重癥H7N9禽流感患者的院內(nèi)感染預(yù)防措施

姚媛媛 賀 玲 馮 波

姚媛媛:女，本科，護(hù)師

禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬，依據(jù)其外膜血凝素(H)和神經(jīng)氨酸酶(N)蛋白抗原性不同，目前可分為16個(gè)H亞型(H1～H16)和9個(gè)N亞型(N1～N9)。禽甲型流感病毒除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動(dòng)物?？筛腥救说那萘鞲胁《緛喰蜑镠5N1，H9N2，H7N7，H7N2，H7N3［1］，我科2013年3～4月收治人感染H7N9重癥病例6例。根據(jù)衛(wèi)生部人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(2013年版)，結(jié)合我科情況迅速制定了相應(yīng)的院內(nèi)感染防控流程和具體的操作規(guī)范，醫(yī)護(hù)人員按照要求進(jìn)行診療及護(hù)理，無(wú)患者及醫(yī)護(hù)人員發(fā)生院內(nèi)感染。現(xiàn)將具體做法總結(jié)如下。

1 臨床資料

2013年3～4月，我科收治6例危重癥人感染H7N9禽流感重癥肺炎患者，所有病例均符合中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部H7N9禽流感診療方案。男4例，女2例。年齡31～61歲，平均年齡(46.3±12.3)歲。發(fā)病至入院時(shí)間7～11d，平均(8.5±1.9)d。氣管插管時(shí)間為發(fā)病后5～11d，平均(7.5±2.5)d。其中1例患者從事家禽宰殺業(yè)，1例從事禽類貨物運(yùn)輸，1例為職業(yè)廚師，有過(guò)雞接觸史，1例居住地附近有養(yǎng)豬場(chǎng)，近期有豬生病，另2例患者發(fā)病前沒(méi)有明確接觸史。臨床表現(xiàn)中首發(fā)癥狀為干咳、發(fā)熱者5例，體溫37.8～39.8℃，平均體溫(38.8±0.8)℃;4例患者早期病程中均未出現(xiàn)咽痛、流涕等卡他癥狀，隨病程進(jìn)展，4例患者出現(xiàn)呼吸困難，氧合指數(shù)77.5～100 mmHg。6例患者入院時(shí)均存在循環(huán)功能障礙，使用血管活性藥物維持;胸部影像資料顯示5例患者早期均以肺部滲出為主，隨病程進(jìn)展逐漸出現(xiàn)肺部實(shí)變影，治療約兩周后4例患者肺部實(shí)變影已逐漸消散，所有患者后期均合并細(xì)菌感染。治療上先后給予抗病毒、抗感染、機(jī)械通氣、營(yíng)養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜、增強(qiáng)免疫力等治療，6例患者均于入院后25～28 d連續(xù)3 d病毒核酸檢測(cè)均為陰性。所有患者均治愈出院。

2 預(yù)防措施

2.1 病室環(huán)境及配置患者入住重癥醫(yī)學(xué)科層流負(fù)壓病室，開(kāi)啟空調(diào)凈化系統(tǒng)，負(fù)壓設(shè)置為－30 Pa，每小時(shí)換氣次數(shù)12～15次。室溫22～25℃，濕度40%～60%，房門(mén)隨時(shí)關(guān)閉。配置感應(yīng)式洗手池，配備有專用的體溫表、聽(tīng)診器、簡(jiǎn)易呼吸器，病室內(nèi)有中心供氧及負(fù)壓吸引系統(tǒng)，放置腳踩式帶蓋垃圾桶及利器盒。每間病室門(mén)口放防護(hù)物、口罩、帽子、乳膠手套、快速洗手液等防護(hù)用品［2］。

2.2 污染物與物體表面消毒處理接觸污染的環(huán)境和物品是人感染高致病性禽流感病毒可能的感染途徑之一，對(duì)污染物與物體表面消毒處理是預(yù)防控制醫(yī)院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員發(fā)生人禽流感醫(yī)院感染的有效措施之一。被人禽流感患者污染的物品與物體表面的消毒處理方式根據(jù)被處理物品與環(huán)境可耐受情況進(jìn)行選擇［3］。

