精準肝癌切除術的圍手術期護理

陳黎明，卞麗芳，宋文華，曹晶晶，羅旭霞，詹冬娣

（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

手術切除是肝臟腫瘤最根本的治療方法，由于肝臟血運豐富，導致手術出血較多，一直是外科領域較難的手術［1］。目前所倡行的精準肝切除（precise hepatectomy），是微創(chuàng)觀念指導下外科手術的典型，在追求徹底清除目標病灶的同時，確保剩余肝臟解剖結構完整和功能性體積最大化，并最大限度控制手術出血和全身性創(chuàng)傷侵襲，最終使手術患者獲得最佳康復效果。精準肝癌切除術的實現(xiàn)得益于充分的術前準備、最大限度減少損傷及出血、出入肝血流選擇性阻斷技術等［2］，手術已得到肝膽外科諸多專家的重視［3］。精準手術外科學的核心在于微創(chuàng)和快速康復，但由于肝癌切除術存在創(chuàng)傷大、手術復雜的特點，術前、術后注意點多，因此要加強圍手術期護理。將快速康復理念用于圍手術期護理，包括心理護理、健康教育、減短導管留置時間、強化術后早期活動和腸內營養(yǎng)等內容［4］。2011年6月至12月，本院肝膽外科將快速康復理念應用于精準肝癌切除的圍手術期護理，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組97例，男80例，女17例；年齡29～76歲，平均年齡（57.01±11.03）歲；病理檢查確診為肝細胞性肝癌；合并肝硬化60例、慢性乙肝52例、高血壓病21例；全麻狀態(tài)行精準肝癌切除術，右半肝切除64例，左半肝切除26例，左肝＋右肝切除4例，肝后葉切除3例；腫瘤直徑1.2～17.5cm，平均（5.49±3.59）cm。

1.2 結果 手術順利，手術時間80～330min，平均171min；術后出現(xiàn)并發(fā)癥19例，胸腔積液10例，膈下積液6例，腹腔內出血3例，經(jīng)對癥處理，并發(fā)癥均治愈；97例患者均康復出院，住院時間8～16d，平均（11.30±2.26）d。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 術前評估 肝癌術前護理評估極為重要，需整體評估患者的心、肺、腎、肝功能及營養(yǎng)等情況，其中精準的肝功能評估是預防術后肝衰竭的重要指標。除了采用傳統(tǒng)的Child-Pugh分級標準對肝功能進行評估外，近幾年還引進了先進的吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）排泄試驗，該試驗結果可以實時反映患者肝功能狀況，動態(tài)觀察肝功能變化，并定量檢測肝功能潛力大小，對幫助判斷肝手術切除范圍及預后有重要價值。試驗結果指標值ICG R15滯留率正常值≤10%，百分比越大表示肝功能儲備越差，肝臟耐受手術切除范圍越小。該試驗由護士操作，檢測前詳細詢問既往史，有本制劑及碘過敏史的患者禁忌行該檢查，ICG藥液注入后觀察有無惡心、口麻等過敏癥狀；檢查前需禁食6～12h，確保留置針通暢，預防藥液外滲，檢查時要注意排除手機干擾，當患者為高脂血癥、高膽紅素血癥時，測量結果會不正確。本組術前均行ICG檢查，3例發(fā)生藥液外滲，穿刺點周圍皮膚出現(xiàn)綠色滲出伴腫脹，予硫酸鎂外敷后癥狀緩解，1周后綠色完全消退；ICG R15滯留率值在0.7%～29.7%，其中≤10%68例，11%～20%27例，21%～30%2例。

2.1.2 心理護理和健康教育 肝癌切除手術患者面對癌癥和手術創(chuàng)傷的雙重打擊，容易產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮、抑郁情緒，心理護理對臨床治療可起到輔助和促進作用，有利于患者平穩(wěn)度過圍手術期，減少手術并發(fā)癥的發(fā)生［5］。護士首先評估患者的心理狀態(tài)和家庭支持程度，本組有36例不知道自己得了腫瘤，41例有不同程度的緊張和焦慮，4例有抑郁傾向，消極對待治療，所有患者具備良好的家庭支持，其中91.7%患者的經(jīng)濟支持和解決實際問題的幫助來源于配偶。針對這些情況，護士與患者及其配偶多溝通，給予心理疏導，并邀請精神科醫(yī)生會診焦慮及抑郁明顯的5例患者，用簡明通俗的語言講解疾病的相關知識、手術目的、術前準備、麻醉及手術方式、術后恢復等事項，一定程度上緩解了患者及家屬的焦慮情緒，增強了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，并積極配合手術治療和護理。

