缺血性結(jié)腸炎21例臨床特點(diǎn)及內(nèi)鏡表現(xiàn)分析

李藹炎

(廣西容縣人民醫(yī)院,廣西 容縣 537500)

缺血性結(jié)腸炎(IC)是缺血性結(jié)腸病最常見的一種類型[1],是由于腸道血液供應(yīng)不足或回流受阻導(dǎo)致結(jié)腸壁缺血所引起的急性或慢性炎癥病變。是造成下消化道出血的原因之一,可占消化道出血50%～62%[2]。IC的發(fā)病率至今尚無明確報(bào)道 ,國外報(bào)道其年發(fā)病率僅為16～20/10萬[3],但隨著社會(huì)人口老齡化與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率增加,IC發(fā)病有明顯上升趨勢(shì)?，F(xiàn)將我院 2010-01～2012-10收治的21例缺血性結(jié)腸炎分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

21例缺血性結(jié)腸炎均經(jīng)臨床內(nèi)鏡及病理學(xué)確診,并符合《中華胃腸病學(xué)》制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。男6例,女15例 ,男女之比 為 1∶2.5,年齡 48～78歲 ,平 均 65.4歲 ,其中 48～59歲 5例(23.8%),60歲以上 16例 (76.2%)。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組21例患者多數(shù)以腹痛伴有便血就診,具有“急性腹痛、腹瀉、便血”三聯(lián)征的典型表現(xiàn)者 9例(42.9%),其中腹痛19例(90.5%),多為下腹痛或左下腹痛,一般表現(xiàn)為持續(xù)隱痛或鈍痛伴陣發(fā)性加重,少數(shù)表現(xiàn)為發(fā)作性絞痛,其中3例有進(jìn)食后明顯加重的特點(diǎn)。便血13例(61.9%),其中鮮紅色血便 6例,暗紅 色血便 4例 ,黑便3例。腹瀉 12例 (57.1%),其中稀水樣便 5例 ,糊狀便 7例。惡化嘔吐 10例 (47.6%),發(fā)熱 6例(28.6%),4例 (19.0%)有腹部壓痛,多為左側(cè)腹部及臍圍輕度壓痛,所有患者均無腹膜炎體征。所有患者大便隱血試驗(yàn)均呈陽性或弱陽性。血白細(xì)胞總數(shù)升高14例(66.7%)。

1.3 結(jié)腸鏡檢查

21例患者全部于入院后2～3d行電子結(jié)腸鏡檢查,鏡下發(fā)現(xiàn)病變位于乙狀結(jié)腸9例(42.9%),降結(jié)腸乙狀結(jié)腸交界處 4例 (19.0%),降結(jié)腸 3例 (14.3%),降結(jié)腸脾區(qū) 2例(9.5%),左半 結(jié)腸 共 18例 (85.7%),橫結(jié) 腸 2例 (9.5%),升結(jié)腸1例(4.8%),未見直腸累及。按照 Marston缺血性結(jié)腸炎分型[2],分為一過型17例,其中14例鏡下見腸黏膜充血水腫、紅斑、糜爛 ,病變部位與正常界限清楚;2例鏡下見斑片狀出血,縱形或不規(guī)則潰瘍形成,周圍黏膜發(fā)紅;1例呈散在小片狀斑、表淺糜爛。狹窄型4例 (19.1%),鏡下見腸黏膜明顯充血水腫、潰瘍、糜爛、出血,可見環(huán)形潰瘍,病變侵及腸管全周,致腸腔明顯狹窄。未見壞疸型。

1.4 病理學(xué)檢查

21例患者結(jié)腸鏡檢查時(shí)均進(jìn)行活組織病理學(xué)檢查,鏡下見黏膜水腫 ,毛細(xì)血管擴(kuò)張充血,腺體結(jié)構(gòu)破壞,間質(zhì)有中性粒細(xì)胞浸潤,部分病例可見較多富含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞,其中7例(33.3%)見小血管內(nèi)纖維素樣血栓形成。1例狹窄型(4.8%)6周時(shí)見纖維肉芽組織增生。

1.5 伴隨疾病

21例 IC患者中,伴有相關(guān)基礎(chǔ)疾病19例(90.5%),其中高血壓 10例、冠心病 8例,糖尿病6例,高脂血癥 5例,習(xí)慣性便秘 3例;患有兩種或兩種以上基礎(chǔ)疾病9例;有腹手術(shù)史3例(14.3%);無明顯基礎(chǔ)疾病史2例(9.5%)。

2 治療及轉(zhuǎn)歸

本組21例患者入院后均予以禁食、補(bǔ)液及營養(yǎng)支持治療,并予以低分子右旋糖酐、復(fù)方丹參注射液及罌栗堿擴(kuò)血管,甲硝唑、氧氟沙星抗感染等內(nèi)科綜合治療,腹痛、便血等癥狀于治療1周后明顯緩解。經(jīng)上述治療2～3周后復(fù)查結(jié)腸鏡,其中14例完全恢復(fù)正常,3例明顯好轉(zhuǎn),3例尚有輕度充血水腫和黏膜見紅白色瘢痕,1例腸腔有輕度狹窄。

