腹腔鏡幽門環(huán)肌切開(kāi)術(shù)治療先天性肥厚性幽門狹窄98例的護(hù)理

應(yīng) 燕，鐘菊紅，沈文英

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310003）

先天性肥厚性幽門狹窄是由于幽門環(huán)肌增生肥厚使幽門管腔狹窄引起的不全性梗阻，多見(jiàn)于足月嬰幼兒，主要表現(xiàn)為新生兒出生后2～3周出現(xiàn)噴射性嘔吐，嘔吐物不含膽汁，隨著嘔吐的加重，可伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良和水、電解質(zhì)失衡。腹腔鏡下幽門環(huán)肌切開(kāi)術(shù)具有手術(shù)打擊小及術(shù)后進(jìn)食早、恢復(fù)快、手術(shù)創(chuàng)口小、不容易發(fā)生創(chuàng)口裂開(kāi)等優(yōu)點(diǎn)［1］，已廣泛用于先天性肥厚性幽門狹窄患兒。2009年11月至2011年5月，本院普外科收治98例先天性肥厚性幽門狹窄患兒，在腹腔鏡下行幽門環(huán)肌切開(kāi)術(shù)，效果較好，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組98例，男86例，女12例；年齡15～88d，平均38d；體重2.5～5.5kg，平均3.84kg；腹部超聲及上消化道造影檢查確診為先天性肥厚性幽門狹窄，均在腹腔鏡下行幽門環(huán)肌切開(kāi)術(shù)。

1.2 結(jié)果 本組患兒住院6～24d，平均8.9d。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥5例，其中大網(wǎng)膜脫出1例、腹膜炎1例、幽門環(huán)肌切開(kāi)不完全1例、腹腔內(nèi)出血1例、窒息1例，經(jīng)積極治療和護(hù)理后，均痊愈出院。隨訪2月，患兒生長(zhǎng)發(fā)育達(dá)正常標(biāo)準(zhǔn)。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 營(yíng)養(yǎng)支持 本組除22例在患病1周內(nèi)入院，其余病程均較長(zhǎng)，平均19d?；純河捎陂L(zhǎng)期嘔吐，丟失大量胃酸和鉀離子，致低鈉、低氯、低鉀性堿中毒，并伴有脫水和營(yíng)養(yǎng)不良，遵醫(yī)囑予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，同時(shí)根據(jù)血?dú)夥治黾m正水、電解質(zhì)代謝紊亂，使患兒達(dá)到手術(shù)相對(duì)最佳狀態(tài)。對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行喂養(yǎng)技術(shù)的指導(dǎo)，每次喂奶后豎抱30min，以減少嘔吐，每次喂奶量根據(jù)患兒梗阻情況控制在10～40ml，母乳喂養(yǎng)患兒應(yīng)指導(dǎo)母親用吸奶器吸出奶汁定量喂養(yǎng)。本組患兒經(jīng)過(guò)2～3d的補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)支持，均糾正了水、電解質(zhì)紊亂，患兒精神、反應(yīng)、哭聲等一般情況明顯好轉(zhuǎn)。

2.1.2 健康宣教 患兒由于嘔吐頻繁，嘔吐中樞比較興奮，且賁門比較松弛，容易發(fā)生嘔吐物誤吸引起窒息及吸入性肺炎。指導(dǎo)家長(zhǎng)患兒嘔吐時(shí)立即給予平臥位頭側(cè)向一邊，防止窒息，并及時(shí)清除嘔吐物，防止嘔吐物流入耳內(nèi)引起中耳炎；由于嬰兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完善，呼吸儲(chǔ)備功能差，易出現(xiàn)低氧［2］，因此，注意患兒保暖，避免發(fā)生上呼吸道感染。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 麻醉清醒期管理 由于小兒解剖和生理的特點(diǎn)與成人不同，CO2人工氣腹對(duì)小兒更易導(dǎo)致高碳酸血癥及酸中毒，對(duì)呼吸及循環(huán)功能的影響也較成人明顯［3］；患兒對(duì)麻醉耐受性也比較差，容易出現(xiàn)呼吸暫停等問(wèn)題。90例患兒術(shù)后立即鼻導(dǎo)管吸氧，保持呼吸道通暢，以提高氧分壓，促進(jìn)二氧化碳排出，同時(shí)心肺監(jiān)護(hù)，密切觀察患兒的面色、心率、呼吸、血壓和經(jīng)皮氧飽和度（SpO2）；床旁備吸引器，及時(shí)清理呼吸道分泌物。本組無(wú)1例發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥和呼吸暫停。

2.2.2 體溫管理 患兒由于術(shù)中暴露、麻醉影響，加之本身皮下脂肪少等原因，容易出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象。有文獻(xiàn)報(bào)道［4］，開(kāi)腹手術(shù)患兒體溫下降約0.47°C，而腹腔鏡手術(shù)患兒體溫平均下降0.69°C?；純后w溫＜35.0°C，立即棉被保暖，家長(zhǎng)用手溫暖患兒四肢，適當(dāng)提高室溫，必要時(shí)應(yīng)用輻射床；每30min監(jiān)測(cè)體溫1次，直至體溫正常。本組62例術(shù)后出現(xiàn)體溫下降，返回病房時(shí)測(cè)體溫在34.8～35.8°C，經(jīng)采取以上升溫措施，術(shù)后2h體溫上升至36.0～36.5°C。

