極低出生體重兒行PICC導(dǎo)管中并發(fā)癥的護(hù)理進(jìn)展

吳惠蓮

吳惠蓮:女，大專，主管護(hù)師，護(hù)士長

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)已作為一項(xiàng)護(hù)理人員可單獨(dú)操作的侵入性操作廣泛應(yīng)用于臨床。我國于1996年首次報(bào)道將PICC 導(dǎo)管應(yīng)用于新生兒［1］。雖然，新生兒的存活率不斷提高，但許多患兒必須接受長時(shí)間的靜脈營養(yǎng)和并發(fā)癥的搶救，頻繁的穿刺和高靜脈營養(yǎng)液的輸入在很大程度上給新生兒的心理、身體上帶來了創(chuàng)傷。PICC 在兒科臨床成功的應(yīng)用對挽救極低出生體重兒(VLBWI)的生命起了至關(guān)重要的作用，但同時(shí)PICC 的使用所引發(fā)的并發(fā)癥嚴(yán)重威脅患兒生命。

1 PICC 置入方法

PICC 置管采用1.9 Fr 的PICC 導(dǎo)管。穿刺靜脈首選上肢的貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈入鎖骨下靜脈至上腔靜脈，或下肢大隱靜脈入腹主靜脈至下腔靜脈。將患兒置于已加溫的紅外線搶救臺上，安置好體位，保持氣道通暢。連接帶心電、呼吸、經(jīng)皮測血氧飽和度監(jiān)護(hù)功能的監(jiān)護(hù)儀。VLBWI 靜脈非常表淺，穿入導(dǎo)管鞘時(shí)，穿刺針應(yīng)盡量貼近皮膚，減少針頭與皮膚的角度。操作前可根據(jù)情況給予水合氯醛灌腸以減少患兒的哭鬧，尤其是使用人工呼吸機(jī)的新生兒，操作前鎮(zhèn)靜很重要，可防止患兒因哭鬧掙扎發(fā)生氣壓傷。

2 置管后常見并發(fā)癥及相關(guān)因素

2.1 感染 VLBWI 是指出生體重≤1500 g 的新生兒，胎齡一般在32 周以下，多見于早產(chǎn)兒，其各系統(tǒng)發(fā)育不完善，免疫力低下，對感染十分敏感。VLBWI 發(fā)生感染時(shí)臨床癥狀表現(xiàn)常不明顯，可能會有不吃、不哭、不動等臨床表現(xiàn)，等到發(fā)現(xiàn)時(shí)，患兒情況已經(jīng)很危急。因此在治療護(hù)理過程中我們必須嚴(yán)格注意無菌操作，加強(qiáng)患兒置管和拔管時(shí)穿刺處的清潔和換藥，加強(qiáng)置管端的觀察，合理使用抗生素，從而避免感染的發(fā)生。

2.2 靜脈炎 VLBWI 血管壁薄，血管腔狹窄在一定程度上增加了置管難度。若在置管過程中操作者技術(shù)不夠熟練或選用導(dǎo)管不準(zhǔn)確很容易造成患兒血管摩擦損傷導(dǎo)致靜脈炎發(fā)生。

2.3 導(dǎo)管堵塞 是并發(fā)癥中發(fā)生率最高，且隨時(shí)間的延長而增加。管徑越小越容易發(fā)生堵管，因管徑越小導(dǎo)管容積就越小，液體流速越慢，大分子的物質(zhì)、沉淀物容易沉積在導(dǎo)管腔內(nèi)發(fā)生堵管。常見原因有輸液環(huán)路松開、持續(xù)輸液中斷、未正壓封管及按時(shí)沖管、輸注脂肪乳劑等。

2.4 導(dǎo)管異位 導(dǎo)管異位是指插管時(shí)導(dǎo)管末端位置的改變，常見的一般異位于頸內(nèi)靜脈、腋靜脈或右心房。導(dǎo)管異位最常見是進(jìn)入右心房，早期一般不會刺激心臟引起心律不齊，并且經(jīng)拍片后很容易矯正。但相較于VLBWI 的血管特點(diǎn)，PICC尖端未達(dá)中心靜脈就無法長期保留，通常在置管后數(shù)日就會出現(xiàn)肢體或肩胛部位腫脹，而必須拔除導(dǎo)管并明顯增加并發(fā)癥的發(fā)生。因此選用一種適合新生兒的體外測量法準(zhǔn)確地導(dǎo)管定位對于PICC 置管的應(yīng)用很必要。

