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    新型氣泡式鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的護理

    2013-04-09 01:04:07邵華芳孫興龍胡春華陳春麗
    護理與康復(fù) 2013年8期
    關(guān)鍵詞:鼻塞呼吸機肺部

    邵華芳,孫興龍,胡春華,陳春麗

    (杭州市蕭山區(qū)第三人民醫(yī)院,浙江杭州 311251)

    早產(chǎn)兒由于肺發(fā)育尚不成熟,肺表面活性物質(zhì)合成不足,容易發(fā)生呼吸窘迫綜合征(respirato rydistress syndrome,RDS),如何預(yù)防肺泡萎陷,保證良好的通氣是早產(chǎn)兒娩出后首要解決的問題。新型氣泡式鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣(bubble nasal continuos positive airways pressure,BNCPAP)是結(jié)合了CPAP的作用和泡泡所產(chǎn)生的壓力震蕩效果,可以增加跨肺壓,使萎陷的肺泡復(fù)張,增加功能殘氣量,減少肺表面活性物質(zhì)的消耗和呼吸作功,增強呼吸驅(qū)動力,達到高頻通氣相似的治療效果,因而可以用于治療新生兒RDS[1]。2010年1月至2012年11月,本院新生兒科收治41例新生兒RDS,在綜合治療的基礎(chǔ)上給予BNCPAP輔助治療,現(xiàn)將護理報告如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 本組41例,符合《實用兒科學》中新生兒RDS診斷標準[2],男24例,女17例;胎齡32~36周;體重1 500~2 650g,平均(2065±313)g,其中極低體重兒6例;出生輕度窒息12例;胸部X線分級:Ⅰ級31例,Ⅱ級10例;臨床癥狀表現(xiàn)為進行性呼吸困難、呼氣性呻吟、吸氣時三凹征、皮膚青紫;11例聯(lián)合氣管內(nèi)滴入肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant,PS)治療。

    1.2 結(jié)果 41例使用BNCPAP治療3~5d,30例臨床癥狀好轉(zhuǎn),住院10d出院;11例在入院6h內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用PS治療,臨床癥狀好轉(zhuǎn),住院2周出院。

    2 護 理

    2.1 呼吸機管理 BNCPAP裝置包括各種規(guī)格的鼻塞、水封瓶、壓力計、加溫濕化器、空氧混合機、流量氧濃度調(diào)節(jié)器等。使用時,檢查呼吸機功能是否正常,平穩(wěn)安置;BNCPAP是一個密閉系統(tǒng),有效的壓力是保證治療效果的關(guān)鍵,連接各管道后檢查系統(tǒng)的密閉性;在濕化器內(nèi)放置蒸餾水,可保護機器各部件避免發(fā)生損傷[3],使用前調(diào)節(jié)溫度至36℃左右[4],通過濕化可在氣管表面形成水霧,濕化不夠呼吸道黏膜會變干變薄,引起出血、結(jié)痂、氣道阻塞,濕化過度通氣過程中的凝結(jié)液易成為肺部細菌的培養(yǎng)基(據(jù)報道,24h后管道凝結(jié)液細菌濃度可達2×105cfu/ml);根據(jù)患兒體重選擇合適的鼻塞,檢查CPAP發(fā)生器有無氣泡冒出,參數(shù)初次設(shè)置壓力為4~6cmH2O、吸入氧濃度40%,根據(jù)動脈血氣調(diào)節(jié)壓力及吸入氧濃度;患兒哭鬧容易導(dǎo)致系統(tǒng)漏氣,可給予安慰性奶嘴防止經(jīng)口漏氣,必要時遵醫(yī)囑給予患兒鎮(zhèn)靜劑以保證患兒安靜;每天更換鼻塞并消毒;臨床情況好轉(zhuǎn)及壓力<4cmH2O、吸入氧濃度<40%可酌情撤機。本組患兒使用呼吸機3~5d后撤機。

    2.2 呼吸道護理 保持呼吸道通暢,盡量保持患兒頸部輕度仰伸位;做好口腔、鼻腔護理;每1h給患兒拍背和翻身1次,取舒適側(cè)臥位,拍背時由上而下、由外向內(nèi),用腕部力量、手心懸空或借用嬰兒呼吸皮囊的小號充氣面罩拍背,拍背的頻率100~120次/min;及時清理呼吸道及口鼻腔分泌物;按需吸痰、吸痰前先翻身拍背2~3min,安撫患兒至安靜10s后再吸痰,可有效地穩(wěn)定患兒的氧飽和度,增加對吸痰的耐受性,吸痰時密切觀察患兒面色、呼吸及脈搏氧飽和度(SpO2)的變化,SpO2降至85%以下及時戴回鼻塞通氣,待穩(wěn)定后再行吸痰。

    2.3 并發(fā)癥的觀察及護理 給予心電監(jiān)護,觀察患兒生命體征及SpO2,注意體溫、脈搏、心率變化,密切觀察患兒有無紫紺、呼氣性呻吟、吸氣性三凹征;按醫(yī)囑予血氣分析檢查,記錄24h出入量,一旦發(fā)現(xiàn)異常,及時報告醫(yī)生,警惕BNCPAP輔助治療的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

