神經(jīng)母細胞瘤患兒手部創(chuàng)口植皮后應用負壓封閉引流術(shù)1例的護理

陳朔暉，陸亞紅

（浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310003）

負壓封閉引流術(shù)（vacuum sea1ing drain，VSD）是德國ULM 大學創(chuàng)傷外科Fleischman W等［1］首創(chuàng)，對缺損軟組織創(chuàng)面有明確療效［2］，可以有效避免交叉感染，使創(chuàng)面內(nèi)壞死液化組織及時引出，改善創(chuàng)面血液循環(huán)，促進創(chuàng)面愈合，具有減少換藥次數(shù)、減輕痛苦、縮短住院時間及減少醫(yī)療費等優(yōu)點［3］。神經(jīng)母細胞瘤（NB）是兒童常見的惡性實質(zhì)性腫瘤，發(fā)病率在兒童惡性腫瘤中居第4位。NB 臨床表現(xiàn)復雜多樣，惡性程度高，病情進展迅速，且原發(fā)部位隱匿，早期診斷的困難極大，導致多數(shù)患兒明確診斷時已為晚期，預后較差［4］。2012年2月，本院血液腫瘤科對1例神經(jīng)母細胞瘤晚期手部感染壞死患兒行植皮后使用VSD 引流技術(shù)，現(xiàn)將護理報告如下。

1 病例簡介

患兒，男，5歲2月，確診左側(cè)腎上腺神經(jīng)母細胞瘤（Ⅳ期）2.5年。2008年5月起在本院行化療，后轉(zhuǎn)至解放軍總醫(yī)院行后腹膜神經(jīng)母細胞瘤切除術(shù)，術(shù)后恢復好，繼續(xù)予化療、放療、自體造血干細胞移植，復查骨髓常規(guī)未見癌細胞。2011年4月12日在本院再次行骨髓常規(guī)檢查顯示腫瘤骨髓多處轉(zhuǎn)移，家長放棄治療?；純阂蚰[瘤浸潤出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛和全身不適，于2011年12月6日繼續(xù)住院行姑息化療，2012年1月，患兒因化療后白細胞低下（中性粒細胞最低時為0.1×109／L）出現(xiàn)左手大魚際肌感染，局部形成4cm×4cm 大小的壞死灶，表面皮膚發(fā)黑、紅腫、疼痛，出現(xiàn)高熱，C 反應蛋白大于160mg／L，血培養(yǎng)陰性（可能與患兒血培養(yǎng)期間一直使用抗生素有關(guān)），細胞因子檢查顯示為革蘭陰性菌感染。給予聯(lián)合應用抗生素抗感染，局部創(chuàng)口每天換藥，予紅霉素濕敷、魚石脂軟膏外涂、凡士林紗布覆蓋后敷料包扎。2月2日發(fā)現(xiàn)右肩胛處可及5cm×4cm 大小的包塊，有紅腫觸痛，系多發(fā)感染灶。2月7日行背部膿腫切排術(shù)，經(jīng)積極處理后體溫逐漸下降至正常。2月16日行左手清創(chuàng)植皮術(shù)＋VSD 引流術(shù)，2月22日左手植皮創(chuàng)面存活，背部切排創(chuàng)口愈合，患兒經(jīng)小化療后病情得到控制，于3月10日出院。

2 方 法

患兒在全麻下行左手清創(chuàng)植皮＋VSD 引流術(shù)，清洗左手肉芽創(chuàng)面，在同側(cè)上臂取刃厚皮片1%覆蓋左手創(chuàng)面，根據(jù)創(chuàng)面的長度、深度和形狀，修剪“人工皮”，填充創(chuàng)面，其邊緣與創(chuàng)面皮緣縫合固定，后用半透性生物膜封閉創(chuàng)面和“人工皮”。半透性生物膜覆蓋超過創(chuàng)口邊緣3cm 以上，與周圍正常皮膚密封，將埋置在“人工皮”內(nèi)的引流管接口露出，檢查無漏氣后，用彈力繃帶加壓包扎，返病房后將引流管接口接中心負壓引流裝置，調(diào)節(jié)負壓，形成持續(xù)的負壓引流。術(shù)后常規(guī)應用抗生素治療，6d后去除負壓吸引裝置，檢查創(chuàng)面恢復良好。

