郭立中教授運用麻黃附子細辛湯經(jīng)驗※

李安娜 郭立中

(南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院2010級碩士研究生，江蘇 南京 210046)

麻黃附子細辛湯出自《傷寒論》301條：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之?！鄙訇庩柼?，理當惡寒身涼，今外感寒邪，正邪相爭則反見發(fā)熱。后世多用治陽虛外感發(fā)熱，視其為溫經(jīng)發(fā)汗之方。方中麻黃發(fā)汗解太陽之表，附子溫扶少陰之陽，細辛既解表寒，又能散少陰寒邪，與麻黃、附子配伍可兼治表里。三藥合用，扶正祛邪，溫陽解表。

1 病機分析

郭師在臨床中常用此方，病證種類涉及皮疹、腰痛、咳嗽、鼻炎、氣管炎、哮喘、失聰失音及慢性腎衰竭等。其對于麻黃附子細辛湯的運用以《傷寒論》所述條文為基本理論依據(jù)，并更加注重從“真陽”上考究。腎藏先天之精氣，腎陽為一身陽氣之根本。腎陽虛衰，對機體各個臟腑組織推動和溫煦減弱，則陰寒漸盛；蒸騰氣化不足，則水濕不化。寒濕之邪氣，最易阻滯氣機，進則瘀堵血脈，痹阻經(jīng)絡(luò)，機體臟腑、四肢百骸失榮失養(yǎng)。本為陽虛之體，復加于此，內(nèi)憂不解，又更難防邪氣外擾。由此，郭師認為運用麻黃附子細辛湯核心病機為少陰陽虛，寒濕痹阻，外邪擾動。適用于陽虛之體，在里，寒邪內(nèi)困不得出；在表，寒邪入侵不能擋。以此扶陽固本、溫經(jīng)通脈、散寒解表的方式為病邪找出路，期以達到表疏通、內(nèi)暢隧、氣血調(diào)暢、陰陽交會之效。

2 方藥及煎煮方法

2.1 主方 成人：制附子(先煎2 h)60 g，麻黃15 g，細辛15 g，生姜50 g。

小兒：5～12周歲：制附子(先煎2 h)60 g，麻黃10 g，細辛10 g，生姜50 g。>12周歲：劑量同成人。

2.2 加減 若意在解表散寒，宣通竅道，則宜以原方單刀直入，力專則效宏；若關(guān)尺脈虛弱、中陽不足、腎陽封藏無權(quán)而外浮者加炙甘草5 g，取四逆湯補火生土、厚土伏火之意；舌苔厚膩或多痰，加法半夏20 g、茯苓15 g、陳皮15 g；咳嗽，酌情加入杏仁15 g、紫菀15 g、款冬花15 g；兼咽癢有痰，可加桔梗10 g；皮疹瘙癢，加蒼耳草15 g、地膚子15 g、蛇床子15 g。

2.3 煎煮方法 將制附子用清水浸泡30 min后再沖洗3遍，將洗好的附子放入砂鍋，加水燒開后轉(zhuǎn)小火煎煮2 h，患者親自夾取1片嘗過不麻口后，放入余藥再同煎30 min即可。第2遍30 min。

3 臨床病案

例1 失聰 吳某，女，13歲。2012-08-14初診。聽力下降伴發(fā)音不清10年?；純河啄晔芎蟾邿犭y退，輸液治療1周后高熱得以控制。后逐漸出現(xiàn)聽力下降，伴舌強，構(gòu)音模糊。刻下：聽力低下，需戴助聽器，吐詞不清，白日嗜睡，汗少，飲水不多，喜熱飲，納可，夜寐夢多，二便調(diào)。郭師辨為陽虛感寒，竅道受阻。處方：制附子(先煎2 h)60 g，麻黃15 g，細辛15 g，生姜50 g。日1劑，水煎服。服藥15 d后復診，訴聽力好轉(zhuǎn)，但藥后頭痛、腹痛、反胃吐藥。續(xù)用原方，將制附子、生姜分別增量至75 g、60 g，加石菖蒲20 g，繼服15 d。三診時見已摘掉助聽器，家人訴其看電視亦不再需要調(diào)大音量，發(fā)音較就診前有改善，嗜睡有減，且此次服藥期間未出現(xiàn)以上頭腹疼痛、吐藥等不適。

按：患兒幼年感受寒邪后高熱難退，一則其年幼體弱，難驅(qū)邪外出，二則寒邪極盛，直侵入里。郭師認為輸液治療確能有效退熱，但從中醫(yī)角度來看，寒邪卻已深壓于體內(nèi)，由太陽入少陰，至少陰陽氣被遏，竅道閉塞出現(xiàn)聽力下降。足少陰腎經(jīng)上行入肺，沿喉嚨至舌根兩旁，寒性凝滯收引，則舌強、發(fā)音不清?？滔缕浼嬗惺人?、少汗、喜熱飲等陽虛氣弱之癥。藥用麻黃附子細辛湯加生姜助陽解表，散寒開竅。首診后患者雖有頭痛、腹痛、吐藥等不適，實為“陽藥運行，陰邪化去”[1]的排病反應。二診沿用主方并調(diào)整劑量，加入石菖蒲加強化痰開竅之力，標本兼顧，十載痼痰，意獲顯效。