2.2.3 胃腸減壓護(hù)理 患兒術(shù)后胃腸減壓24h，抽吸（用20ml注射器抽吸）時(shí)負(fù)壓不宜過(guò)大，以免損傷胃黏膜；觀察胃液引流量、性狀及其顏色，并正確記錄，根據(jù)引流量判斷胃腸道是否通暢；為避免胃管脫落，采用3M透明敷貼固定胃管于頰部，同時(shí)囑家長(zhǎng)保護(hù)好胃管避免脫落。本組無(wú)1例患兒發(fā)生意外拔管現(xiàn)象，術(shù)后24h拔管。

2.2.4 喂養(yǎng)管理 禁食48h。停止禁食后第1天奶量控制在每次20～30ml、每2h喂1次，以后每天以10ml的奶量遞增，逐步恢復(fù)至正常奶量；術(shù)后2～3d內(nèi)如有嘔吐，多為黏膜水腫所致，只要控制奶量，每次7～10ml，每2h喂1次，一般幾天后即可停止嘔吐［5］。本組患兒奶量遞增滿意，無(wú)嚴(yán)重嘔吐患兒出現(xiàn)。

2.2.5 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

2.2.5.1 大網(wǎng)膜脫出 新生兒腹腔鏡器械細(xì)小，穿刺孔小，部分醫(yī)生未作縫合，僅貼減張膠布，大網(wǎng)膜容易自穿刺孔脫出。術(shù)后密切觀察患兒有無(wú)異?？蕹?、頻繁嘔吐等情況，注意切口敷料有無(wú)滲血、滲液，同時(shí)用安撫奶嘴安撫、多懷抱等方法避免患兒劇烈哭吵。本組1例患兒術(shù)后第2天發(fā)生大網(wǎng)膜脫出，護(hù)理查房時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒切口敷料有較多血性滲出，報(bào)告醫(yī)生后予清創(chuàng)縫合。

2.2.5.2 腹膜炎 術(shù)后腹膜炎多由于手術(shù)中損傷臟器所致，多為胃腸道及泌尿道?；純盒g(shù)后出現(xiàn)面色蒼白、反應(yīng)欠佳、心率偏快、四肢花斑、腹肌緊張等情況要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生緊急處理。本組1例因術(shù)中誤傷臍尿管導(dǎo)致腹膜炎，緊急行臍尿管結(jié)扎后患兒痊愈出院。

2.2.5.3 幽門環(huán)肌切開(kāi)不完全 幽門環(huán)肌切開(kāi)不完全多因手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，術(shù)中切開(kāi)幽門環(huán)肌不夠引起?；純盒g(shù)后如持續(xù)嘔吐不止，且嘔吐奶量較大，則應(yīng)考慮幽門環(huán)肌切開(kāi)不全，需行上消化道造影檢查，如仍有幽門梗阻存在，則需10d后行2次手術(shù)。本組1例患兒因切開(kāi)不完全，經(jīng)第2次剖腹行幽門環(huán)肌切開(kāi)術(shù)，術(shù)后予積極營(yíng)養(yǎng)支持治療后痊愈出院。

2.2.5.4 腹腔內(nèi)出血 多由于術(shù)中止血不徹底或損傷血管、患兒凝血功能差所致。術(shù)后12h內(nèi)密切觀察患兒面色、心率、血壓、腹部體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)回顧腹腔鏡錄像，查找原因。本組1例患兒術(shù)后6h出現(xiàn)創(chuàng)面滲不凝血，腹部較脹，紅細(xì)胞壓積下降，床邊腹部超聲檢查顯示腹腔積液，心率、血壓無(wú)明顯波動(dòng)，經(jīng)積極止血、輸血等處理后患兒紅細(xì)胞壓積平穩(wěn)。

2.2.5.5 窒息 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［6］，30%左右的幽門狹窄伴有胃食管反流，佘亞雄等［7］報(bào)道的病例則高達(dá)66.6%。胃食管反流多發(fā)生在夜間空腹臥位時(shí)，反流物中氫離子濃度高，刺激咽喉部黏膜或吸入呼吸道，可引起呼吸道痙攣，甚至窒息。有報(bào)道［8］，17.7%胃食管反流患兒夜間突發(fā)窒息。因此，加強(qiáng)巡視，并切實(shí)做好對(duì)家長(zhǎng)的宣教，防止意外發(fā)生甚為重要。本組1例患兒于術(shù)后第1天凌晨在無(wú)明顯嘔吐情況下突發(fā)心搏、呼吸驟停，經(jīng)心肺復(fù)蘇成功后轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步生命支持，最后痊愈出院。

3 小 結(jié)

腹腔鏡下幽門環(huán)肌切開(kāi)術(shù)已獲得全球小兒外科醫(yī)生的廣泛應(yīng)用，與開(kāi)放式手術(shù)相比同樣有效和安全，而且恢復(fù)更快。護(hù)理重點(diǎn)為術(shù)前對(duì)患兒做好營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)家長(zhǎng)加強(qiáng)健康宣教；術(shù)后加強(qiáng)早期監(jiān)護(hù)，做好體溫管理、喂養(yǎng)管理及胃腸減壓護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，是治療成功的重要保證。

［1］熊啟星，張正敏.腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)治療先天性肥厚性幽門狹窄的比較［J］.浙江大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，31（4）：293-295.

［2］李荷君，陳有芬.腹腔鏡下先天性巨結(jié)腸根治術(shù)32例的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2010，9（7）：583.

［3］王云霞，屈清榮，鄭榮.小兒腹腔鏡膽囊切除術(shù)后護(hù)理［J］.中外醫(yī)療，2009，28（3）：165.

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［5］李正.實(shí)用小兒外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：651，511.

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