周 琴
周琴:女,本科,護(hù)師
跟骨骨折是最常見(jiàn)的跗骨骨折,占跗骨骨折的60%,占全身骨折的2%,且多為粉碎性,累及距下關(guān)節(jié)[1],治療難度大,預(yù)后功能恢復(fù)差別大,致殘率高。2007年1月~2011年12月,我科對(duì)46 例跟骨骨折患者行切開復(fù)位可塑形解剖鈦板內(nèi)固定術(shù),經(jīng)精心的圍手術(shù)期護(hù)理,取得了滿意的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 選擇我科收治的46 例54 足跟骨骨折患者,男32 例,38 足;女14 例,16 足。年齡18~57 歲,平均39.6歲。損傷原因:31 例為高處墜落傷,36 足;15 例為車禍傷,18足。其中16 例合并其他部位骨折,8 例雙側(cè)跟骨骨折。術(shù)前均攝跟骨側(cè)位、軸位X 線片,CT 平掃及三維重建檢查,骨折類型采用Sanders 分型[2],Ⅱ型22 足,Ⅲ型30 足,Ⅳ型2 足。
1.2 治療方法
1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)常規(guī)患者抬高患肢、靜脈輸注甘露醇、壓力泵等消腫治療,重度腫脹,伴張力性水泡、低熱、血象高者適當(dāng)應(yīng)用抗生素。待水泡消退,皮膚褶皺實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性可行手術(shù)治療,一般7~14 d 手術(shù),平均10.4 d。(2)選用可塑形跟骨解剖鈦板和螺釘做內(nèi)固定植入物。(3)術(shù)前30 min 靜脈滴注抗生素。
1.2.2 手術(shù)方法 手術(shù)在全麻或硬膜外麻醉下進(jìn)行,單側(cè)跟骨骨折時(shí)患者呈健側(cè)臥位,雙側(cè)跟骨骨折時(shí)患者呈俯臥位,系止血帶,采用改良延長(zhǎng)的跟骨外側(cè)“L”形切口,全層切開皮膚、皮下組織、骨膜,緊貼跟骨外側(cè)壁自下而上骨膜下剝離,剝離跟腓韌帶,保護(hù)腓骨肌腱和腓腸神經(jīng),用3 枚2 mm 克氏針打入距骨,牽開皮瓣,顯露距下關(guān)節(jié)面、跟骰關(guān)節(jié)。用骨膜剝離器撬開跟骨外側(cè)壁,顯露后關(guān)節(jié)面,以螺旋CT掃描圖像作為指導(dǎo),觀察后關(guān)節(jié)面的骨折情況,于跟骨結(jié)節(jié)處打入1 枚斯氏針,牽引撬拔復(fù)位,以距下關(guān)節(jié)面為參照,直視下將移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊正確復(fù)位,以重建跟骨距下關(guān)節(jié)面的完整性,將向外膨出的外側(cè)壁向內(nèi)擠壓復(fù)位以糾正寬度及外翻畸形,恢復(fù)跟骨高度??耸厢樑R時(shí)固定,維持復(fù)位,C 臂X 線機(jī)透視糾正Bohler 角和Cissane 角是否恢復(fù)正常,根據(jù)距下關(guān)節(jié)骨缺損情況,缺損較多者用同種異體植骨填充關(guān)節(jié)面以下的空腔,以預(yù)防關(guān)節(jié)面塌陷。選擇合適的跟骨鈦板、螺釘固定,其中1 枚螺釘向內(nèi)側(cè)固定于截距突上。取下止血帶,徹底止血,生理鹽水沖洗,放置引流管,逐層縫合關(guān)閉切口,加壓包扎患足。
本組病例5 足發(fā)生切口邊緣皮膚壞死,4 足消除壞死皮緣后二期縫合切口愈合,1 足行皮瓣轉(zhuǎn)移切口愈合。6 例拔除引流管后切口滲出液較多,時(shí)間較長(zhǎng),經(jīng)換藥后切口愈合良好,未影響內(nèi)固定鈦板,未發(fā)生感染病例。本組病例隨訪6~30 個(gè)月,平均18 個(gè)月,根據(jù)Maryland Foot Score 系統(tǒng)進(jìn)行術(shù)后功能評(píng)價(jià)[3],優(yōu)45 足,良5 足,可2 足,差2 足,優(yōu)良率為92.59%。
X 線評(píng)價(jià):術(shù)前、術(shù)后均攝跟骨側(cè)位、軸位片,骨折平均愈合時(shí)間為3.2 個(gè)月,Bohler 角術(shù)前平均7°,術(shù)后平均35°。Gissane 角術(shù)前平均82°,術(shù)后平均105°。跟骨的高度、寬度、長(zhǎng)度基本恢復(fù)正常。