3 VLBWI 置管后常見并發(fā)癥的護(hù)理

3.1 感染 (1)有報(bào)道，感染發(fā)生在應(yīng)用PICC 的早期，主要原因是沒有及時(shí)換藥，或操作不夠熟練等［2］。相關(guān)操作應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格無菌操作，術(shù)者與助手均需洗手，穿手術(shù)衣，戴口罩，戴無菌手套，戴好無菌手套后用滅菌注射用水沖洗干凈，以免滑石粉微粒帶入血管［3］。將穿刺靜脈所在的上肢(包括腋下、胸側(cè)壁)全部消毒。以穿刺點(diǎn)為中心，上至肩部、腋窩下到手腕、手指，用75%酒精、2%碘酊消毒各3 次。(2)送管時(shí)要緩慢剝脫導(dǎo)管外塑料保護(hù)膜，邊剝邊送，保證除鑷子以外任何物體不接觸導(dǎo)管。(3)加強(qiáng)換藥。接觸患兒前后勤洗手，避免交叉感染，無菌透明貼膜在穿刺后24 h 更換，以后每周1～2 次，肝素帽每天更換，若污染、潮濕、脫落等應(yīng)及時(shí)更換。(4)拔管時(shí)嚴(yán)密消毒針眼周圍皮膚，針眼處止住出血后涂以油性抗生素軟膏，并貼以敷料，保留24 h 以上。(5)勤觀察。觀察局部情況，測量并記錄臂圍(早產(chǎn)兒手臂外展90°，肘上4 橫指)，若發(fā)現(xiàn)異常癥狀，如感染、發(fā)熱、反應(yīng)低下、白細(xì)胞增高、血小板減少、貧血、C-反應(yīng)蛋白增高等做血培養(yǎng)監(jiān)測。(6)合理使用抗生素?；純旱膬?nèi)環(huán)境常不穩(wěn)定，特別是較長時(shí)間使用抗生素后，易并發(fā)霉菌感染，可使用益生菌常規(guī)服用調(diào)節(jié)腸道菌群，同時(shí)有減少膽紅素腸肝循環(huán)，減少高膽紅素血癥發(fā)生率。必要時(shí)進(jìn)行氟康唑預(yù)防性治療，可明顯降低真菌感染的發(fā)生率［4］。(7)一旦停止靜脈給藥就不再保留。

3.2 靜脈炎 要求由技術(shù)熟練的操作人員進(jìn)行操作，并加強(qiáng)觀察。在使用導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)每天觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲液、觸摸穿刺點(diǎn)有無疼痛和硬結(jié)，在置管側(cè)肘上4 橫指處測量上臂周徑，若超過置管前數(shù)值，則提示可能出現(xiàn)靜脈炎。一旦發(fā)生靜脈炎，應(yīng)及時(shí)處理如抬高患肢，行熱敷或硫酸鎂濕敷(3～4 次/d，每次至少20 min)?？赏馔堪俣喟罹植靠寡字委煟?］，安全、便捷、有效［6］。

