循證護理在護理實踐中的應(yīng)用與存在的問題

潘 敏 邵 燕

潘敏:女，本科，主管護師

循證護理是護理人員在計劃護理活動過程中，明確地、審慎地、明智地將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗、患者愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護理決策依據(jù)的過程［1-3］。循證護理強調(diào)循證的3 個內(nèi)涵:(1)審慎的篩選文獻，即對檢索到的文獻結(jié)論進行篩選及質(zhì)量評價。(2)形成明確的推薦意見，即對篩選同類的文獻結(jié)論進行綜合。(3)根據(jù)證據(jù)的有效性、適宜性，結(jié)合患者的可行性，明智地決定護理行為，即結(jié)合專業(yè)判斷及患者需求，依據(jù)證據(jù)進行臨床護理的決策。

循證護理是目前護理實踐研究的熱點話題，已成為臨床護理人員反思并探索護理實踐科學性、有效性、適宜性的新途徑。隨著護理學的發(fā)展，循證護理在臨床護理實踐領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，但也存在一些問題。本文為進一步促進循證護理在臨床護理實踐領(lǐng)域的正確應(yīng)用，對循證護理在臨床護理實踐領(lǐng)域的應(yīng)用及存在的問題進行分析。

1 循證護理在臨床護理實踐中的應(yīng)用

1.1 循證護理與臨床護理實踐的關(guān)系 臨床護理實踐中的問題是循證護理研究的動力和依據(jù)，普遍的、共存的臨床護理問題需要通過研究來解決。臨床護理實踐研究離不開基礎(chǔ)的研究，更離不開基于實踐的循證護理研究。因此，臨床護理實踐是循證護理學研究的基礎(chǔ)和目的。循證護理研究的目的是解決護理實踐中存在的問題，問題的解決將大大提高臨床護理的質(zhì)量及效率，從而促進臨床護理學的發(fā)展。臨床護理是循證護理研究的基礎(chǔ)，循證護理研究又促進臨床護理學的發(fā)展，二者相互促進相互依賴。

1.2 循證護理的實踐程序 循證護理的實踐過程是發(fā)現(xiàn)問題—尋找證據(jù)—解決問題的過程。主要包括以下4 個階段［4］:第一階段，循證問題，包括實踐問題和理論問題。臨床護士在日常工作中經(jīng)常遇到許多問題，以往護理實踐多源于護士的經(jīng)驗與直覺，許多方法由于未得到研究證實而使其在臨床應(yīng)用受到一定限制。護士可以針對這些問題，作為發(fā)展循證護理學的開端。第二階段，循證支持，針對臨床問題進行實證文獻檢索，得到與臨床、經(jīng)濟、決策制定等相關(guān)的證據(jù)。第三階段，循證觀察，設(shè)計合適的觀察方法，并在小范圍內(nèi)實施試圖改變的實踐模式。第四階段，應(yīng)用實證，在循證觀察所獲得的信息基礎(chǔ)上，對所要改變的護理干預(yù)或行為進行批判性分析，應(yīng)用最佳成果于臨床護理決策，最終促進臨床護理質(zhì)量和效率的提高［5］。

1.3 循證護理的應(yīng)用目的 隨著臨床護理人員對循證護理的逐漸認識及重視，循證護理已廣泛應(yīng)用于臨床護理實踐。循證護理借助于循證醫(yī)學的系統(tǒng)評價，更科學地評估患者的實際情況，以對其采取最佳的護理方法來指導(dǎo)臨床護理實踐。以循證為基礎(chǔ)的護理不僅可以解決臨床實踐中遇到的難題，還可以作為制定護理常規(guī)的理論依據(jù)，各種疾病的護理常規(guī)都要以臨床實驗研究為證據(jù)，這些證據(jù)必須能夠證明某種護理干預(yù)的安全性、有效性及成本效益比上的合理性。目前，發(fā)達國家已經(jīng)把隨機對照實驗研究評價作為制定護理常規(guī)的主要依據(jù)［6］，使用循證護理指導(dǎo)臨床實踐，需要豐富的資料來源，并通過實踐驗證過程，它構(gòu)建在護理人員的臨床實踐基礎(chǔ)之上，強調(diào)了臨床護理實踐中以護理問題為出發(fā)點，將科研成果與臨床專業(yè)知識及經(jīng)驗以及患者需求相結(jié)合，進而促進直接經(jīng)驗與間接知識在護理實踐中的綜合應(yīng)用。改變了過去問題的解決常是被動接受同事或上級護士提供的知識的局面，使以經(jīng)驗為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)護理轉(zhuǎn)向以科學為依據(jù)的現(xiàn)代護理學［7］。在醫(yī)院推廣循證護理可以有效提高護理人員整體知識水平和護理質(zhì)量［8-10］。

