人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理

李 娟 周文娟 吳 麗 胡玉潔 劉 蕓 姚菊英

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨頸頭下型骨折、股骨頭缺血性壞死及嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效措施。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是改善病變髖關(guān)節(jié)功能的最重要手段之一，但術(shù)后護(hù)理難度大，若護(hù)理不當(dāng)，就可能引起一系列并發(fā)癥。良好的護(hù)理和及時的康復(fù)指導(dǎo)，對縮短病程，減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日康復(fù)至關(guān)重要。我科2011年7月～2012年2月對108例患者采用陶瓷大頭假體材料進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，陶瓷對陶瓷的界面更光滑，有利于減少假體表面的磨損，大頭也使關(guān)節(jié)活動范圍增加、脫位率降低，并能最大程度地恢復(fù)患肢的日?；顒?，通過我們術(shù)前術(shù)后的精心護(hù)理，功能鍛煉及康復(fù)指導(dǎo)，患者均順利康復(fù)出院?，F(xiàn)將護(hù)理方法報道如下。

1 臨床資料

本組行陶瓷大頭假體材料全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者108例，男48例，女60例。年齡20～86歲，平均年齡53歲。其中股骨頸骨折54例，股骨頭壞死46例，強(qiáng)直性脊柱炎8例?；颊咝刑沾纱箢^假體材料全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，均全部治愈出院，平均住院時間14 d。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 患者入院后，首診護(hù)士熱情接待，主動介紹病區(qū)環(huán)境、規(guī)章制度、安全、管床醫(yī)師、護(hù)士、病區(qū)護(hù)士長、病區(qū)便民措施等，使其盡快熟悉環(huán)境，消除陌生感，即時轉(zhuǎn)換角色，積極配合治療。

2.1.1 心理護(hù)理 患者大多為老年人，多伴有其他疾病，長期受病痛折磨，對生活悲觀失望，性情不穩(wěn)定，體質(zhì)差，手術(shù)耐受力低。因此，術(shù)前對其進(jìn)行人文關(guān)懷，生活上給予照顧，盡量滿足患者合理的需求，密切觀察患者的情緒，及時疏導(dǎo)不良情緒，鼓勵患者與疾病作斗爭。同時介紹同種病例治愈的例子，利用病友之間的溝通進(jìn)行正面引導(dǎo)。介紹手術(shù)專家的知名度及技術(shù)，以消除患者焦慮、緊張情緒，使其能積極配合治療和護(hù)理。早期發(fā)放有關(guān)關(guān)節(jié)置換的健康教育手冊，詳細(xì)介紹手術(shù)前后的注意事項(xiàng)和鍛煉方法，讓患者了解更多疾病的知識，早期進(jìn)入角色，有利于術(shù)后配合功能鍛煉。

2.1.2 飲食指導(dǎo) 因全髖置換手術(shù)損傷較大，術(shù)中失血多，體質(zhì)差的很難耐受手術(shù)，同時也會影響術(shù)后康復(fù)。術(shù)前護(hù)士要指導(dǎo)患者進(jìn)高蛋白質(zhì)、高熱量和補(bǔ)鐵補(bǔ)血的食物，如魚、肉、蛋、奶、新鮮蔬菜和水果，還要適量進(jìn)粗纖維食物，預(yù)防便秘，這樣更有利于患者術(shù)后康復(fù)，改善營養(yǎng)狀態(tài)，增強(qiáng)對手術(shù)的耐受性，為術(shù)后恢復(fù)打下基礎(chǔ)。

2.1.3 術(shù)前查體 做好血尿標(biāo)本的采集、心電圖、X線、MRI、CT等相關(guān)檢查，了解患者的身體耐受情況，預(yù)防感冒。

2.1.4 休息指導(dǎo) 對于股骨頭壞死的患者，指導(dǎo)減少活動，臥床休息，以減輕疼痛和防止因行動不便導(dǎo)致的跌倒，生活規(guī)律，按時就寢，老年患者留陪1人。

2.1.5 合并癥護(hù)理 既往有高血壓、糖尿病、心臟病等疾病者，指導(dǎo)督促按時服藥，并注意觀察生命體征的變化。夜間服用鎮(zhèn)靜劑，老年體弱者，入睡時拉起床護(hù)欄，開地?zé)簦乐箟嫶驳桨l(fā)生。

2.1.6 常規(guī)護(hù)理 術(shù)前1周，囑患者禁煙酒，指導(dǎo)患者積極訓(xùn)練和適應(yīng)床上大小便，學(xué)會正確使用便盆或尿壺，使用便盆時，指導(dǎo)患者雙手支撐，健肢屈膝，使臀部抬起足夠高度，以保證能塞入便盆而不磨損皮膚，正確的姿勢可避免患肢的外旋及內(nèi)收動作，減少脫位。準(zhǔn)備合適的雙拐或助行器，指導(dǎo)正確使用拐杖和助行器，練習(xí)雙杖和健腿支撐，以及在患肢不負(fù)重狀態(tài)下的行走。術(shù)前1 d對患肢進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，通知禁食水6～8 h。

