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    肝硬化腹水的中醫(yī)病機(jī)淺析

    2013-04-09 03:47:32張婷婷呂文良
    環(huán)球中醫(yī)藥 2013年4期
    關(guān)鍵詞:水濕水液腹水

    張婷婷 呂文良

    肝硬化是由不同病因引起的廣泛性肝細(xì)胞變性壞死、結(jié)節(jié)性再生、肝臟彌漫性纖維化伴肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成,為多種慢性肝病發(fā)展的晚期階段,而腹水的出現(xiàn)是肝硬化發(fā)展到肝功能失代償期的重要標(biāo)志之一。其形成的基本因素是肝竇靜水壓升高及低蛋白血癥,內(nèi)臟的高動力循環(huán)狀態(tài)是肝硬化腹水的促進(jìn)和維持因素。肝硬化腹水屬于中醫(yī)的“鼓脹”范疇,鼓脹作為病名最早見于《內(nèi)經(jīng)》,如《靈樞·水脹》曰:“鼓脹何如?岐伯曰:腹脹,身皆大,大與膚脹等也。色蒼黃,腹筋起,此其候也?!陛^詳細(xì)的描述了鼓脹的常見癥狀。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為鼓脹的病因有酒食不節(jié)、情志刺激、蟲毒感染、病后續(xù)發(fā)(黃疸、癥積、久瀉久痢)等。其病位在肝、脾、腎,涉及肺。病理因素為氣、血、水相互為患。本病由遷延日久漸積而來,與正氣不足密切相關(guān),氣血水膠結(jié)于腹中而形成鼓脹。

    1 首病氣血,繼則病水,氣血水相互膠結(jié)

    疾病的病因及病機(jī)離不開氣血,氣血失和導(dǎo)致一系列的臟腑經(jīng)絡(luò)組織的虛實(shí)、寒熱、升降出入異常的病理變化[1]?!端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云:“人之所有者,氣與血耳?!鄙頎顟B(tài)下,氣血是構(gòu)成和維持臟腑功能活動的基本物質(zhì),在病理情況下則是疾病發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的基本病機(jī)。即“氣血沖和,萬物資生,一有怫郁,諸病生焉”。水液的生成輸布和排泄是一個復(fù)雜的生理過程,涉及多個臟腑,任一臟腑受病均會出現(xiàn)水液代謝的失常,導(dǎo)致水液停蓄于某一部位??偠灾?,氣血水無論是在生理還是病理方面都與臟腑功能有著密切的關(guān)系。

    筆者認(rèn)為,鼓脹的基本病機(jī)為肝、脾、腎三臟功能失調(diào),氣血交阻,水氣內(nèi)停于腹中。肝為藏血之臟,性喜條達(dá),若因濕熱郁久(如黃疸)或肝脾痞塊(如積聚),致肝失疏泄,氣機(jī)不利,氣為血帥,氣行則血行,氣止則血止,而致血行不暢,使肝之脈絡(luò)為瘀血阻滯,“血不利則為水”,水濕潴留。另一方面,肝氣郁結(jié),橫逆犯脾,脾失健運(yùn),水液代謝失常,水濕停留,日久不化,痞塞中焦,而成鼓脹。酒食不節(jié),疫毒侵襲(如肝炎病毒),濕熱疫癘之氣,蘊(yùn)結(jié)中焦,土壅木郁,則肝氣失于疏泄,氣血郁滯而瘀阻不行,水濕滯留,氣血水交阻而成鼓脹。此外,勞欲過度,傷及脾腎,脾傷則運(yùn)化失司,久病及腎則氣化不行,水濕不化,因而濕聚為水,氣血凝滯而成脹。均明確指出氣血水相互為患,無論血瘀還是水停,都會阻滯氣機(jī),氣不行血,氣化無權(quán)則血水停聚。如《醫(yī)碥·腫脹》所述:“氣水血三者,病常相因,有先病氣滯而后血結(jié)者,有病血結(jié)而后氣滯者,有先病水腫而血隨敗者,有先病血結(jié)而水隨蓄者。[2]”《醫(yī)門法律·脹病論》中概括說:“脹病亦不外水裹、氣結(jié)、血瘀。[3]”氣血水相互為因,錯雜而病,只是各有偏重而已。臨床也有報道[4-5]用當(dāng)歸芍藥散加減治療氣滯血瘀水停之鼓脹,以當(dāng)歸、芍藥補(bǔ)血行血,補(bǔ)肝體而助肝用,川芎行血中之滯氣,茯苓、白術(shù)健脾以滲濕,澤瀉泄腎濁以行水,共奏調(diào)節(jié)肝脾腎之功能,行氣活血利水之功。