2.2.1 環(huán)境消毒用1000 mg/L含氯消毒液對(duì)床單元物體表面(床、床頭桌)、吊塔、墻面、門(mén)及門(mén)把手等進(jìn)行消毒，30 min后再用清水擦拭，每天一次，抹布專用，用后消毒。地面每天清水拖地，有血液、尿液等污染時(shí)立即用1000 mg/L含氯消毒液覆蓋30 min，清除覆蓋后拖地，拖把專用。

2.2.2 儀器、設(shè)備消毒病室里的儀器、設(shè)備，如監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、呼吸機(jī)、血濾機(jī)表面由管床護(hù)士每日兩次使用表面消毒紙巾進(jìn)行擦拭。

2.2.3 引流液、分泌物的消毒處置患者大量血液、尿液等體液時(shí)，應(yīng)加入1000 mg/L含氯消毒劑(1000 ml加2片)于加蓋容器中，作用30 min后傾倒?；颊咝羞B續(xù)靜脈－靜脈血液凈化(CVVH)時(shí)廢液袋中先加入50 ml濃度為1000 mg/L含氯消毒劑(1000ml加2片)與廢液預(yù)混，換袋后將廢液袋進(jìn)行熱力清洗。臉盆、便盆等也采用熱力清洗消毒，清洗后待干備用。

2.2.4 污染被服的處理污染被服放入雙層黃色垃圾袋中統(tǒng)一焚燒處理。在患者解除隔離后，其被服放入黃色垃圾袋中，由護(hù)理人員標(biāo)注清楚后送專業(yè)洗滌公司處理。

2.2.5 醫(yī)療垃圾的處理所有醫(yī)療垃圾雙層垃圾袋達(dá)3/4滿即扎口密閉，按特種垃圾進(jìn)行焚燒處理。

2.3 醫(yī)務(wù)人員防護(hù)

2.3.1 制定醫(yī)務(wù)人員進(jìn)出負(fù)壓病房規(guī)范入病房時(shí)手消毒，穿戴防護(hù)服、護(hù)目鏡、3M牌N95口罩，戴一次性乳膠手套。出病房時(shí)，脫一次性手套，手消毒，脫帽子口罩及面罩，脫隔離衣，出病室后手消毒或洗手。穿著隔離衣時(shí)不能到其他清潔區(qū)域進(jìn)行操作或取物。

2.3.2 手消毒手是傳播醫(yī)院感染的重要途徑，要預(yù)防控制醫(yī)院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員發(fā)生人禽流感的醫(yī)院感染，接觸人禽流感及疑似患者的醫(yī)護(hù)人員在操作后及離開(kāi)污染區(qū)時(shí)必須對(duì)雙手進(jìn)行徹底消毒。洗手時(shí)嚴(yán)格按照六步洗手法，洗手時(shí)間不少于1 min，在使用手消毒劑時(shí)要注意將消毒劑覆蓋雙手全部表面，一般用量約3～5 ml，按照六步洗手法的要求按次序搓洗每個(gè)部位，消毒作用時(shí)間不少于1 min。

2.3.3 進(jìn)行護(hù)理操作的防護(hù)要求進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)均使用一次性物品，接觸患者標(biāo)本、處理其分泌物、排泄物、使用過(guò)的物品需二級(jí)防護(hù)，4 h更換1次口罩并且穿工作服、隔離衣、鞋套，戴手套、工作帽。每次接觸患者后立即進(jìn)行手清洗和消毒。對(duì)患者實(shí)施近距離操作時(shí)，如口腔護(hù)理或更換床單時(shí)應(yīng)戴護(hù)目鏡，注意呼吸道及黏膜防護(hù)。為患者實(shí)施吸痰、氣管切開(kāi)和氣管插管的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采取三級(jí)防護(hù)，即除二級(jí)防護(hù)外，還應(yīng)當(dāng)加戴護(hù)目鏡或面罩［4］。

