人工全髖關節(jié)置換術圍手術期護理

李 娟 周文娟 吳 麗 胡玉潔 劉 蕓 姚菊英

人工全髖關節(jié)置換術是治療股骨頸頭下型骨折、股骨頭缺血性壞死及嚴重髖關節(jié)骨性關節(jié)炎的有效措施。全髖關節(jié)置換術是改善病變髖關節(jié)功能的最重要手段之一，但術后護理難度大，若護理不當，就可能引起一系列并發(fā)癥。良好的護理和及時的康復指導，對縮短病程，減少并發(fā)癥，促進患者早日康復至關重要。我科2011年7月～2012年2月對108例患者采用陶瓷大頭假體材料進行全髖關節(jié)置換手術，陶瓷對陶瓷的界面更光滑，有利于減少假體表面的磨損，大頭也使關節(jié)活動范圍增加、脫位率降低，并能最大程度地恢復患肢的日?；顒?，通過我們術前術后的精心護理，功能鍛煉及康復指導，患者均順利康復出院?，F(xiàn)將護理方法報道如下。

1 臨床資料

本組行陶瓷大頭假體材料全髖關節(jié)置換手術患者108例，男48例，女60例。年齡20～86歲，平均年齡53歲。其中股骨頸骨折54例，股骨頭壞死46例，強直性脊柱炎8例?；颊咝刑沾纱箢^假體材料全髖關節(jié)置換術后，均全部治愈出院，平均住院時間14 d。

2 護理

2.1 術前護理 患者入院后，首診護士熱情接待，主動介紹病區(qū)環(huán)境、規(guī)章制度、安全、管床醫(yī)師、護士、病區(qū)護士長、病區(qū)便民措施等，使其盡快熟悉環(huán)境，消除陌生感，即時轉(zhuǎn)換角色，積極配合治療。

2.1.1 心理護理 患者大多為老年人，多伴有其他疾病，長期受病痛折磨，對生活悲觀失望，性情不穩(wěn)定，體質(zhì)差，手術耐受力低。因此，術前對其進行人文關懷，生活上給予照顧，盡量滿足患者合理的需求，密切觀察患者的情緒，及時疏導不良情緒，鼓勵患者與疾病作斗爭。同時介紹同種病例治愈的例子，利用病友之間的溝通進行正面引導。介紹手術專家的知名度及技術，以消除患者焦慮、緊張情緒，使其能積極配合治療和護理。早期發(fā)放有關關節(jié)置換的健康教育手冊，詳細介紹手術前后的注意事項和鍛煉方法，讓患者了解更多疾病的知識，早期進入角色，有利于術后配合功能鍛煉。

2.1.2 飲食指導 因全髖置換手術損傷較大，術中失血多，體質(zhì)差的很難耐受手術，同時也會影響術后康復。術前護士要指導患者進高蛋白質(zhì)、高熱量和補鐵補血的食物，如魚、肉、蛋、奶、新鮮蔬菜和水果，還要適量進粗纖維食物，預防便秘，這樣更有利于患者術后康復，改善營養(yǎng)狀態(tài)，增強對手術的耐受性，為術后恢復打下基礎。

2.1.3 術前查體 做好血尿標本的采集、心電圖、X線、MRI、CT等相關檢查，了解患者的身體耐受情況，預防感冒。

2.1.4 休息指導 對于股骨頭壞死的患者，指導減少活動，臥床休息，以減輕疼痛和防止因行動不便導致的跌倒，生活規(guī)律，按時就寢，老年患者留陪1人。

2.1.5 合并癥護理 既往有高血壓、糖尿病、心臟病等疾病者，指導督促按時服藥，并注意觀察生命體征的變化。夜間服用鎮(zhèn)靜劑，老年體弱者，入睡時拉起床護欄，開地燈，防止墜床跌到發(fā)生。

2.1.6 常規(guī)護理 術前1周，囑患者禁煙酒，指導患者積極訓練和適應床上大小便，學會正確使用便盆或尿壺，使用便盆時，指導患者雙手支撐，健肢屈膝，使臀部抬起足夠高度，以保證能塞入便盆而不磨損皮膚，正確的姿勢可避免患肢的外旋及內(nèi)收動作，減少脫位。準備合適的雙拐或助行器，指導正確使用拐杖和助行器，練習雙杖和健腿支撐，以及在患肢不負重狀態(tài)下的行走。術前1 d對患肢進行皮膚準備，通知禁食水6～8 h。

