37例老年腦卒中認知功能障礙康復(fù)治療研究

孫旭東 王玉梅 胡喜榮 蔡振輝 張雯

（1.上海市黃浦區(qū)順昌醫(yī)院 上海 200025；2.上海市第一人民醫(yī)院康復(fù)科 上海 200080）

隨著診療技術(shù)水平的不斷提高, 急性腦卒中患者救治率明顯提高，腦卒中的病死率已有所下降，但其患病率與致殘率依然居高不下[1]，由腦卒中引起的認知功能障礙越來越受到廣泛關(guān)注[2]。早期介入認知康復(fù)治療，可有效改善患者認知水平和功能狀態(tài)，增強日常生活能力，提高生存質(zhì)量。本研究探討老年腦卒中后認知康復(fù)的訓(xùn)練效果以及對日常生活活動能力（activities of daily life，ADL）的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇上海市黃浦區(qū)順昌醫(yī)院發(fā)病3～6個月內(nèi)的腦卒中老年患者37例。病例入選標準：所有患者均符合全國第4屆腦血管病會議所制定的診斷標準且具備CT或MRI資料；腦血管性認知障礙符合中國精神疾病分類與診斷標準第3版（CCMD-3）的診斷標準，MMSE得分19～24分者；對照組在性別、年齡、文化程度等方面與研究組匹配；性別不限，年齡大于60歲、小于85歲。排除標準：既往有精神障礙、智能低下及其它腦病史和嚴重軀體疾病者，且本次病后無意識障礙，無耳聾及嚴重語言障礙者。

入組患者按隨機數(shù)字表法分成兩組，研究組19例；對照組18例。兩組患者的年齡、性別、婚姻狀況、文化程度比較差異無顯著性（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 自行設(shè)計調(diào)查表

包括一般情況、文化程度、職業(yè)、發(fā)病日期、頭顱CT/MRI、家庭住址、伴隨疾病、相關(guān)治療等。評定量表：MMSE、Barthel指數(shù)、CDR、HIS等。具體步驟：課題實施前，對參加人員進行培訓(xùn)，統(tǒng)一操作方法和評分標準，并進行一致性測定。

1.2.2 病例選擇

1）一般要求：無精神障礙，對治療合作，有心理干預(yù)要求，家庭配合（固定人員），無嚴重癡呆（CDR 0.5～1級，MMSE 19～24分）。

2）采集病史：收集與發(fā)病有關(guān)的既往病史（如高血壓、高血脂、糖尿病、風心病房顫等），包括精神病史。

3）系統(tǒng)體檢：包括神經(jīng)和精神系統(tǒng)檢查。

4）以MMSE評定和隨訪患者認知功能，CDR評定癡呆嚴重程度，HIS鑒別診斷。以Barthel指數(shù)評定日常生活功能。

5）由兩位主治以上醫(yī)師進行診斷工作。

6）由康復(fù)治療師進行康復(fù)治療。

1.2.3 治療方法

1）康復(fù)治療前與家屬簽訂知情同意書，發(fā)放腦卒中家庭康復(fù)治療健康教育資料，要求家屬認真閱讀，在陪護患者康復(fù)治療的同時，教會患者家屬正確的輔助訓(xùn)練及護理方法，以便患者在非治療時間也能進行訓(xùn)練，使康復(fù)治療在患者出院后得以在家庭中延伸性治療。

2）研究組：益智治療（雙益平）+認知康復(fù)治療。

3）對照組：益智治療（雙益平）。

4）所有患者均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療+運動康復(fù)治療，療程8周。

5）具體認知康復(fù)治療方法：根據(jù)患者認知功能狀態(tài)，給予針對性訓(xùn)練，如生活自理方面，反復(fù)強化穿脫衣褲的動作要領(lǐng)，要求患者完成從臥位到站位的正確方法，囑患者自己用毛巾洗臉、擠牙膏、刷牙、梳頭、進食（或吃藥）等，指導(dǎo)患者獨自進行大小便；社會功能方面，制定四則運算計算題，每次讓患者完成10題，根據(jù)其計算能力的改善情況增加題目難度、按范文練習(xí)書寫、每日閱讀報刊雜志，要求能夠說出大致內(nèi)容等；娛樂活動方面，收聽喜好的廣播節(jié)目，如新聞或戲曲等、組織研究組對象一起下象棋、互相交流，或提出一個話題，令其集體討論等；記憶回憶方面，繪制了特殊的識記符號，讓患者記憶，幾分鐘后讓其回憶，并畫在紙上、翻閱圖文卡片，一面是文字，反面是對應(yīng)的圖畫，鐘表、日歷、家庭照片識記。通過不斷記憶，提高記憶、回憶能力等。

1.3 評價方法

研究組和對照組各觀察對象于入組前和治療8周時，采用MMSE評定認知功能，并分析患者MMSE各認知項目的改善情況。采用Barthel指數(shù)評定ADL。分析認知康復(fù)對腦卒中患者認知功能及ADL的影響。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 10.0進行統(tǒng)計分析，包括描述性分析、t檢驗等。

2 結(jié)果

研究組與對照組治療前后MMSE分值比較差異顯著，P＜0.001，提示研究組治療后認知功能明顯改善；而對照組治療后MMSE分值雖有提高，但無統(tǒng)計學(xué)意義（表 2）。

表2 研究組與對照組治療前后MMSE比較

研究組治療后定向、記憶、注意力、計算力、回憶和語言能力各認知項目分均有提高，P均＜0.05，差異顯著；與對照組比較在定向、注意力、計算力和回憶能力提高明顯，P均＜0.05，而記憶、語言能力與對照組比較無統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