3.1 術(shù)前護(hù)理
3.1.1 心理護(hù)理 患者受傷原因多為意外造成,常伴有部分功能障礙和疼痛,對(duì)手術(shù)治療的方式缺乏了解,擔(dān)心預(yù)后等原因而導(dǎo)致心情處于緊張、焦慮之中,從而造成治療上的不配合。護(hù)士應(yīng)熱情接待患者,給予合理的心理護(hù)理以消除其內(nèi)心恐懼,主動(dòng)向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)、藥物的治療作用、可塑形解剖鈦板內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn),治療成功的病例,鼓勵(lì)、幫助患者,增強(qiáng)患者治療疾病的信心,從而配合治療,為術(shù)后的治療創(chuàng)造良好的環(huán)境條件。
3.1.2 患肢護(hù)理 常規(guī)使用下肢墊抬高患肢20~30 cm,高于心臟水平位置,足跟部墊棉墊懸空,并予冰敷,以促進(jìn)靜脈回流,減輕腫脹[4,5]。保持患足功能位(踝關(guān)節(jié)背伸90°),注意觀察患足末端皮膚的顏色、溫度、足背動(dòng)脈的搏動(dòng)以及感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況,如出現(xiàn)異常,立即報(bào)告醫(yī)師,及時(shí)處理。
3.1.3 皮膚護(hù)理 (1)皮膚腫脹無(wú)表皮破損時(shí),入院時(shí)立即冰敷或?qū)⑺z冷敷貼貼于患者腫脹部位,每6~8 h 更換1次。(2)出現(xiàn)張力性水泡時(shí)應(yīng)立即處理,方法:用0.5%碘伏棉球擦洗張力性水泡表層及周圍組織,水泡直徑>2 cm 以5 ml注射器在水泡邊緣最低處刺入,抽盡水泡內(nèi)滲出液,再以無(wú)菌棉簽輕輕按壓出剩余液體,使泡壁緊貼在皮膚上,水泡泡皮保留,局部予以0.5%碘伏擦試,每天6 次,保持干燥,避免皮膚進(jìn)一步破壞。
3.2 術(shù)后護(hù)理
3.2.1 一般護(hù)理 術(shù)后去枕平臥6 h,使用下肢墊抬高患肢20~30 cm。保持患足功能位(踝關(guān)節(jié)背伸90°),注意觀察患足末端皮膚的顏色、溫度、足背動(dòng)脈的搏動(dòng)以及感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況,如出現(xiàn)異常,立即報(bào)告醫(yī)師,及時(shí)處理。常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵,一般24 h,待疼痛緩解后拔除。
3.2.2 引流管護(hù)理 密切觀察切口敷料滲血情況,常規(guī)留置切口引流管,一般為24~48 h,接一次性負(fù)壓吸引器,保持引流通暢及較大的負(fù)壓,防止扭曲、打折、滑脫;觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量,準(zhǔn)確記錄。
3.2.3 飲食指導(dǎo) 術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化且富含纖維素食物,如豬瘦肉、雞蛋、骨頭湯、新鮮水果、蔬菜等,以保證營(yíng)養(yǎng)的需求。
3.2.4 功能鍛煉 術(shù)后24 h 開始指導(dǎo)患者做足趾伸屈活動(dòng),每天4 組,每組15 min。術(shù)后48 h 引流管拔除后繼續(xù)以上練習(xí),并指導(dǎo)患者做踝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉、股四頭肌練習(xí),每天6 組,每組15 min。術(shù)后第3 d 加強(qiáng)上述鍛煉,進(jìn)行患肢直腿胎高、外展及足背伸、跖屈等自主運(yùn)動(dòng),每天6 組,每次練至疲勞為止。術(shù)后1 周進(jìn)行無(wú)負(fù)重扶拐行走,注意安全,防止摔傷。
可塑形解剖鈦板內(nèi)固定術(shù)已成為跟骨骨折有效方法之一,術(shù)前做好心理、患肢及皮膚的護(hù)理,術(shù)后注意觀察引流管情況,指導(dǎo)患者正確的飲食和進(jìn)行早期的功能鍛煉,可保證手術(shù)效果,促進(jìn)患者康復(fù)。
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