究綜述如下。

1 從臟論治

1.1 從肝論治

肝主疏泄和主藏血。調(diào)暢氣機(jī)是其主疏泄的表現(xiàn)之一。大腸傳導(dǎo)功能的正常與否，有賴于氣機(jī)的升降有序。如果肝主疏泄功能異常，則大腸傳導(dǎo)功能失司，出現(xiàn)便秘。肝主藏血，若藏血不足，則肝失所養(yǎng)，進(jìn)而影響其疏泄功能，影響大腸發(fā)熱傳導(dǎo)功能;陰血虧虛也可導(dǎo)則腸道失濡，出現(xiàn)便秘。

高生晅［1］在臨床中以疏肝行氣法治療45 例功能性便秘(都曾有服用大黃水、番瀉葉水史，癥狀不輕反重)患者，取得較好效果，無1 例出現(xiàn)腹瀉、爆瀉、便秘加重。

丘顯球［2］運(yùn)用疏肝解郁法治療，處方:柴胡12 g、白術(shù)12 g、茵陳12 g、郁金10 g、虎杖15 g、枳實(shí)10 g、甘草10 g、槐花12 g。

姜華［3］認(rèn)為功能性便秘的發(fā)生與肝關(guān)系極其密切，肝氣郁結(jié)是功能性便秘的重要病機(jī)之一。辨證屬于肝郁氣滯所致之便秘，治當(dāng)疏肝解郁通便，方用逍遙散合六磨湯加減;肝郁日久化火，傷及津液之便秘治當(dāng)清肝瀉火通便，方用當(dāng)歸龍薈丸加減;證屬肝經(jīng)濕熱，氣機(jī)阻滯，濕熱熏蒸，腸道不通者治當(dāng)清肝利濕通便，方選龍膽瀉肝湯加減;證屬血虛便秘，治當(dāng)補(bǔ)血養(yǎng)肝通便，方選四物湯加味。從肝論治成了治療功能性便秘的一大法門。

于金源等［4］認(rèn)為肝之疏泄能促進(jìn)大便排泄，肝郁不暢，大腸傳導(dǎo)失職，則大便秘結(jié)，欲便不出。認(rèn)為肝氣郁結(jié)是慢性功能性便秘的重要病機(jī)，提出從肝論治慢性功能性便秘。肝氣郁結(jié)型采用逍遙散加減，肝郁化火型采用《小兒藥證直訣》中的瀉青丸加減;肝膽濕熱型用龍膽瀉肝湯加減，肝氣虧虛型用舉元煎加減，肝陽不足者用暖肝煎加減，肝血不足型采用《醫(yī)宗金鑒》補(bǔ)肝湯加減，肝陰虧虛型采用一貫煎加減。

莫少衛(wèi)等［5］用疏肝育陰活血法治療中年女性功能性便秘，借鑒了葉天士的甘露飲、通幽湯及《傷寒論》的四逆散，自擬甘露通幽湯，處方如下:柴胡12 g、枳殼10 g、麥芽30 g、生地15 g、麥冬15 g、熟地15 g、當(dāng)歸10 g、石斛20 g、升麻6 g、川樸10 g、柏子仁25 g、桃仁12 g、火麻仁25 g、酸棗仁15 g、梔子12 g、甘草5 g。無火熱者去梔子，兼血虛者加鹿角霜，脾胃虛寒者去梔子、麥冬加砂仁，血瘀明顯者加元胡、陰虛明顯者加旱蓮草、女貞子，氣滯者加香附。治療安全、有效。

1.2 從脾論治

脾胃為“后天之本”，氣血生化之源，便秘與脾胃功能密切相關(guān)。若脾失健運(yùn)，清氣不升，水谷精徽不能敷布，濁陰不降，糟粕不能下行，大腸傳化失常故而便秘?！秲?nèi)經(jīng)》稱便秘為“后不利”，“大便難”，認(rèn)為與脾受寒濕有關(guān)。脾胃薄弱，過食生冷瓜果油膩等不易消化之物，脾胃受寒，中焦受損，腸失溫煦，傳送無力故便秘。