3 討論

缺血性結(jié)腸炎是腸道血管性疾病,自從1963年 Boley報(bào)道以來,其發(fā)病率至今尚無確切的統(tǒng)計(jì),但近年來報(bào)道的病例有逐漸增加的趨勢(shì)。美國的一項(xiàng)報(bào)道認(rèn)為普通人群的發(fā)病率為 4.5/10萬～44.0/10萬,且大于 65歲及女性患者危險(xiǎn)性增加[5]。本組資料顯示,60歲以上患者占 76.2%,且男女之比為 1∶2.5,與陳華等[6]的報(bào)道相接近,提示老年女性是 IC的好發(fā)人群。其發(fā)病原因主要為腸系膜動(dòng)靜脈硬化及栓塞、全身微循環(huán)障礙、結(jié)腸內(nèi)壓升高或既往手術(shù)造成的結(jié)腸供血不足。Chang等[3]研究表明,心血管疾病、腸易激綜合征、休克、痢疾、嘔吐、結(jié)腸癌、便秘、消化不良、腹部腹主動(dòng)脈或心血管手術(shù)、長期服用瀉藥、H2受體拮抗劑和口服避孕藥是 IC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。郭俊雄等[8]研究顯示,高血壓、糖尿病是引發(fā) IC的主要危險(xiǎn)因素,其次是心房纖顫、TLA及家庭史、吸煙、飲酒。而高脂血癥、高血壓、糖尿病等疾病使腸系膜血管硬化、彈性降低進(jìn)而形成血栓或栓塞,阻礙結(jié)腸供血是主要因素;而便秘、心力衰竭、腹部手術(shù)等增加了腸血管壓力,使腸靜脈回流受阻。此外,腸系膜血管阻塞初期,由于交感神經(jīng)興奮,兒茶酚胺分泌增加,加重了腸管缺血。本組中90.5%伴有相關(guān)基礎(chǔ)疾病,提示 IC的發(fā)生與基礎(chǔ)疾病關(guān)系密切。IC多發(fā)于左半結(jié)腸,其原因可能是左半結(jié)腸的血供主要來自腸系膜下動(dòng)脈,結(jié)腸脾曲又相當(dāng)于上、下腸系膜動(dòng)脈的吻合部,而這一部位對(duì)缺血最敏感。而直腸為腸系膜下動(dòng)脈和直腸動(dòng)脈雙重供血,故病變罕見。本組病變絕大部分累及左半結(jié)腸,占85.7%,未見累及直腸,與上述解剖特點(diǎn)一致。本組顯示橫結(jié)腸、升結(jié)腸亦有病變存在,提示解剖學(xué)因素不是發(fā)病的唯一因素。

IC臨床表現(xiàn)主要為突發(fā)性腹痛、腹瀉和便血三聯(lián)征,便血以暗紅色及鮮紅色多見,量不多,進(jìn)食后可誘發(fā)或加重上述癥狀 ,伴惡心、嘔吐、腹脹、發(fā)熱等。陳晨等[9]報(bào)道具有典型的腹痛、腹瀉、便血三聯(lián)征僅75%。本組多數(shù)以腹痛伴有便血就診,其中腹痛、腹瀉為主要癥狀者分別點(diǎn)90.5%、61.6%和57.1%,略低于上述文獻(xiàn)報(bào)道,可能與本組病例病情較輕以及病例樣本小有關(guān)。而且有腹痛、便血、腹瀉三聯(lián)征者占42.9%,與上述文獻(xiàn)報(bào)道相一致?？梢?IC的臨床表現(xiàn)缺乏特異性 ,容易造成誤診。因此,在臨床上對(duì)年齡超過 50歲,有 IC基礎(chǔ)疾病及誘因,突然出現(xiàn)腹部絞痛伴惡心、嘔吐、腹瀉或黏便血便者,應(yīng)行血、大便常規(guī)和細(xì)菌學(xué)檢查,初步排除感染性腸炎和其他器質(zhì)性疾病后,要首先考慮此病[10]。結(jié)腸鏡檢查是診斷本病的主要和可靠方法,其鏡下特點(diǎn)是病變呈節(jié)段分布,邊界與正常組織清楚,黏膜充血水腫及黏膜下出血、糜爛,并可見沿腸系膜側(cè)呈縱形頒布潰瘍,伴少許滲血,黏膜組織活檢多見組織水腫、出血、中性粒細(xì)胞浸潤、巨噬細(xì)胞內(nèi)含血黃素沉著,腺體結(jié)構(gòu)破壞、炎性肉芽腫形成[11]。本組患者于入院后2～3d解電子結(jié)腸鏡檢查,鏡下所見均符合上述表現(xiàn)。我們體會(huì),臨床上一旦懷疑為 IC,且病情許可應(yīng)盡早行結(jié)腸檢查,以明確診斷。

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