    2.3.1 氣胸 因呼吸機壓力過高、疾病本身、肺部發(fā)育異常等可導(dǎo)致氣胸,臨床表現(xiàn)為呼吸困難加重、皮膚青紫明顯、皮膚可有握雪感。使用呼吸機時注意壓力控制,根據(jù)動脈血氣分析調(diào)節(jié)壓力及吸入氧濃度,加強臨床觀察,若發(fā)生病情變化及時行胸片復(fù)查,了解肺壓縮情況,必要時行胸腔閉式引流治療。本組無1例發(fā)生氣胸。

    2.3.2 肺部感染 疾病本身、醫(yī)源性感染、營養(yǎng)不足、早產(chǎn)兒免疫功能低下等易導(dǎo)致肺部感染,臨床表現(xiàn)為癥狀體征無好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)肺部濕啰音,臨床感染指標增高,X線可有繼發(fā)浸潤影。所有操作嚴格執(zhí)行無菌原則,患兒用物嚴格消毒,專人專用,防交叉感染;做好呼吸道護理;鼻飼時防止反流。本組2例發(fā)生肺部感染,經(jīng)對癥治療痊愈。

    2.3.3 腹脹 由于反復(fù)吞氣或上氣道壓力超過食管賁門括約肌的壓力,使氣體直接進入胃。據(jù)報道[5],新生兒留置胃管既是管飼喂奶的入口,又是腹脹減壓的排氣口。因此,給留置胃管患兒喂奶后半小時開放胃管,禁食患兒持續(xù)開放胃管,每4h用注射器回抽胃內(nèi)容物1次,觀察胃液的顏色、性狀、量;注意患兒腸蠕動及大便情況。本組患兒未發(fā)生腹脹。

    2.4 PS給藥護理 本組11例患兒使用PS治療,根據(jù)X線診斷分級Ⅱ級及臨床治療病情惡化的患兒,劑量100mg/(kg·次),病情無改善,6h后可酌情再次使用1劑。用藥前氣管插管,確認插管深度達氣管分叉處,吸凈氣道內(nèi)分泌物,聽診兩肺呼吸音對稱,分別于平臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位將PS分3次從氣管插管管壁緩慢注入,給藥后予復(fù)蘇囊加壓吸氧1~2min,使PS在肺內(nèi)均勻分布。除非有明顯的呼吸道阻塞癥狀,一般6h內(nèi)不作拍背及氣道內(nèi)吸引,用藥后拔除氣管插管予BNCPAP治療,并于用藥后2h、6h復(fù)查動脈血氣分析,根據(jù)結(jié)果及時調(diào)整BNCPAP壓力及吸入氧濃度。本組患兒治療后臨床癥狀及體征改善,治療后2h、6hPaCO2降低、PaO2及pH升高。

    2.5 皮膚及黏膜護理 使用BNCPAP患兒,給予常規(guī)護理外應(yīng)特別注意鼻中隔及額頭護理。根據(jù)患兒胎齡和體重選擇鼻塞型號和合適的固定帽;正確戴帽,帽前緣高于眉弓,側(cè)緣低于耳朵下緣,保持帽子的松緊適宜,每2h輕輕提拉額頭帽沿,緩沖壓迫;保持鼻塞與鼻中隔有一定距離;鼻塞連續(xù)使用2h放松1次,以免壓迫過久引起鼻黏膜壞死,鼻中隔出現(xiàn)潮紅時給予輕柔按摩,破損時給予莫匹羅星外涂;將壓瘡?fù)该髻N裁剪成鼻保護貼、額保護貼貼后再使用鼻塞,一定厚度可以降低鼻塞對鼻中隔的壓力作用。本組患兒未出現(xiàn)皮膚和黏膜損傷。

    3 小 結(jié)

    新生兒RDS主要見于早產(chǎn)兒。BNCPAP可用于RDS治療,給能夠進行自主呼吸的新生兒提供保護肺部安全的有效呼吸支持。護理重點為重視呼吸機管理,加強呼吸道護理,注重病情觀察,及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥,同時做好PS給藥后護理,重視皮膚及鼻黏膜護理,以促進患兒康復(fù)。

    [1]周曉光,肖昕,農(nóng)紹漢.新生兒機械通氣治療學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:135-144.

    [2]胡亞美,江載芳,諸福棠.實用兒科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:458-462.

    [3]陳桂欽,謝美容,杜智梅.CPAP治療新生兒窒息合并呼吸衰竭的觀察和護理[J].齊魯護理雜志,2006,12(3):391-392.

    [4]唐笑青.新生兒機械通氣并發(fā)癥的觀察及護理[J].護理與康復(fù),2005,4(5):359.

    [5]許敏迪,范英英.新生兒經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣常見不安全因素及對策[J].護理與康復(fù),2010,9(3):233.

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