李芳［6］采用大建中湯加味治療小兒功能性便秘，伴腹痛者，加生白芍、延胡索;面色晄白，舌淡畏寒者加附片，加大干姜、川椒用量，總有效率88.2%。

氣秘證便秘患者以腸道氣機(jī)壅滯為主，飲食停滯于腸胃，一方面水谷精微不能敷布，另一方面更加阻礙脾胃的升降運(yùn)動(dòng)，從而導(dǎo)致排便困難。樊冬梅等［7］確定了行氣通降為要，兼以健脾以助腸胃氣化功能的治療原則，采用調(diào)腸健脾法，自擬處方黨參、檳榔各15 g，枳實(shí)、烏藥各12 g，白術(shù)30 g，虎杖20 g，木香后下10 g，黃連5 g。每天1 劑，水煎至200 mL，分2 次口服，便秘主要癥狀改善、噯氣、腸鳴、舌脈等的改變均優(yōu)于麻仁潤腸丸治療組。

周兵等［8］用健脾潤腸通秘方治療中老年功能性便秘，方藥:黃芪30 g、白術(shù)15 g、當(dāng)歸12 g、火麻仁12 g、郁李仁12 g、柏子仁12 g、杏仁12 g、枳殼10 g、肉蓯蓉15 g、白芍20 g、柴胡12g。再中醫(yī)證候積分、中醫(yī)證候療效和疾病療效方面均優(yōu)于麻仁潤腸丸，能有效改善患者生存之量，尤其在軀體不適、擔(dān)心和焦慮以及滿意度3 個(gè)維度。

關(guān)瑞劍等［9］采用黃芪湯治療，陳皮18 g、黃芪30 g、火麻仁20 g、白蜜10 g。采用顆粒劑，加入200 ml 溫水搖勻服用，具有健脾益氣，潤腸通便的功效，可明顯縮短患者排便間隔及排便時(shí)程，對(duì)患者的排便費(fèi)力感覺，大便性狀均有改善作用。

汪紅兵等［10］認(rèn)為老年功能性便秘中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)以脾虛為本，故以健脾益氣法為法則，補(bǔ)虛潤下治療。采用隨機(jī)對(duì)照的方法，，以四君子湯加減(黨參20 g、元參20 g、獲等15 g、生白術(shù)30 g、炙甘草3 g、積實(shí)10 g、妙萊放子25 g、焦檳榔10 g 等)為主治療。兼有熱證加杏仁10 g、元明粉5 g;兼有氣郁加木香10 g、瓜姜20 g;兼有陰虛加當(dāng)歸15 g、熟地黃15 g;兼有陽虛加肉從蓉10 g、桃仁10 g。通過研究認(rèn)為治療老年功能性便秘的優(yōu)勢效應(yīng)環(huán)節(jié)可能在于可以增加每周的排便次數(shù)每次排便的時(shí)間和大便的性狀，從而提高了老年人的生活質(zhì)量。

1.3 從肺論治

肺與大腸相表里。肺主一身之氣，通過肺氣的升降出入運(yùn)動(dòng)，大腸的氣機(jī)得以治理和調(diào)節(jié)，從而順應(yīng)“六腑以通為用”之性，有利于腸中糟粕的排泄。如肺主呼吸和宣發(fā)肅降功能失常，則可出現(xiàn)大腸氣機(jī)不暢、津液虧損而見便秘，治宜調(diào)暢肺氣，使其宣降有序，則大腸傳導(dǎo)功能自可恢復(fù)?！堆C論》:“大腸司燥金，喜潤而惡燥，與肺相表里，故病多治肺之法治之”。