2.1.7 密切護患關系 護士每天與患者接觸最多，其情緒和言語直接影響所管的患者，因此，護士每天一定要帶著良好的情緒和心態(tài)上班，多鼓勵患者，多與患者交談，從交談中發(fā)現(xiàn)患者的不良情緒，及時疏導，建立和諧的護患關系。良好的情緒，更有利于患者的康復。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 手術返回病房，搬運患者的方法:應三人站在一邊，將患者平行托起，保持下肢外展中立位30°，去枕平臥，軟枕抬高患肢。(1)常規(guī)吸氧，給予心電監(jiān)護觀察生命體征，并注意患者的意識狀態(tài)、體溫及末梢血運。(2)引流量的觀察。術中采用完全密閉的無菌負壓瓶，術畢遵醫(yī)囑暫夾閉2 h，2 h后將引流瓶里的負壓放出一部分再打開引流瓶的夾子，這樣可以減少切口淤血的引流速度，減少低血壓的發(fā)生。另一方面，全髖置換的患者不使用止血藥，因此要密切觀察切口滲血情況和引流液的量。打開引流瓶時要每15 min觀察1次引流液的量、顏色、性狀及引流增加情況。打開引流瓶后要密切觀察血壓有無下降的趨勢、心率有無增快等休克的早期征象。及時調(diào)整輸液滴數(shù)，并做好記錄，做好家屬對各種管道和術后注意事項的宣教工作。(3)術后患肢保持外展20°～30°中立位，穿“丁”字鞋外固定，患肢下墊一軟枕給予抬高患肢，6 h后患者清醒可指導做患肢的足背伸及跖曲和踝泵運動，要求主動鍛煉，這樣可以使患肢肌肉收縮，促進血液循環(huán)，防止靜脈血栓的發(fā)生。指導患者自主抬臀，預防壓瘡?？稍谕蜗聣|水波墊、氣墊床或潰瘍貼，做好壓瘡的預防解釋工作，取得配合。協(xié)助翻身時，兩腿間置一軟枕，健肢在下，患肢在上，仍需保持外展中立位，避免髖關節(jié)內(nèi)收外旋［9］。應保持兩髂前上棘和患肢的髕骨三點在同一平面上［7］。搬動時小心抬臀，應連髖部一起托起，防止假體脫位及切口出血［4］。術后6 h指導患者飲水和口服拜瑞妥抗凝藥10 mg，起到早期預防靜脈血栓的作用。(4)注意患者的自覺癥狀，肢體的感覺和疼痛，觀察其疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間等，按醫(yī)囑行鎮(zhèn)痛治療。

2.2.2 患肢護理及功能鍛煉 (1)術后當天。適當抬高患肢并置于外展30°中立位，穿“丁”字鞋。密切觀察患肢感覺、運動、皮膚溫度、血液循環(huán)情況，肢體有無發(fā)紺和動脈搏動。指導患者進行足趾及踝關節(jié)屈伸運動，每次運動保持收縮狀態(tài)5～10 s，放松5～10 s，每組10～30 次，每天2～3 組［5］，具體時間根據(jù)患者的耐受情況靈活對待。訓練的同時應指導患者在活動同時進行深呼吸，自我調(diào)整呼吸運動，預防肺部并發(fā)癥發(fā)生。抬高患肢高于心臟水平，以促進靜脈回流，防止下肢深靜脈血栓形成［2］。(2)術后第1 d。指導患者行股四頭肌等長、等張收縮練習。方法:患者取仰臥位，將患肢膝關節(jié)用力自主下壓并收縮臀部肌肉，從而帶動大腿股四頭肌的肌肉收縮，改善循環(huán)和預防肌肉萎縮。每次有效收縮保持10～15 s后再放松 10～15 s，反復練習，以不疲勞為宜，10～15次/d。肌肉的等長收縮可增加深靜脈血流速度，改善微循環(huán)，且痛苦小，是預防深靜脈血栓簡單有效的方法［6］。(3)術后第2～3 d。拔除引流管后，先搖高床頭，讓患者半臥位休息，待無頭暈不適后，協(xié)助患者床邊坐起，由臥位到坐位的訓練方法:患者用雙手支撐身體(＜90°)，逐漸坐起，將臀部移至健側(cè)床邊，重心在健側(cè)，下床時健肢先下，上床時患肢先上的原則。第一次坐起要防止體位性低血壓。坐起后如無不適，可讓患者小腿下垂床邊進行踢腿練習，加強腿部肌肉鍛煉，待腿部有力量后，可指導練習床旁扶助行器站立和逐步行走。(4)床上練習屈髖屈膝的方法。緩慢將患肢足跟沿床單向臀部滑動，髖部屈曲角度由15°～30°開始，以免引起髖部疼痛，之后逐漸加大角度，最大角度不超過90°，注意運動量由小到大，活動時間由短到長，所有床上活動均在患肢外展30°并保持中立位的狀態(tài)下進行［8］。(5)術后第4 d至出院。在助行器或拐杖的輔助下進行行走練習，先邁患肢，再健肢跟進，此方法可減少患肢的負重，促進髖周肌肉進行鍛煉?；颊呓?jīng)過上述練習，術后2周如無特殊情況即可拆線出院。

2.2.3 飲食及大小便護理 患者臥床時間長，導致腸胃功能減弱，易引起便秘，應進富含蛋白質(zhì)、維生素及鈣質(zhì)補鐵補血、清淡易消化和粗纖維食物，并行下腹部環(huán)形按摩，以恢復胃腸道的蠕動功能，必要時給予口服通便藥，以預防便秘。

