腹腔鏡手術(shù)治療宮外孕患者的護(hù)理

錢海燕

宮外孕是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，也是危及育齡婦女生命和健康的常見病，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)較慢。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)在婦產(chǎn)科領(lǐng)域的不斷開展，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)逐漸被腹腔鏡技術(shù)取代［1］。我科2009年1月～2011年12月應(yīng)用腹腔鏡行宮外孕手術(shù)患者252例，通過護(hù)理人員的精心護(hù)理均痊愈出院，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者252例，年齡18～51歲，平均31歲。初次懷孕28例，其余患者均有1～4次的流產(chǎn)或生育史。219例有明顯停經(jīng)史，最短36 d，最長58 d，平均42 d;27例無停經(jīng)史;6例月經(jīng)史不詳。所有患者均有不同程度的腹痛癥狀，其中伴失血性休克35例，腹痛至就診時間最短2 h，最長12 d，平均 5 d。

1.2 臨床診斷 本組252例患者均行B超檢查，提示宮腔內(nèi)無孕囊，附件區(qū)有不均質(zhì)團(tuán)塊回聲，包塊內(nèi)未見原始心臟搏動，包塊大小不等，直徑1.7～5.0 cm。205例患者探及盆腔積液，積液前后徑0.8～3.3 cm。169例行陰道后穹窿穿刺抽出腹腔不凝血液，尿HCG試驗均陽性。本組患者中輸卵管壺腹部妊娠211例，峽部妊娠29例，卵巢妊娠12例。

1.3 手術(shù)方法 本組患者均在腹腔鏡下行手術(shù)治療，其中急癥宮外孕手術(shù)174例，擇期宮外孕手術(shù)78例。全身麻醉下，以臍緣下、右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左側(cè)對應(yīng)點(diǎn)為手術(shù)穿刺孔，套管中置入相應(yīng)的腔內(nèi)操作器械及內(nèi)鏡。內(nèi)鏡下探查腹腔，徹底吸凈盆腔內(nèi)積血或血塊，充分暴露病變的輸卵管、卵巢。對輸卵管壺腹部或卵巢妊娠者，縱行剪開病變，鉗夾或吸出胚胎組織及血塊，生理鹽水沖洗并仔細(xì)檢查出血點(diǎn)，徹底止血;若為輸卵管峽部妊娠，做輸卵管電凝切除。關(guān)閉穿刺孔，標(biāo)本送病理檢查。

2 護(hù)理

2.1 急診患者的護(hù)理 宮外孕流產(chǎn)和包塊破裂前常無明顯癥狀和體征，但流產(chǎn)和破裂可出現(xiàn)腹腔內(nèi)大出血導(dǎo)致患者休克死亡。因此，嚴(yán)密觀察患者的癥狀、體征，早期診斷、早期治療是提高宮外孕患者救治成功的關(guān)鍵［2］。對確診或疑診患者，護(hù)士應(yīng)預(yù)先做好急診搶救和護(hù)理工作，以免患者一旦發(fā)生嚴(yán)重休克而影響搶救成功。所有患者均應(yīng)囑其臥床休息，不能隨意搬動，減少對下腹部按壓，避免異位妊娠包塊破裂造成腹腔內(nèi)大出血。如患者出現(xiàn)面色蒼白、表情淡漠、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、血壓降低等休克征象，應(yīng)立即建立雙靜脈通道，快速輸液維持血壓穩(wěn)定，并做好備血、備皮、留置導(dǎo)尿管等各項急診手術(shù)準(zhǔn)備工作。

2.2 心理護(hù)理 宮外孕破裂常在患者無思想準(zhǔn)備下發(fā)生，起病急、進(jìn)展快、病情重，同時肉體也承受較大痛苦，易引起緊張、焦慮，而且絕大部分患者對腹腔鏡手術(shù)缺乏了解和認(rèn)識，加重了不良情緒。針對患者的心理狀態(tài)，從入院開始，護(hù)理人員就應(yīng)主動與患者交流，配合醫(yī)師做好患者和家屬的宣教工作，讓患者了解手術(shù)治療的必要性和可靠性，同時向其詳細(xì)介紹腹腔鏡下行宮外孕手術(shù)的過程及優(yōu)點(diǎn)，減輕患者精神緊張和恐懼心理，使其配合治療［3］。

2.3 手術(shù)護(hù)理

2.3.1 術(shù)前護(hù)理 (1)嚴(yán)密觀察生命體征，心電監(jiān)護(hù)，觀察面色、腹痛等變化。(2)輸液、輸血，擴(kuò)容抗休克，準(zhǔn)備好急救物品，配合醫(yī)師積極搶救。(3)按手術(shù)要求做好術(shù)前準(zhǔn)備，如備血、備皮、留置導(dǎo)尿管、臍部清潔。(4)對擇期腹腔鏡手術(shù)患者做好各項相關(guān)的術(shù)前檢查和準(zhǔn)備，術(shù)前12 h禁食，4 h禁水，指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽。