謝東宇［11］采用自擬益肺潤腸方治療。藥用:黃芪、太子參、白術(shù)各20 g，火麻仁、生首烏各15 g，玄參、麥冬、肉蓯蓉、菟絲子各12 g，枳殼、杏仁、桔梗、牛蒡子各10 g，炙甘草6 g。熱秘者加梔子10 g，生大黃后下6 g;氣秘者易枳殼為枳實(shí)10 g，加柴胡6 g;氣虛便秘者，黃芪、太子參加至30 g;血虛便秘者，加當(dāng)歸、阿膠各15 g;陰虛便秘者，加生地黃、北沙參各12 g;兼腹脹甚者加厚樸、木香、陳皮各10 g;兼腹痛者加炒白芍15 g;兼食積者加檳榔、焦三仙、萊菔子各12 g;冷秘者肉蓯蓉加至30 g。該益肺潤腸方用于老年功能性便秘，益肺氣，潤腸燥，通便而不傷正，滋而不膩，無礙氣機(jī)，療效明顯。

劉通英等［12］認(rèn)為大腸職司傳送糟粕，以排出體外，又主津液的進(jìn)一步吸收。肺與大腸互為表里，上下相應(yīng)，手陽明大腸之脈絡(luò)肺屬大腸，肺氣肅降，則大便相通，出入有常。故以麻杏石甘湯加減治療慢性功能性便秘。肺經(jīng)實(shí)熱，腸燥便秘者治以宣泄肺熱，方藥:麻黃10 g、杏仁10 g、石膏50 g、甘草5 g、知母20 g;肺陰不足，腸枯便秘者宣肺養(yǎng)陰，潤腸通便，方藥:麻黃5 g、杏仁10 g、石膏20 g、生地黃30 g、貝母10 g、麥冬20 g、桔梗5 g;肺脾氣虛，糟粕滯腸者治以補(bǔ)肺益氣，潤腸通便，方藥:麻黃2.5 g、杏仁10 g、甘草20 g、石膏10 g、黃芪50 g、太子參50 g、麥冬10 g;以免煎沖劑，每日一劑，早晚兩次沖服。結(jié)果總有效率91.89%。

李艷梅［13］、宋玉琳等［14］采用加減宣白承氣湯治療肺熱腸燥型功能性便秘，方藥:生大黃10 g、生石膏30 g、全瓜蔞30 g、酸棗仁15 g、生何首烏10 g、蒲公英30 g、益智仁10 g、當(dāng)歸20 g、桃仁10 g、玄參30 g、生地黃30 g、枳實(shí)15 g、厚樸15 g、芒硝沖5 g、結(jié)果總有效率95.6%。

劉明月［15］采用宣肺補(bǔ)氣法治療功能性便秘，以黃芪、火麻仁、陳皮、白蜜、黨參、白術(shù)、麻黃、生石膏、杏仁、生地黃、當(dāng)歸、桃仁、麥冬、甘草組成方，近期治愈68%，總有效率達(dá)100%。

張衛(wèi)等［16］針?biāo)幗Y(jié)合，宣肺理氣治療功能性便秘。針灸取穴:足三里、上巨墟、天樞、尺澤、太淵，得氣后足三里、太淵采用補(bǔ)法，上巨墟、天樞、尺澤行平補(bǔ)平瀉。中藥內(nèi)服:杏仁6 g、桔梗8 g、黨參15 g、茯苓15 g、枳實(shí)10 g、厚樸8 g、生地黃15 g、當(dāng)歸15 g、肉蓯蓉10 g、生姜5 g、大棗3 枚。

馬恒軍［17］則研究了宣肺導(dǎo)滯法治療氣機(jī)淤滯型結(jié)腸慢傳型便秘的臨床療效，結(jié)果總有效率86.67%，證明了，順氣行滯升清降濁，開上竅，通下竅，宣肺導(dǎo)滯方法治療氣機(jī)郁滯型結(jié)腸慢傳輸型便秘的正確性，為探索結(jié)腸慢傳輸型便秘的致病機(jī)理開辟了一條新路。