研究組與對照組治療前后Barthel指數(shù)比較差異顯著，P＜0.001，提示研究組生活活動能力改善。而對照組治療后Barthel指數(shù)亦有提高，但P＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義（表4）。

表3 治療前后兩組患者認知功能比較

表4 治療前后兩組Barthel指數(shù)比較

3 討論

腦卒中具有極高致殘率，大約2/3的患者留有不同程度的后遺癥，其中包括認知功能障礙。文獻報道，腦卒中后有50%～75%的患者會出現(xiàn)認知功能障礙，而且其發(fā)生認知功能障礙的風險至少是未卒中者的6～9倍，尤其在卒中后的12個月內(nèi)，發(fā)生認知功能障礙的風險更大，且可能持續(xù)到數(shù)年之后[3]，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。腦卒中后有效的康復(fù)治療最終能使47%～76%的患者生活自理能力達到部分或完全的獨立[4]。

腦卒中后認知功能障礙的表現(xiàn)形式多種多樣，常見的包括:定向障礙、記憶障礙、注意和計算障礙、回憶障礙、語言障礙等，患者可出現(xiàn)上述一種或多種的癥狀。本研究采用適合高齡老年腦卒中患者的認知康復(fù)措施，治療后老年腦卒患者MMSE分值提高，P＜0.001，較對照組差異顯著；對照組治療后患者MMSE分值雖有提高，但無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與腦卒中后部分認知功能自然恢復(fù)可能有關(guān)[5]。研究組在治療后定向力、注意力和計算能力、回憶能力、語言能力等各認知項目均有明顯提高，P均＜0.05，與對照組比較，定向、注意力和計算力、回憶能力提高明顯，P均＜0.05，而記憶、語言能力比較無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與治療時間相對較短、樣本量小和評定方法單一可能有關(guān)。

以上研究結(jié)果說明，老年腦卒中認知康復(fù)治療，能較好地改善患者認知功能。原因可能與下列因素有關(guān)：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有可塑性，新近研究發(fā)現(xiàn)腦卒中后紋狀體周圍存在神經(jīng)發(fā)生（neurogensis），仍能不斷地產(chǎn)生新的神經(jīng)元[6]。認知康復(fù)治療在促進大腦病灶周圍和對側(cè)的神經(jīng)功能重組方面有非常重要的作用，通過練習(xí)與認知相關(guān)的作業(yè)，重復(fù)多感覺刺激，促進功能性神經(jīng)通路的形成，鞏固新建突觸或新啟用突觸的效率[7]。本研究針對高齡老年腦卒中認知損害的特點，對定向力、記憶力、注意力和計算能力、回憶能力、語言能力等各認知項目進行反復(fù)的訓(xùn)練，促進了功能重組。②認知康復(fù)治療采用豐富環(huán)境的刺激，可通過增加大腦皮層的傳入信息，引起神經(jīng)解剖和神經(jīng)生化學(xué)方面的深刻變化，使腦皮質(zhì)增厚，樹突分支增加，大量的軸突和細胞體產(chǎn)生，神經(jīng)元的體積和密度增加[8]。

本研究顯示，認知康復(fù)治療有利于患者日常生活能力的改善。如表4所示， 兩組治療前后Barthel指數(shù)比較，治療前后研究組Barthel指數(shù)從（55.79±17.261）（中度功能障礙，生活需要幫助）上升至（68.16±16.177）（生活基本自理），較對照組差異非常顯著，P＜0.001，說明認知康復(fù)治療可促進老年腦卒中患者日常生活能力的恢復(fù)，與國內(nèi)報道一致[9]。我們采用模擬日常生活和社會活動的訓(xùn)練方法，既訓(xùn)練患者的認知功能，又提高了ADL能力；有記憶障礙的老年患者需要更多的學(xué)習(xí)記憶時間，治療師要耐心，給予的一次信息量不能太多，否則會影響學(xué)習(xí)效率。因此，進行針對定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力、語言能力的認知康復(fù)治療，促進了患者ADL的恢復(fù)。提示針對性的認知康復(fù)，亦能有效地提高老年腦卒中患者的日常生活活動能力。

本組患者康復(fù)治療前，我們制定了切合實際情況的康復(fù)措施，以提高患者參與康復(fù)訓(xùn)練的積極性和對疾病恢復(fù)的自信心，如在康復(fù)過程中發(fā)現(xiàn)目標不能達到或提前達到可隨時調(diào)整；針對高齡老年患者意志力弱、主動性差、逐漸產(chǎn)生惰性的情況，耐心地進行正面鼓勵和強化，勸導(dǎo)患者積極配合康復(fù)治療，增強康復(fù)的信心，達到了堅持訓(xùn)練的目的。根據(jù)患者年齡、體質(zhì)、疾病的不同階段、認知功能損害特點及功能進步情況，選擇適宜的訓(xùn)練方式。認知康復(fù)內(nèi)容由易到難，由簡單到復(fù)雜，量由小到大循序漸進，直至完成康復(fù)治療。同時，教會患者家屬正確的輔助訓(xùn)練及護理方法，以便患者在非治療時間也能進行訓(xùn)練，使康復(fù)治療在患者出院后得以在家庭中延伸性治療。

我們認為，老年腦卒中患者早期介入認知康復(fù)治療，可有效改善患者認知水平和日常生活能力，對提高患者生存質(zhì)量和患者功能狀態(tài)的良好轉(zhuǎn)軌非常重要。

參考文獻

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