3.3 導(dǎo)管堵塞 (1)采用持續(xù)小劑量肝素注入法，VLBWI 常需要持續(xù)輸入靜脈高營養(yǎng)液。梁海華等［7］研究表明，在脂肪乳中注入小劑量肝素并隨其持續(xù)輸入可起到持續(xù)抗凝作用和減少負(fù)壓產(chǎn)生的機(jī)會，防止血液反流回導(dǎo)管內(nèi)形成血栓。(2)禁止從PICC 管中采集血液標(biāo)本，一旦出現(xiàn)堵塞，去除肝素帽，接一肝素鹽水預(yù)沖的三通，先用20 ml 空注射器用力回抽5～10 ml 使管腔成負(fù)壓，然后關(guān)閉此通道，將盛有每毫升生理鹽水125 U 肝素鈉5 ml 的注射器迅速開通，借助負(fù)壓作用使肝素液進(jìn)入，20～30 min 后回抽，如此反復(fù)，若還不通暢，可使用5000 U/ml 的尿激酶，仍不通者考慮拔管，不能用力向管腔內(nèi)強(qiáng)行推注溶栓藥，以防血栓脫落后形成血管栓塞［8］。(3)及時(shí)解除患兒突發(fā)疾病，VLBWI 呼吸中樞發(fā)育不完全，呼吸困難或其他突發(fā)感染可引發(fā)患兒強(qiáng)烈的血管痙攣，導(dǎo)致PICC 管內(nèi)血液的回流而發(fā)生導(dǎo)管堵塞。(4)注意藥物的配伍禁忌，推注藥物時(shí)，不同藥物之間用生理鹽水沖管，以防止因藥物的配伍禁忌導(dǎo)致沉淀物堵塞管道。

3.4 導(dǎo)管異位 (1)PICC 準(zhǔn)確的定位。PICC 導(dǎo)管末端是否位于上腔靜脈中下段，是衡量新生兒PICC 導(dǎo)管在位與異位的標(biāo)致。陳玉瑛等［9］研究發(fā)現(xiàn)，成人導(dǎo)管末端只要進(jìn)入上腔靜脈即可算導(dǎo)管在位，因?yàn)槌扇松锨混o脈長度為7～8 cm，也不存在身體長高而致的移位。PICC 一般可留置1～2年，甚至更長時(shí)間［10］。極低體重兒上腔靜脈長度為2～3 cm，一個(gè)月體重增長0.7～1 kg，身長增長3～4 cm，若導(dǎo)管末端位于上腔靜脈入口處，極易因身體長軸的自然生長導(dǎo)致導(dǎo)管移位。因此，對于小兒特別是VLBWI 在進(jìn)行PICC 操作時(shí)，要強(qiáng)調(diào)導(dǎo)管末端定位于上腔靜脈中下段。必要時(shí)經(jīng)X 線拍片確認(rèn)導(dǎo)管頂端達(dá)適當(dāng)位置。如條件許可，還可以在彩超引導(dǎo)下進(jìn)行操作，實(shí)時(shí)監(jiān)測PICC 導(dǎo)管的位置，提高了這項(xiàng)操作的安全性，并可明顯提高醫(yī)護(hù)人員穿刺時(shí)的自信心，是一種準(zhǔn)確、安全的引導(dǎo)方法［11］，并可在病程中觀察導(dǎo)管有無移位。(2)固定位置。殘余外套管不可留過長，在保證穩(wěn)定導(dǎo)入導(dǎo)管的情況下，留得越短越好，以方便固定［12］。(3)加強(qiáng)觀察。引起穿刺針眼滲液或肢體腫脹的主要原因是導(dǎo)管尖端異位。導(dǎo)管異位引起的腫脹常常發(fā)生在穿刺肢體的上臂或肩胛處［13］。

3.5 導(dǎo)管斷裂 沖管與封管時(shí)禁用小于10 ml 注射器，以免推注壓力過高造成導(dǎo)管斷裂［14］。一旦發(fā)生導(dǎo)管斷裂，應(yīng)快速處理，加壓固定導(dǎo)管，用手指按壓導(dǎo)管遠(yuǎn)端的血管或立即于上臂腋部扎止血帶，患兒制動，確定位置，必要時(shí)介入方法取出導(dǎo)管［15］。

綜上所述，在PICC 導(dǎo)管為臨床護(hù)理工作帶來方便的同時(shí)也存在著許多更深層次的問題。每一位PICC 專業(yè)操作人員只有完全掌握了解PICC 管的置管原理，準(zhǔn)確評估VLBWI 的生理情況才能夠更好的預(yù)防上述并發(fā)癥的發(fā)生，更加靈活地應(yīng)用PICC 置管，減輕患兒的痛苦，將PICC 置管在兒科應(yīng)用中的并發(fā)癥降到最低，提高護(hù)理工作效率和質(zhì)量。

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