2.2.4 并發(fā)癥的預防 (1)深靜脈血栓(DVT)。DVT是人工關節(jié)置換術后最常見的并發(fā)癥，故術后應積極預防下肢深靜脈血栓形成［1］。抬高患肢利于血液循環(huán)，鼓勵患者早期在床上主動行踝泵、足背伸跖曲運動以及屈髖屈膝和直腿抬高的股四頭肌收縮運動，同時使用擴張血管、活血化瘀及抗凝藥物輔助治療。術后常規(guī)口服拜瑞妥抗凝藥，從術后第2 d服用10 mg，以后每天服用10 mg，連續(xù)服用1個月。在進行功能鍛煉時，注意保持各導管、引流管的通暢，避免受壓、扭曲、脫落。通過上述方法，108例患者均無下肢深靜脈血栓形成。(2)肺部感染。鼓勵患者深呼吸，主動咳嗽，防止發(fā)生墜積性肺炎，指導早期下床活動。(3)泌尿系感染。術后第2 d拔除尿管，鼓勵患者多飲水，以預防泌尿系統(tǒng)感染。(4)預防關節(jié)脫位。術后第3 d，拔除引流管，協(xié)助患者床邊練習坐位和站立行走。老年人離床活動容易摔倒，應加強安全防范措施，避免意外。術后指導患者正確的上下床方法:下床時健肢先下地，患肢再下;上床時，患肢先上，健肢再上。翻身方法:向健側(cè)翻，兩腿間夾一軟枕，防置換關節(jié)內(nèi)旋而造成脫位，3個月內(nèi)禁止患肢急轉(zhuǎn)彎。

3 出院指導

制定康復鍛煉計劃，教會患者及家屬鍛練方法，每日多練習，同時配合全身關節(jié)的運動，如上下樓、散步等。向患者和家屬詳細說明功能鍛煉對術后患肢功能恢復的重要性，以及在術后6周內(nèi)禁止床上交叉雙腿、坐矮凳子、使用蹲便器、坐矮沙發(fā)、彎腰撿東西，應健側(cè)臥位，體位以平臥或半臥為主，注意安全，防止跌倒。指導患者正確更衣，先穿患側(cè)后健側(cè)，上廁所用坐式，穿襪用伸髖曲膝式，洗澡用淋浴，上樓梯時先健肢后患肢，下樓梯相反［3］。6個月內(nèi)每月定期門診復查，如有不適隨時就診。

4 結(jié)果

患者2～3 d均可下床活動，住院期間情緒穩(wěn)定，心情開朗，能積極配合治療和鍛煉，無并發(fā)癥發(fā)生，功能恢復良好。出院隨訪3～6個月，效果滿意。

5 小結(jié)

采用陶瓷大頭假體材料行全髖關節(jié)置換術，有利于患者術后功能最大限度的恢復，優(yōu)質(zhì)人性化的護理更有利于患者身心的康復。護士對患者功能鍛煉的指導，病情觀察和并發(fā)癥的預防，是保證手術成功的重要環(huán)節(jié)。有效的早期康復訓練是最大限度恢復髖關節(jié)功能的關鍵。因此，術后制定切實可行的護理措施和康復鍛煉指導，可加快患者術后康復，減少術后并發(fā)癥，促進患者髖關節(jié)功能最大限度恢復，從而提高手術治療的成功率和優(yōu)良率，提高患者今后的生活質(zhì)量。

［1］ 呂厚山，徐 斌.人工關節(jié)置換術后下肢深靜脈血栓形成［J］.中華骨科雜志，1999，19(3):155 －156.

［2］ 唐泓源，張黎明.關節(jié)置換術后深靜脈血栓形成的預防護理進展［J］.中華護理雜志，2005，40(8):631 －632.

［3］ 王 雪.人工全髖關節(jié)置換術79例術后的護理［J］.中國誤診學雜志，2009，9(17):4166.

［4］ 劉桂琴.老年股骨頸骨折術后的護理對策與康復指導［J］.白求恩軍醫(yī)學院學報，2007，5(2):126 －127.

［5］ 劉花轉(zhuǎn)，李麥玲.人工全髖關節(jié)置換患者的康復指導［J］.實用護理雜志，2002，18(8):24.

［6］ 吳在德，吳肇漢主編.外科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:642.

［7］ 余鐵英.預防人工全髖關節(jié)置換術后并發(fā)癥的護理措施［J］.中國骨傷，2005，18(5):320.

［8］ 李俏梅，馬 杰，孟凡榮，等.老年全髖關節(jié)置換術后91例的康復護理［J］.中國誤診學雜志，2009，9(17):4152.

［9］ 陳 治，晏水紅.使用外展枕時應注意正確處理軀干和下肢的關系［J］.中華護理雜志，2006，41(2):125.