2 循證護理在臨床護理實踐應(yīng)用中存在的問題

2.1 文獻篩選與質(zhì)量評價的問題 文獻質(zhì)量評價是循證護理實踐的關(guān)鍵，但是該過程繁瑣費時，臨床一線的護理人員往往不可能花費大量時間與精力去檢索及評價證據(jù)質(zhì)量。因此，目前循證護理實踐領(lǐng)域推薦的做法是直接查詢經(jīng)過嚴格評價的循證資源，這些資源都是經(jīng)過循證實踐機構(gòu)的專業(yè)人員進行嚴格篩選與評價后形成的。此類資源清晰地標注了證據(jù)的來源，并根據(jù)Cochrane 中心構(gòu)建的證據(jù)分級標準與推薦意見，對證據(jù)的有效性與推薦意見進行說明，供臨床專業(yè)人員利用［11］，循證實踐尤其強調(diào)應(yīng)重視該過程，對所查詢到的各類文獻一旦缺乏嚴格評價，則可能將一些設(shè)計存在嚴重問題、結(jié)果錯誤的研究作為證據(jù)應(yīng)用到臨床，導(dǎo)致不良的護理結(jié)局。

2.2 “循證”應(yīng)用方法的問題 從現(xiàn)階段情況來看，雖然較多的護理人員熱衷循證護理，但是循證護理在臨床應(yīng)用過程中存在一些問題，比如相當一部分研究論文報道了就某一特定專題進行的簡單文獻查詢，并將查詢到的研究結(jié)果直接應(yīng)用到該專題的臨床護理實踐中，誤以為這一過程就是“循證護理”。這些研究論文普遍存在的問題主要包括:(1)并未對查詢到的文獻質(zhì)量進行嚴格的篩選與評價或僅僅簡單地一筆帶過。(2)形式化、簡單化地進行文獻質(zhì)量評價，而未報道采用的評價標準、評價過程及文獻篩選后的結(jié)果，卻將這一過程稱之為“某某領(lǐng)域的循證護理實踐”，這種實踐方式套用了“循證護理”的名義，而未能正確的理解其實質(zhì)。如果缺乏對文獻進行嚴格的質(zhì)量篩選與評價，則可能將一些質(zhì)量低劣甚至結(jié)果錯誤的研究結(jié)論作為證據(jù)應(yīng)用到臨床，誤導(dǎo)臨床護理實踐［12］。

2.3 開展循證護理存在的問題 根據(jù)我國目前醫(yī)院的基本狀況，主要包括教育滯后、認識不足、觀念落后、護理人員素質(zhì)與能力欠缺、循證護理科研水平低等［13-16］。應(yīng)該重視發(fā)展循證護理的在校教育，同時要加強對護士的在職培訓(xùn)［17］，提高護士整體素質(zhì)及能力，更換觀念，轉(zhuǎn)變認識［18］:培養(yǎng)護士的循證思維能力和循證實踐能力，打破原有的慣性思維，善于尋找、發(fā)現(xiàn)問題，善于應(yīng)用最佳研究證據(jù)來解決實際的臨床護理問題，在護理實踐中不斷改進護理質(zhì)量，并將循證護理應(yīng)用到護理教學查房及臨床帶教中，使臨床護理人員認識到，循證護理不是否定經(jīng)驗，而是在更高層次上強調(diào)和肯定經(jīng)驗。

總之，循證護理作為一種指導(dǎo)臨床決策和思維的理念及科學的決策程序和工作方法，日益受到國內(nèi)外護理界的重視，循證護理實踐也得到了空前的發(fā)展，但在護理實踐領(lǐng)域也存在一定的問題，因此，應(yīng)切實加強護理人員的循證護理培訓(xùn)，強化系統(tǒng)的文獻檢索、嚴格的文獻質(zhì)量評鑒、規(guī)范文獻來源等環(huán)節(jié)，促進對循證護理的正確理解和應(yīng)用，以推動臨床護理實踐進步和發(fā)展，進一步提高護理質(zhì)量和效率，使得患者最大程度地受益。

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