    前人云:“有諸內(nèi)者,必形諸外?!睆呐R床表現(xiàn)來看,不外乎此三者,以氣滯為主者可見腹部膨隆,噯氣或矢氣則舒,腹部按之空空然;以血瘀為主者可見脘腹堅滿,青筋顯露,脅下癥積痛如針刺,面頸部赤絲血縷;以水停為主者,腹部脹滿,狀如蛙腹,按之如囊裹水,常伴下肢浮腫。綜上所述,鼓脹的病理變化,一般是始則病及氣血,再則病水,三者互相牽連為患,在疾病的不同階段,三者之間僅有主次之分,而非單獨(dú)為病,可以根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷氣、血、水孰重孰輕,以選擇正確的治療。

    2 肝郁血瘀是發(fā)病之原

    肝主藏血,以血為體,調(diào)節(jié)諸經(jīng)血液。肝臟功能失調(diào),無論其病在氣在血,在臟腑在經(jīng)絡(luò),都能影響血液的運(yùn)行,導(dǎo)致血液瘀滯。所謂:“血者,皆肝之所主,惡血必歸于肝?!备嗡臼栊?,調(diào)暢氣機(jī),氣行則血行,若肝氣郁滯,疏泄失常則可致血瘀。《靈樞·五邪篇》言:“邪在肝,則兩脅中痛……惡血在內(nèi)?!别鲅粲诟闻K,影響肝之疏泄,肝病及脾,肝脾兩傷,運(yùn)化不健,氣虛血滯,以致瘀血滯留,著而不去,凝血與痰濕蘊(yùn)結(jié),阻滯血絡(luò),易于形成癥積痞塊,進(jìn)而凝縮堅硬[6]。進(jìn)一步影響肝的疏泄和藏血及脾調(diào)節(jié)水液代謝的功能,以致氣滯血結(jié)、水濕停留于腹中而成腹水。故《醫(yī)門法律·脹病論》云:“凡有癥瘕、積塊、痞塊,即是脹病之根,日積月累,腹大如箕,腹大如甕,是名單腹脹。[3]”王益新認(rèn)為肝脾脈絡(luò)瘀阻,血瘀氣滯,三焦氣化失司,濁水積于體內(nèi)是肝硬化腹水形成的基本病機(jī),故以疏肝化瘀,培本利水為法,隨證加減治療40例肝硬化腹水患者,見效快,效果滿意[7]。均說明腹水由病久遷延而來,肝郁血瘀是腹水形成的根源。

    3 脾胃氣虛是發(fā)病之本

    多種病因直接或間接的損傷脾土,導(dǎo)致致脾胃氣虛,脾的運(yùn)化和輸布津液的功能障礙,聚而成濕,《素問·至真要大論》說:“諸濕腫滿,皆屬于脾”。李東垣在《蘭室秘藏》也提出:“鼓脹病皆由脾胃之氣虛弱不能運(yùn)化精微,聚而不散而成脹滿。[8]”脾主升清,胃主通降,脾胃氣虛則升動傳輸作用失常,致水谷精微和水液的輸布運(yùn)行失常,水濕停蓄不去,腹部日益脹大成臌。誠如喻嘉言《寓意草》所言:“單腹脹,則中州之地,久窒其四運(yùn)之軸,而清者不升,濁者不降,互相結(jié)聚,牢不可破,實(shí)因脾之氣衰微所致。[9]”朱丹溪《丹溪心法·鼓脹》中又云:脾土之陰受傷,轉(zhuǎn)輸之官失職,胃雖受谷不能運(yùn)化,故陽自升陰自降,而成天地不交之否,于斯時也。清濁相混,隧道壅塞,郁而為熱,熱留為,濕熱相生,遂成脹滿。[10]”明確指出本病發(fā)病的根本是脾胃虛弱,升降失司,清濁相混,經(jīng)絡(luò)不利,水濕停蓄。有人認(rèn)為鼓脹的形成與脾臟關(guān)系密切,其病機(jī)雖然復(fù)雜,累及的臟腑較多,然脾土虛衰確為形成本病及轉(zhuǎn)化的極為重要因素,通過調(diào)理脾胃,可使脾氣充實(shí),正氣盛,病勢向愈,并可以切斷其傳變環(huán)節(jié),防止疾病的進(jìn)一步發(fā)展和惡化[11]。若脾胃氣虛,運(yùn)化功能失常,必然會導(dǎo)致水液在體內(nèi)停聚而產(chǎn)生水濕痰飲等病理產(chǎn)物,從而影響氣道的通暢和血液的運(yùn)行,導(dǎo)致氣血水膠結(jié),且“水惟畏土,其制在脾”,故脾胃氣虛是鼓脹形成的根本所在。