1.4 從腎論治

《雜病源流犀濁》:“大便秘結(jié)，腎病也?！蹦I為先天之本，開竅于前后二陰，主司二便之開合。大腸的傳導(dǎo)功能的正常發(fā)揮，需要有腎陽的溫煦和腎陰的滋潤。腎陽不足，則胃腸傳導(dǎo)無力，故排便困難;腎陽不足，無以溫煦，則陰寒內(nèi)生，凝滯于腸胃，致陽氣不通，津液不行，大便難下，形成便秘。腎陰虧虛則腸道失于濡潤，大便干結(jié)難出。

李莉等［18］認(rèn)為功能性便秘主要以腎陰虛為主，認(rèn)為其病機(jī)為腎陰虧虛、陰虧血少、腸燥氣機(jī)不降，治療以滋腎潤腸通便為主。腎陰虛為主者，滋補(bǔ)腎陰腎水不足，陰液虧損，腸道失潤，便秘不通，可用滋補(bǔ)腎陰之法，方用六味地黃丸加減治療，血虛為主者治療以滋陰養(yǎng)血潤燥為主，并酌加補(bǔ)氣藥，補(bǔ)氣以生血，用《沈氏尊生書》潤腸丸;陰虛腸燥者，滋陰潤燥者用增液湯，陰虛有熱者，滋陰增液，泄熱通便，用增液承氣湯。

愛新覺羅·恒紹等［19］自擬滋腎通便湯治療功能性便秘，基本方:女貞子20 g、墨蓮草15 g、生地15 g、玄參10 g、麥冬10 g、火麻仁15 g、杏仁10 g、郁李仁10 g、枳殼10 g、厚樸10 g。大便硬結(jié)難下嚴(yán)重，體壯者加生大黃后下10 g;體弱者加熟大黃后下10 g;氣虛者加黃芪30 g;陽虛者加肉蓯蓉20 g 滋腎通便，清熱潤腸，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。

吳日明［20］參照桑螵峭散自擬固腎縮尿方:桑螵峭12 g，龍骨、龜板、巴戟、核桃仁各15 g，當(dāng)歸、石菖蒲、炙遠(yuǎn)志各10 g，黨參、茯苓各20 g。治療功能性便秘療效顯著。

周俊亮等［21］自擬補(bǔ)腎潤腸通便湯治療老年習(xí)慣性便秘，處方:肉蓯蓉15 g、火麻仁15 g、生地15 g、麥冬10 g、當(dāng)歸10 g、枳殼10 g、大腹皮10 g、川牛膝10 g、甘草5 g。效果顯著。

顧盡暉等［22］認(rèn)為慢性功能性便秘初期以脾腎兩虛型多見，后期則以腎陽虛型為主，臨床上腎陽虛型慢性功能性便秘的患者占便秘就診總數(shù)的60%～70%，故提倡用溫腎潤腸法治療該病。自擬溫腎潤腸方，源于濟(jì)川煎，但又在濟(jì)川煎的基礎(chǔ)上加大了溫補(bǔ)脾腎和潤腸通便之力，以肉蓯蓉、制附片為主藥。方藥組成為:肉蓯蓉、當(dāng)歸、牛膝、澤瀉、升麻、枳殼、火麻仁、熟地黃、制附片、太子參。在改善兼癥方面效果明顯，特別是在腹痛、腰膝酸軟、畏寒肢冷、脈沉遲無力等癥狀上顯示出中醫(yī)中藥的優(yōu)勢。

2 針灸治療及其他非藥物療法

針灸是中醫(yī)學(xué)中非常重要的一部分，已經(jīng)有諸多研究證明其治療功能性便秘有效。張永臣［23］針刺治療功能性便秘，取穴雙側(cè)合谷、天樞、上巨虛，33例中痊愈28 例，顯效5 例。金洵等［24］采用兩組穴位隔日交替針刺，第1 組:天樞、氣海、上巨虛等;第2 組:中謬、下醪、大腸俞等;中醪、下醪、天樞、上巨虛，配合電針治療。楊德莉等［25］采用深刺天樞穴治療。