2.1.3 術前準備 術前做好備血、皮試、胃腸道、皮膚等準備工作，術前1d皮膚清潔，術野不常規(guī)剃除汗毛，僅剃除術野＞1cm的汗毛，送患者手術前再次用溫水擦洗術野皮膚。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察 患者麻醉清醒后回病房即予墊枕、低半臥位休息，吸氧，心電監(jiān)護，每30min監(jiān)測生命體征1次，2h后若生命體征平穩(wěn)，則改為每小時監(jiān)測1次；體溫是感染的重要監(jiān)測指標之一，監(jiān)測體溫每6h1次，連續(xù)2d，如體溫高于39℃，增加測量頻次；觀察腹部體征，注意切口、敷料滲液情況；記錄24h出入量，監(jiān)測水、電解質和酸堿平衡情況；觀察腹腔引流液有無出血或膽漏表現(xiàn)，如有異常及時報告醫(yī)生；術后2d需每班評估患者呼吸系統(tǒng)，觀察有無胸悶、氣促及咳嗽、咳痰情況，聽診肺部呼吸音，監(jiān)測脈搏氧飽和度或動脈血氣分析，必要時行胸部影像學檢查，早期發(fā)現(xiàn)患者有無肺不張、肺部感染或胸腔積液等并發(fā)癥。

2.2.2 引流管護理 腹部全麻大手術患者常規(guī)放置鼻胃管、腹腔引流管和導尿管?？焖倏祻屯饪评砟钫J為各類導管明顯地影響患者術后活動，增加患者術后康復的心理障礙，應選擇性地使用各類導管，在安全的前提下盡可能少放或盡早去除引流管［6］。本組患者中，89例于術后1d即拔除鼻胃管，改變了以往恢復肛門排氣才拔除鼻胃管的方式，患者惡心、嘔吐及咽喉疼痛的情況明顯改善。精準肝切除術由于出血少，21例沒有放置腹腔引流管，76例放置1根腹腔引流管，無并發(fā)癥患者均在術后3～5d順利拔管；留置導尿時間與尿路感染的發(fā)生率呈正比，盡早拔除導尿管對術后快速康復和預防院內感染有重要作用［7，8］，97例患者均放置導尿管，于術后1～2d拔除，3例患者拔管后發(fā)生尿潴留，予重置導尿管，術后6d再次拔管。

2.2.3 營養(yǎng)支持 術后盡早恢復進食是快速康復計劃中的一個重要環(huán)節(jié)。有研究表明［9］，早期恢復進食可以減少腹部手術后的感染并發(fā)癥，縮短住院時間。本組患者麻醉清醒后即給予溫開水棉棒濕潤口腔，每隔30～45min進行1次；術后24 h，無需肛門排氣，醫(yī)生即給予拔除鼻胃管，患者開始進食，喝溫水30～50ml／次，隔1～2h1次，患者如無腹脹、惡心、嘔吐等不適主訴，進流質，待患者肛門排氣后改為半流質，并循序漸進逐步恢復普食，本組患者肛門排氣在術后1～3d；白蛋白幾乎完全在肝臟內合成，部分肝臟切除，尤其是對肝功能已受損的患者來說，可能對肝臟制造白蛋白功能是一個嚴重的打擊［10］，本組患者術后76例（78.4%）血清白蛋白低于正常，其中38例發(fā)生低白蛋白血癥，即血清白蛋白＜30g／L，給予補充高蛋白飲食及適量靜脈補充血制品后患者白蛋白指標均提高。

2.2.4 早期活動指導 術后早期活動有改善血液循環(huán)、增加肺活量、減少靜脈血栓形成等作用［11］。以患者舒適為切入點，利用晨晚間護理收集患者活動耐受能力、疼痛評分、引流液情況、腹部體征等資料，制定患者個性化活動計劃?；颊咝g后2～4h給予按需改變體位，協(xié)助翻身活動，術后1d指導床上結合呼吸進行伸展活動，協(xié)助平臥位、低半臥位、高半臥位交替活動，術后2～3d指導應用臂力掌握用力支點，行床上坐起與下床活動，囑患者活動時間與強度以不感到疲勞為原則，循序漸進。本組除3例出血患者外，其余均在術后1～3d內下床活動，平均（2.02±0.85）d，未發(fā)生跌倒事件。