2.3.4 采集標(biāo)本的處理采集的標(biāo)本放置于帶蓋容器中，容器上有明確標(biāo)識(shí)，容器表面每日用表面消毒劑進(jìn)行擦拭，妥善放置后找專人送檢。

2.3.5 外出檢查時(shí)的防護(hù)帶患者外出檢查時(shí)，需穿著防護(hù)服，戴口罩、帽子、手套，為患者戴上口罩，準(zhǔn)備一次性床單。檢查前通知對(duì)方科室及電梯，清理無(wú)關(guān)人員，保證檢查順利、不致造成恐慌。檢查完畢，及時(shí)通知病房做好回室準(zhǔn)備，以保證患者安全。轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀專人專用，通知檢查科室人員做好相應(yīng)的防護(hù)。

2.4 家屬防護(hù)重癥醫(yī)學(xué)科每日有30min的探視時(shí)間，是患者家屬與醫(yī)師及患者交流溝通的重要橋梁，因家屬接觸患者后不被醫(yī)學(xué)隔離，因此，家屬的防護(hù)也同樣重要。

2.4.1 控制探視人數(shù)規(guī)定每日下午只能同時(shí)兩名家屬進(jìn)行探視，探視期間人員不能更換，規(guī)定時(shí)間內(nèi)結(jié)束探視，不能隨便到其他病室參觀。

2.4.2 探視人員準(zhǔn)備探視人員要穿隔離衣，戴口罩、帽子，進(jìn)入病室前洗手或手消毒，戴一次性乳膠手套。

2.4.3 帶入物品的管理帶入物品放入床邊柜內(nèi)，不隨處放置。每日整理床邊柜，不需要的物品及時(shí)處理，告知患者家屬盡量不要將多余物品帶回，如確實(shí)需要，護(hù)理人員給予擦拭等消毒處理。

2.5 終末處理

2.5.1 病室環(huán)境及物品消毒徹底清掃病室后，關(guān)閉負(fù)壓房間房門(mén)，經(jīng)空氣凈化30 min。所有可移動(dòng)的儀器設(shè)備使用表面消毒紙巾擦拭2次。用1000 mg/L含氯消毒液拖地，床邊柜及墻面、電動(dòng)床用1000 mg/L含氯消毒液擦拭。患者單獨(dú)使用的體溫表給予2000mg/L(1000 ml加4片)含氯消毒劑浸泡，聽(tīng)診器、簡(jiǎn)易呼吸器予表面消毒紙巾擦拭，呼吸器接頭處予75%乙醇浸泡。被褥、枕芯等予陽(yáng)光曝曬6 h。

2.5.2 患者處理 患者出院前予擦浴及床上洗頭，更換衣物后方離院。

3 小結(jié)

H7N9禽流感是一種新型傳染性疾病，雖然目前沒(méi)有人傳人的證據(jù)，但一部分患者缺乏明確的接觸史，目前認(rèn)為主要通過(guò)飛沫或接觸傳播。因此，針對(duì)傳染源、傳播途徑和易感人群，結(jié)合實(shí)際情況，做好人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，降低發(fā)生人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為尤為重要。在患者入院初期院感科即制定了一系列的消毒隔離規(guī)范，并張貼在每間病室的門(mén)邊供醫(yī)務(wù)人員遵守，科主任及護(hù)士長(zhǎng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員及物業(yè)工人進(jìn)行培訓(xùn)和監(jiān)督。在患者救治方面，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，配備了充足的人力資源，提供了大量的防護(hù)用品，這些都是成功救治患者的重要保障。

［1］衛(wèi)生部.人感染H7N9禽流感診療方案［S］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013.

［2］李勇蘭，李娟，曾婷.H5N1型高致病性人禽流感患者的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44(9):817－818.

［3］鄧曉虹.預(yù)防人禽流感醫(yī)院感染中醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)與消毒［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2009，9(33):22－24.

［4］李玲新，付玲.高致病性禽流感防治知識(shí)及醫(yī)務(wù)人員三級(jí)防護(hù)對(duì)策［J］.護(hù)理研究，2007，21(3):667－668.