孫冬梅等［26］采用芒針深刺中脘穴配天樞、足三里、上巨虛(雙)，與用普通毫針刺法針中脘穴，其余同深刺組比較，治療后的便秘癥狀評(píng)分均有不同程度降低，其中排便費(fèi)力程度、排便時(shí)間、腹痛、排便不盡感、肛門梗阻感、排氣不暢感深刺組改善較淺刺刺組更明顯。

穴位埋線療法是依靠刺激穴位引發(fā)經(jīng)絡(luò)的調(diào)節(jié)作用從而改變?nèi)梭w內(nèi)分泌及體內(nèi)的神經(jīng)體液平衡。研究表明羊腸線對(duì)相關(guān)穴位的持續(xù)性刺激可以增加腸道平滑肌的張力及興奮性，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。尹平等［27］采用穴位埋線法治療，取穴中脘、天樞、氣海、足三里、上巨虛、大腸俞、支溝，總有效率90.2%。方慶霞等［28］予天樞、大腸俞、腎俞等穴位埋線治療。

劉素英等［29］采用王不留行耳穴貼壓大腸、三焦、皮質(zhì)下、交感、直腸下段為主穴、便秘點(diǎn)，配以肝、脾、肺、胃、內(nèi)分泌等穴位治療。

除此以外，很多醫(yī)家選擇綜合治療。指兩種或多種治療方式聯(lián)合治療，包括針刺聯(lián)合中藥內(nèi)服治療［30］、麥粒灸結(jié)合針刺治療［31］、中藥制劑結(jié)合腹式呼吸治療［32］、中藥聯(lián)合電腦脈沖學(xué)位按摩治療［33］、穴位埋線加耳穴貼壓［34］等治療功能性便秘，均取得較好的療效。綜合療法療效往往優(yōu)于單一療法，可能各種療法之間具有一定的協(xié)同作用。

3 小結(jié)與展望

中醫(yī)藥治療慢性功能性便秘療效明顯，既有通便之功，對(duì)患者其他臨床癥狀也有較明顯的改善，能明顯改善患者的生存質(zhì)量，且不易引起藥物依賴性，而且具有標(biāo)本同治、整體調(diào)節(jié)、副作用少及成本低的明顯優(yōu)勢。中醫(yī)治療功能性便秘的方法多種多樣。辨證治療可從臟腑入手，從肝論治者，多疏肝解郁行氣，使肝臟疏泄功能正常。從脾論治者，主要以健脾益氣為主。從肺論治者，多宣肺潤肺為主。從腎論治者，多滋補(bǔ)腎陰腎陽。最終均達(dá)到潤腸通便，使功能性便秘緩解或治愈的目的。臨床常用的中藥復(fù)方、單方、針灸、穴位埋線、耳穴貼壓、多種治療方式綜合治療等均具有潛在而廣泛的應(yīng)用前景，很多方法值得同行借鑒。但概覽大多數(shù)研究，仍存在如下問題:高水平的研究偏少，結(jié)果缺乏說服力;缺乏對(duì)遠(yuǎn)期療效的觀察，遠(yuǎn)期療效不能肯定;大部分文獻(xiàn)中診斷僅靠醫(yī)生的判斷和患者的主觀癥狀，缺乏標(biāo)準(zhǔn);缺乏統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，比較混亂，難以統(tǒng)一;缺乏統(tǒng)一的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，如何科學(xué)客觀地說明中藥有效是值得思考的問題。因此，統(tǒng)一診斷、辨證分型及療效標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行規(guī)范科學(xué)而嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲性O(shè)計(jì)，是在以后的研究中需要注意的問題。中醫(yī)治療功能性便秘的臨床研究相對(duì)較多，下一步應(yīng)該將更多的注意力集中在實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)研究上，深入研究中醫(yī)治療本病的作用機(jī)制。且近年來關(guān)于中醫(yī)治療功能性便秘的機(jī)制研究多停留在單味中藥對(duì)胃腸功能的藥理作用層面，對(duì)復(fù)方的作用機(jī)制研究仍有待深入。

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