例2 咳嗽 孔某，6歲。2012-06-12初診。其母訴幼兒近來晨起咳嗽咳痰明顯，片刻即緩，前2周有發(fā)熱1次，最高體溫39 ℃，家長予以生姜紅糖水、艾熏及熱水泡腳后體溫降至正常。平日動則汗出，汗后吹風易噴嚏、流清涕，夜寐時有盜汗。舌淡，中后隱紫，苔白薄膩。脈右寸虛、緊、細，左尺弱。辨屬陽虛感寒，太少同病。處方：制附子(先煎2 h)60 g，麻黃10 g，細辛10 g，生姜50 g，炙甘草5 g，杏仁10 g，法半夏20 g，茯苓15 g，陳皮15 g，五味子10 g。7劑，水煎服，1日2次。1周后復診其母訴噴嚏顯減，咳嗽偶作，原盜汗如洗，現(xiàn)反有減少。

按：由患兒脈象虛細而緊、舌質(zhì)中后部隱紫、苔白膩等體征，可探知其陽虛之體，氣血不足，寒濕內(nèi)蘊?，F(xiàn)復感寒邪，太陽與少陰同病。表虛不固則易汗，正邪相爭而發(fā)熱。少陰困于寒濕，夜至虛陽不能相交于陰而浮散于外，則有盜汗。麻黃附子細辛湯加生姜、炙甘草扶陽溫里，宣通肺竅，交合陰陽。再加杏仁、二陳止咳化痰。五味子斂肺 、滋腎、止汗。方中附子與半夏配伍為中藥十八反之一，但古今眾多醫(yī)家經(jīng)過大量臨床實踐，對此有異議。陳生平等[2]查閱古今諸多著作及研究結(jié)果，證明處方配伍中附子與半夏、瓜蔞、貝母并無拮抗作用。

例3 慢性腎功能不全 張某，女，54歲。2011-11-04初診。主訴：發(fā)現(xiàn)腎功能異常8年余。雙腎體積縮小，腎功能示：血清肌酐(Cr)271.4 μmol/L，血尿素氮(BUN)10.67 mmol/L，尿酸(UA)442 μmol/L。血常規(guī)示：血紅蛋白(Hgb)118 g/L。面色萎黃，怕冷，汗少，手足冰涼，小腿抽筋頻作，雙側(cè)腰部隱痛，每逢陰雨天加重。納可，口干，飲水不多，喜熱飲。寐安。精神可。小便量少，色黃，有沫不多，夜尿1次，大便正常。舌質(zhì)淡紫，邊有齒痕，苔白薄膩滑。六脈弦緊，胃氣已失，尺脈虛浮。辨為真陽虛衰，寒濕壅塞三焦。治以麻黃附子細辛湯為主方，溫陽散寒并投。處方：制附子(先煎2 h)105 g，麻黃15 g，細辛15 g，生姜105 g，桂枝30 g。

2011-12-16復診，訴服上方7劑開始汗出舒暢，尿量漸增。怕冷、肢涼、口干緩解，小便色漸清，余癥同前。復查腎功能：Cr 228.9 μmol/L，BUN 11.14 mmol/L，UA 391 μmol/L。隨診一般情況良好，腎功能指標穩(wěn)中有降。

按：慢性腎功能不全多為正虛標實之證。觀此患者，陽虛則溫煦無能，而見怕冷、少汗、手足涼、腰痛；蒸騰無力，濕濁內(nèi)盛，顯為尿少色黃，口干；血清Cr、BUN、UA等代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，舌邊有齒痕，苔白膩滑；血瘀絡(luò)阻，則有小腿抽筋，舌質(zhì)淡紫，脈弦緊。癥狀諸多，究其根本仍有“真陽虛衰”。治病當求本，郭師運用麻黃附子細辛湯溫扶真陽，散寒除濕，通利三焦。再加桂枝既能助陽驅(qū)邪外出，溫通氣血，又防麻黃、附子、細辛之品發(fā)汗太過。

4 結(jié) 語

皮膚是人體最大的器官，是機體抵御外邪的第一道防線，在感知外界、能量交換和排泄代謝產(chǎn)物等方面均有極為重要的作用。成年體表面積達1.5～2 m2，通過汗孔，機體時時刻刻都在與外界進行著氣體交換，其流通的信息量之大，不可估量?；诖?，我們從中醫(yī)的角度，可以理解為皮毛是諸邪進出人體的最佳捷徑。既為捷徑我們便可順其施治，因勢利導。肌表疏暢，則肺氣亦和，呼吸得利，全身氣機暢遂無阻。若再加以扶正之力，則內(nèi)外之邪皆得以祛。麻黃附子細辛湯力能暢表、通竅、宣肺，達此表疏通、內(nèi)暢遂之效也。

近年來，郭師在扶陽學術(shù)思想的影響下，臨床中十分注意顧護人體陽氣。其所提出的運用麻黃附子細辛湯的核心病機及以上病案均充分地體現(xiàn)了扶持和溫通陽氣的治療原則。郭師認為此方的運用具有相當?shù)膹V泛性和靈活性，只要準確地抓住關(guān)鍵病機，臨床諸多疾病都能試投以觀。

[1] 張存悌.注重扶陽擅用姜附(3)：鄭欽安學術(shù)思想探討之四[J].遼寧中醫(yī)雜志，2005，32(12)：1303-1304.

[2] 陳生平，趙根生.附子配伍半夏、瓜蔞、貝母的應用觀察[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥，2007，27(4)：60-61.