    從臨床表現(xiàn)及治療用藥來看,也能體現(xiàn)脾胃氣虛是發(fā)病之本,大多數(shù)患者不同程度存在著腹脹、納差、便溏、乏力等脾胃氣虛的表現(xiàn)。所以在治療上重點(diǎn)采用健脾法,使中氣旺盛,氣血得以化生,一則可助肝之疏泄,二則氣旺血行,使瘀血得化,腹水得消。朱丹溪主張“大劑人參、白術(shù)”以補(bǔ)益脾胃。招萼華在治療鼓脹時白術(shù)劑量獨(dú)重,體現(xiàn)健脾在本病治療中的突出地位[12]。

    4 久病及腎,臟腑功能失調(diào)

    “陽邪之至,害必歸陰,五臟之傷,窮必及腎”。肝脾日虛,病延及腎,腎火虛衰,不但無力溫助脾陽,蒸化水濕,且開闔失司,氣化不利,陽虛水停;若陽傷及陰,則肝腎之陰虧虛,腎陰既損,陽無以化,則水津失布,陰虛水停。如金實(shí)治療鼓脹時重視滋養(yǎng)肝腎法的靈活應(yīng)用[13]。同時,腎陰和腎陽又同時起到滋養(yǎng)肝木和溫養(yǎng)脾土的作用,若腎虛陰陽不足,對肝脾二臟的功能也會產(chǎn)生影響。腎主水,其對于體內(nèi)津液的輸布和排泄,維持體內(nèi)津液代謝的平衡起著重要的作用?!端貑枴つ嬲{(diào)論》“腎者,水臟,主津液”和《素問·水熱穴論》“腎者,胃之關(guān)也,關(guān)門不利,故聚水而從其類也”。一旦腎臟的氣化功能受損,關(guān)門不利,不能蒸化水液而使水濕停滯,也是形成鼓脹的重要因素。

    此外,肝硬化腹水的形成與肺臟也有密切的關(guān)系?!端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩唬骸捌浔驹谀I,其末在肺,皆積水也。”肺主行水,通調(diào)水道,使水濕從二便而出。肺的宣發(fā)肅降對于體內(nèi)水液代謝起著疏通和調(diào)節(jié)的作用,且肺為水之上源,肺通調(diào)水道功能減退對于鼓脹的形成也有一定的影響。吳積海等從開宣肺氣、瀉肺降氣、補(bǔ)益肺氣、滋養(yǎng)肺陰四個方面調(diào)肺以治療鼓脹。臨床上結(jié)合具體情況,配合活血化瘀、疏肝健脾補(bǔ)腎等法,取得了良好的療效[14]。

    5 肝硬化腹水的變證

    肝硬化腹水病情易于反復(fù),病程較長,又因其氣、血、水互結(jié),邪盛而正衰,治療棘手,預(yù)后較差,變證繁多危急。如《醫(yī)宗金鑒》言:“腹脹身熱,陽盛脹也,若吐、衄、泄血則亡陰矣。[15]”《沈氏尊生書》指出:“血脹,煩躁嗽水,迷忘驚狂,痛悶嘔逆,小便多,大便黑。[16]”表明肝硬化腹水至晚期,病情不穩(wěn)定,久病脾氣虛衰,脾主統(tǒng)血失司,氣虛不攝血而致鼻衄、齒衄;陰虛生熱,絡(luò)脈瘀損,血溢脈外,可致大量嘔血、便血等。久病肝腎陰虧,最易引起肝風(fēng)挾痰挾熱,上擾清竅;或脾腎陽虛,濕濁內(nèi)蒙,蒙蔽心竅,亦可導(dǎo)致神糊昏厥之變。這些與肝硬化腹水并發(fā)的上消化道出血、肝性腦病的臨床表現(xiàn)極為相似。

    肝硬化腹水病因繁雜,病程較長,為本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜之證,因氣、血、水互結(jié),邪盛而正衰,變證多而急,故治療較為復(fù)雜。關(guān)鍵之處,在于如何把握病機(jī),尤其是本虛與標(biāo)實(shí)及氣血水三者的主次辨別。筆者認(rèn)為,本病首病氣血,繼則病水,氣血水相互為患,肝郁血瘀是其原,脾胃氣虛升降無權(quán)是其本,在病變發(fā)展的過程中,會累及腎、肺,致使大量出血、昏迷、虛脫等多種危侯。在辨證時,要抓住脾胃氣虛,氣血失和的根本,在臟腑辨證的基礎(chǔ)上,結(jié)合瘀血在肝的局部病變特點(diǎn),準(zhǔn)確把握氣、血、水三者的關(guān)系,來指導(dǎo)臨床治療。

    [1] 王新穎,齊京.關(guān)幼波氣血辨證學(xué)術(shù)思想探析[J].北京中醫(yī)藥,2011,30(12):898-900.

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