3 護 理

3.1 麻醉初醒時護理 麻醉初醒時予平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物窒息，備好吸引器和氧氣；嚴密監(jiān)測生命體征，注意全麻后的呼吸道變化，密切觀察患兒意識恢復情況，注意麻醉初醒時的躁動現(xiàn)象，必要時適當約束四肢以防拔除引流管。本例患兒麻醉初醒時出現(xiàn)喉頭輕度痙攣，監(jiān)測脈搏氧飽和度（SpO2）94%，予鼻導管吸氧1h 后癥狀緩解，初醒期間無躁動現(xiàn)象發(fā)生，清醒后情緒穩(wěn)定，配合治療。

3.2 VSD 引流護理 術(shù)后妥善安置患兒，患肢制動，取功能位，抬高患肢10～30cm，利于靜脈回流，促進血液循環(huán)；將VSD 引流管接中心負壓吸引，保持負壓0.02～0.04 MPa，24h不間斷吸引，將創(chuàng)口內(nèi)的血性滲液及時引出，預防切口感染；保持引流通暢，引流管處于創(chuàng)面低位，并妥善固定，防止扭曲受壓；患兒創(chuàng)面位于大魚際肌，敷料包裹了所有手指末端，無法觀察指端血液循環(huán)，因此注重患兒主述及敷料內(nèi)手指活動和感覺功能；保持真空密閉（Vacuseal）敷料柔軟狀態(tài)并與創(chuàng)面周圍皮膚嚴密緊貼［3］，正常情況下，Vacuseal敷料皺縮癟陷，觸之柔軟，薄膜下無明顯氣體或滲出物積聚，如Vacuseal敷料觸之干硬，使用48h內(nèi)，從引流管注入等滲鹽水，使其變軟，使用48h后，可不予處理，如癟陷部分恢復原狀，薄膜下滲出液積聚，提示負壓失效［3］，此時可檢查各接頭有無漏氣或可加大負壓，必要時報告醫(yī)生更換Vacuseal敷料；嚴密觀察記錄引流液的性狀和量，一般手術(shù)后3d內(nèi)引流量為50～100 ml／d，3d 后逐漸減至20ml／d，當發(fā)現(xiàn)有大量新鮮血（血性滲出液大于100ml／h）被吸出時，先關(guān)閉負壓，再報告醫(yī)生，檢查創(chuàng)面是否有活動性出血，并做相應處理［5］，如出現(xiàn)引流不暢，可能為壞死組織、血凝塊及分泌物堵塞了管道，可用20 ml注射器抽吸或用等滲鹽水10～20ml沖洗管道，必要時更換引流管。本例患兒在負壓調(diào)至0.04MPa時主述疼痛，降至0.02～0.03 MPa之間無疼痛現(xiàn)象，Vacuseal敷料處于癟陷狀態(tài)，顯示吸引功能良好，同時引流液不多，術(shù)后第1天約有20ml血性液流出，以后逐漸減少，未發(fā)生堵管現(xiàn)象。

3.3 心理護理 本例患兒年齡小，患惡性腫瘤多年，經(jīng)過了無數(shù)次的外周靜脈穿刺、多次中心靜脈置管、化療、放療等創(chuàng)傷性治療，對其幼小的心靈和軀體已造成嚴重傷害，對各種治療存在恐懼心理。患兒已進入姑息治療、臨終關(guān)懷階段，減輕患兒的疼痛和恐懼是臨終關(guān)懷的主要目標。手術(shù)后安排患兒返回其熟悉的血液腫瘤科而不是送相應的外科，由其信任的護士阿姨照護陪伴，鼓勵安慰患兒，給患兒講英雄人物的故事以轉(zhuǎn)移注意力并使之勇敢接受治療；在護理中盡量滿足各種需求并予以心理支持，針對性地與患兒耐心交談，幫助患兒了解疾病的有關(guān)知識，知道治療過程，以減輕患兒對醫(yī)療操作無知所造成的恐懼，同時護士要疏導患兒家長的情緒，使家長給予患兒積極支持。經(jīng)過細致的心理護理，本例患兒表現(xiàn)堅強勇敢，積極配合治療。