2.3.2 術(shù)中護(hù)理 (1)術(shù)中配合。患者取頭低、腳低仰臥位。腹腔鏡手術(shù)過程中CO2氣腹使下腔靜脈壓力升高，下肢靜脈回流受阻，因此，術(shù)中建立靜脈通路均選擇上肢或者頭頸部，便于術(shù)中輸液調(diào)控。巡回護(hù)士需將腹腔鏡的多層活動車擺放在合理位置，接通電源氣腹機(jī)、冷光源、光透鏡。急癥宮外孕手術(shù)患者，要求進(jìn)手術(shù)室后盡快建立靜脈通道，在短時間內(nèi)穩(wěn)、準(zhǔn)、快地穿刺靜脈，選用18號尼龍留置針，且常需要同時開放兩路靜脈通道。(2)術(shù)中監(jiān)護(hù)。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時向手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師報告。術(shù)中控制氣腹壓力在12～15 mmHg，因過高的壓力可刺激腹膜牽張感受器，使迷走神經(jīng)興奮，導(dǎo)致心律紊亂、血壓下降甚至心跳驟停。

2.3.3 術(shù)后護(hù)理 (1)腹腔鏡手術(shù)采用全身麻醉，患者麻醉未清醒時取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸阻塞呼吸道，清醒后鼓勵其深呼吸，促進(jìn)痰液排出。因術(shù)中CO2氣體的應(yīng)用和手術(shù)特殊體位的需要，術(shù)后患者仍可感到不同程度的腹脹及肩背酸痛，護(hù)士應(yīng)向其解釋原因。術(shù)后6 h床上翻身，鼓勵早期下床活動。(2)術(shù)后6 h適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)飲食，待肛門排氣后進(jìn)半流質(zhì)飲食，逐步改為普食。飲食以清淡、易消化、富于營養(yǎng)為原則。腹腔鏡術(shù)后患者對疼痛基本能忍受，一般不使用鎮(zhèn)痛泵。(3)術(shù)后24 h內(nèi)密切觀察尿量及性質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)少尿或血尿，應(yīng)及時通知醫(yī)師。儲尿袋保持低于膀胱水平的位置，以免逆行感染，一般24 h后拔除尿管，囑患者多飲水，協(xié)助排尿。做好會陰護(hù)理，保持外陰清潔，每日0.5%碘伏棉球擦洗外陰2次。(4)腹部3個穿刺口用4/0可吸收線縫合，9 cm×10 cm醫(yī)用傷口貼外貼。如無滲血，不需拆線換藥。保持腹腔引流管通暢，記錄引流量，每日更換引流袋，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，引流管術(shù)后48 h拔除，引流液為淡血性。如引流出血性液體且短時間內(nèi)引流量明顯增加，同時伴心率增快、血壓持續(xù)下降，是腹腔內(nèi)出血的表現(xiàn)，應(yīng)及時通知醫(yī)師。

2.4 出院指導(dǎo) 加強(qiáng)預(yù)防宮外孕知識宣教，囑年輕女性患者避免不良性行為，已生育者注意避孕，盡量避免流產(chǎn)、吸煙、飲酒;有生殖系統(tǒng)感染者應(yīng)盡早治療。囑患者1個月內(nèi)禁止性生活及盆浴，6個月內(nèi)避孕，防止繼發(fā)不孕和由于生殖器炎癥或輸卵管粘連而致再次異位妊娠的可能［4］。

3 結(jié)果

本組252例宮外孕患者經(jīng)腹腔鏡下手術(shù)治療后均痊愈出院，住院6～10 d，平均7.5 d。患者術(shù)中和術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。出院后隨訪1～6個月，均無輸卵管及其他器官的損傷和感染。

4 討論

宮外孕是婦產(chǎn)科常見急癥之一，也是孕婦懷孕早期死亡的主要病因，近年來發(fā)病率有上升趨勢，其治療方法包括剖腹開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)等［5］。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是一項較先進(jìn)的微創(chuàng)技術(shù)，且通常不影響對側(cè)輸卵管的生育功能，因而越來越受到人們的重視。積極地做好急診患者的搶救護(hù)理，細(xì)心的心理護(hù)理，充分的術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備、術(shù)中護(hù)理配合、術(shù)后護(hù)理觀察及正確的出院指導(dǎo)。完整的護(hù)理模式對提高腹腔鏡手術(shù)成功率，促進(jìn)宮外孕術(shù)后康復(fù)具有重要意義。

［1］ McQueen.Ectopic pregnancy:risk factors，diagnostic procedures and treatment［J］.Nurs Stand，2011，25(37):49 － 56.

［2］ Stevens E，Gilbert－ Cohen J.Surgical considerations in early pregnancy:ectopic pregnancy and ovarian torsion［J］.J Perinat Neonatal Nurs，2007，21(1):22 － 29.

［3］ 姜秀嵐.53例異位妊娠的觀察及護(hù)理［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2005，2(10):20.

［4］ Albers K.Comprehensive care in the prevention of ectopic pregnancy and associated negative outcomes［J］.Midwifery Today Int Midwife，2007，84:26 －27，67.

［5］ Trabert B，Holt VL，Yu O，et al.Population － based ectopic pregnancy trends，1993 － 2007［J］.Am J Prev Med，2011，40(5):556－560.