2.2.5 并發(fā)癥護理

2.2.5.1 腹腔出血 腹腔出血是肝癌術后的嚴重并發(fā)癥，多發(fā)生于術后24h內。肝癌患者常伴有肝硬化，當肝葉切除后，由于患者凝血機制較差，或術中止血不徹底、血管結扎線滑脫等原因，術后會出現(xiàn)腹腔出血。術后嚴密監(jiān)測生命體征，觀察腹腔引流液的顏色、量、性狀，若腹腔引流管持續(xù)引出鮮紅血性液體，l h內引流量＞200ml或4h內引流量＞400ml，且觸摸引流袋有溫熱感，患者出現(xiàn)脈搏細速、皮膚蒼白、全身出冷汗、原因不明的低血壓等休克癥狀，警惕腹腔出血，立即告知醫(yī)生，配合醫(yī)生進行處理，積極給予止血、輸血、抗休克治療，并做好再次手術前準備。本組3例腹腔出血均發(fā)生在術后24h內，護士均早期發(fā)現(xiàn)，報告醫(yī)生，予藥物止血、輸血等對癥治療后好轉。

2.2.5.2 胸腔積液 胸腔積液是肝葉切除術后發(fā)生率較高的并發(fā)癥，發(fā)生原因與多種因素有關，例如合并肝硬化及術后肝功能不良、低蛋白血癥引起胸腔滲出、膈下積液引流不暢引發(fā)胸腔積液等。嚴密觀察患者呼吸的節(jié)律、頻率及兩肺呼吸音變化，如患者出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸音減弱等癥狀，警惕胸腔積液的發(fā)生，可行胸片或B超檢查以明確診斷；一旦發(fā)生胸腔積液，配合醫(yī)生行胸腔穿刺抽液，同時做好胸腔引流護理。本組10例分別在術后3～6d出現(xiàn)胸悶、氣促、心悸、發(fā)熱等癥狀，行B超檢查顯示中、大量胸腔積液，經(jīng)胸腔閉式引流及加強全身支持治療后好轉。

2.2.5.3 膈下積液 肝切除術中分離肝周韌帶以及術后肝創(chuàng)面的積液在膈下聚集容易導致膈下積液。保持腹腔引流管通暢，經(jīng)常檢查并擠壓引流管；監(jiān)測體溫，若患者術后超過3～5d仍體溫升高，考慮有膈下積液可能，需行超聲波定位。本組發(fā)生膈下積液6例，在B超引導下穿刺抽液、加強抗感染治療后治愈。

2.2.5.4 肝功能衰竭 肝功能衰竭是肝葉切除術后最嚴重的并發(fā)癥，也是導致術后死亡的重要原因。對術后肝功能差的患者，密切觀察意識變化，如患者出現(xiàn)煩躁不安、譫妄、昏睡等肝性腦病先兆，或出現(xiàn)黃疸且逐漸加深、肝功能各項指標不見好轉，應考慮肝功能衰竭。持續(xù)給予中、低流量吸氧，以增加肝細胞的供氧量，利于肝細胞的再生與修復；慎用有損肝功能的藥物，積極給予保肝、降血氨治療，選擇人工肝支持系統(tǒng)治療的則要做好相關護理［12］，同時需關注并預防肝性腦病患者墜床、咬舌、意外拔管、誤吸等潛在安全問題。本組76例患者術后出現(xiàn)輕中度肝功能損傷，經(jīng)保肝、護肝治療后肝功能均恢復，未發(fā)生肝功能衰竭并發(fā)癥，這和精準肝癌切除術充分的術前準備、最大限度減少損傷及出血、出入肝血流選擇性阻斷技術等密不可分。

2.3 出院指導 出院前教會患者自我監(jiān)測病情的方法，若出現(xiàn)水腫、出血、黃疸和切口感染或裂開等癥狀，及時就診；宜進食高蛋白、低脂、富含維生素、宜消化飲食，忌辛辣、烈酒、濃茶等刺激性食物和煙熏、霉變食物，若有腹水，應控制食鹽的攝入量；避免勞累，注意勞逸結合；忌濫用藥物，以免損傷肝功能；根據(jù)醫(yī)囑定期復查，一般于術后1月復查血常規(guī)、肝功能和腹部B超，若綜合評估為腫瘤復發(fā)中、高危人群，術后1月需行肝動脈插管化療以預防腫瘤復發(fā)。

3 小 結

精準肝切除術有切緣滿意率高、術后轉氨酶上升幅度低、并發(fā)癥輕微、術后恢復快等優(yōu)點。精準肝切除術的良好療效特別強調快速康復護理理念，護士要積極做好術前評估和準備，對患者做好心理護理及健康教育，術后護理重點為重視病情觀察，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，完善各種導管護理，減短導管留置時間，給予患者早期活動指導和腸內營養(yǎng)，同時做好出院指導，以提高手術成功率，促進患者康復。

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