3.4 營養(yǎng)支持 由于創(chuàng)面較大，滲出物中含較多蛋白質(zhì)，疾病和創(chuàng)傷會影響患兒胃納，手術(shù)后需防止發(fā)生負氮平衡。飲食上注意色香味的調(diào)配，鼓勵患兒進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，少量多餐，多進食新鮮蔬菜和水果，多飲水，忌食辛辣刺激性食物，以提高患兒抵抗力，促進創(chuàng)面肉芽組織生長，防止并發(fā)癥發(fā)生?；純阂騽?chuàng)面修復期間繼續(xù)小劑量化療以緩解腫瘤負荷，胃納欠佳，予奧美拉唑針靜脈推注保護胃黏膜，根據(jù)實驗室檢查結(jié)果多次遵醫(yī)囑輸注血漿、丙種球蛋白、紅細胞懸液等，并做好輸血常規(guī)護理。本例患兒經(jīng)治療及營養(yǎng)支持，術(shù)后6d去除負壓引流管，植皮區(qū)創(chuàng)口恢復好。

3.5 康復指導 本例患兒創(chuàng)面愈合后表面干燥，缺少彈性，易發(fā)生皸裂、瘙癢，指導患兒勿搔抓創(chuàng)面及植皮區(qū)；指導家長按摩患兒創(chuàng)面皮膚，以松解皮膚、增加皮膚彈性，預防皮片存活后的晚期收縮。指導患兒進行患肢功能鍛煉，主要行局部肌肉收縮運動，并進行遠端關(guān)節(jié)的功能鍛煉，如做握拳和手指伸縮活動，以防止關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生，鍛煉量以不引起肌肉疲勞為度，幅度由小到大、時間由短到長，循序漸進［6］。本例患兒出院時左手拇指活動好，未出現(xiàn)大魚際肌肉攣縮現(xiàn)象。

4 小 結(jié)

患兒在姑息化療階段并發(fā)了手部嚴重感染，如采用傳統(tǒng)的植皮后換藥法，療效難以確定，多次換藥將會給患兒帶來巨大痛苦，同時給醫(yī)護人員帶來較大的工作負擔。VSD 是以醫(yī)用泡沫材料作為引流管與創(chuàng)面的中介，用半透性生物貼膜封閉創(chuàng)面，接負壓吸引裝置持續(xù)引流進行治療，效果較好。術(shù)后護理重點為做麻醉初醒時護理、VSD 引流護理，重視心理護理和營養(yǎng)支持，加強康復指導，以保證創(chuàng)面有效愈合。

［1］Fleischmann W，Strecker W，Bombelli M，et al.Vacuum seal－ing gas treatment of soft tissue damage in open fractures［J］.Unfallchirurg，1993，96：488－492.

［2］陳蓓敏.急診護理風險管理的研究進展［J］.護理研究，2009，23（3A）：573－575.

［3］裘華德，宋九宏.負壓封閉引流技術(shù)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：37－69，85－242.

［4］Neuroblastoma.Recent advances in neuroblastoma［J］.N Engl J Med，2010，362（23）：2202－2211.

［5］繆愛梅，林碎釵，潘夏蓁，等.負壓封閉引流治療下肢潰瘍的護理［J］.護理與康復，2011，10（2）：140－141.

［6］周巧玲.負壓封閉引流治療軟組織感染創(chuàng)面的護理［J］.護理與康復，2009，8（11）：936－937.