2.1.7 密切護(hù)患關(guān)系 護(hù)士每天與患者接觸最多，其情緒和言語直接影響所管的患者，因此，護(hù)士每天一定要帶著良好的情緒和心態(tài)上班，多鼓勵患者，多與患者交談，從交談中發(fā)現(xiàn)患者的不良情緒，及時疏導(dǎo)，建立和諧的護(hù)患關(guān)系。良好的情緒，更有利于患者的康復(fù)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 手術(shù)返回病房，搬運(yùn)患者的方法:應(yīng)三人站在一邊，將患者平行托起，保持下肢外展中立位30°，去枕平臥，軟枕抬高患肢。(1)常規(guī)吸氧，給予心電監(jiān)護(hù)觀察生命體征，并注意患者的意識狀態(tài)、體溫及末梢血運(yùn)。(2)引流量的觀察。術(shù)中采用完全密閉的無菌負(fù)壓瓶，術(shù)畢遵醫(yī)囑暫夾閉2 h，2 h后將引流瓶里的負(fù)壓放出一部分再打開引流瓶的夾子，這樣可以減少切口淤血的引流速度，減少低血壓的發(fā)生。另一方面，全髖置換的患者不使用止血藥，因此要密切觀察切口滲血情況和引流液的量。打開引流瓶時要每15 min觀察1次引流液的量、顏色、性狀及引流增加情況。打開引流瓶后要密切觀察血壓有無下降的趨勢、心率有無增快等休克的早期征象。及時調(diào)整輸液滴數(shù)，并做好記錄，做好家屬對各種管道和術(shù)后注意事項(xiàng)的宣教工作。(3)術(shù)后患肢保持外展20°～30°中立位，穿“丁”字鞋外固定，患肢下墊一軟枕給予抬高患肢，6 h后患者清醒可指導(dǎo)做患肢的足背伸及跖曲和踝泵運(yùn)動，要求主動鍛煉，這樣可以使患肢肌肉收縮，促進(jìn)血液循環(huán)，防止靜脈血栓的發(fā)生。指導(dǎo)患者自主抬臀，預(yù)防壓瘡?？稍谕蜗聣|水波墊、氣墊床或潰瘍貼，做好壓瘡的預(yù)防解釋工作，取得配合。協(xié)助翻身時，兩腿間置一軟枕，健肢在下，患肢在上，仍需保持外展中立位，避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)收外旋［9］。應(yīng)保持兩髂前上棘和患肢的髕骨三點(diǎn)在同一平面上［7］。搬動時小心抬臀，應(yīng)連髖部一起托起，防止假體脫位及切口出血［4］。術(shù)后6 h指導(dǎo)患者飲水和口服拜瑞妥抗凝藥10 mg，起到早期預(yù)防靜脈血栓的作用。(4)注意患者的自覺癥狀，肢體的感覺和疼痛，觀察其疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間等，按醫(yī)囑行鎮(zhèn)痛治療。

2.2.2 患肢護(hù)理及功能鍛煉 (1)術(shù)后當(dāng)天。適當(dāng)抬高患肢并置于外展30°中立位，穿“丁”字鞋。密切觀察患肢感覺、運(yùn)動、皮膚溫度、血液循環(huán)情況，肢體有無發(fā)紺和動脈搏動。指導(dǎo)患者進(jìn)行足趾及踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動，每次運(yùn)動保持收縮狀態(tài)5～10 s，放松5～10 s，每組10～30 次，每天2～3 組［5］，具體時間根據(jù)患者的耐受情況靈活對待。訓(xùn)練的同時應(yīng)指導(dǎo)患者在活動同時進(jìn)行深呼吸，自我調(diào)整呼吸運(yùn)動，預(yù)防肺部并發(fā)癥發(fā)生。抬高患肢高于心臟水平，以促進(jìn)靜脈回流，防止下肢深靜脈血栓形成［2］。(2)術(shù)后第1 d。指導(dǎo)患者行股四頭肌等長、等張收縮練習(xí)。方法:患者取仰臥位，將患肢膝關(guān)節(jié)用力自主下壓并收縮臀部肌肉，從而帶動大腿股四頭肌的肌肉收縮，改善循環(huán)和預(yù)防肌肉萎縮。每次有效收縮保持10～15 s后再放松 10～15 s，反復(fù)練習(xí)，以不疲勞為宜，10～15次/d。肌肉的等長收縮可增加深靜脈血流速度，改善微循環(huán)，且痛苦小，是預(yù)防深靜脈血栓簡單有效的方法［6］。(3)術(shù)后第2～3 d。拔除引流管后，先搖高床頭，讓患者半臥位休息，待無頭暈不適后，協(xié)助患者床邊坐起，由臥位到坐位的訓(xùn)練方法:患者用雙手支撐身體(＜90°)，逐漸坐起，將臀部移至健側(cè)床邊，重心在健側(cè)，下床時健肢先下，上床時患肢先上的原則。第一次坐起要防止體位性低血壓。坐起后如無不適，可讓患者小腿下垂床邊進(jìn)行踢腿練習(xí)，加強(qiáng)腿部肌肉鍛煉，待腿部有力量后，可指導(dǎo)練習(xí)床旁扶助行器站立和逐步行走。(4)床上練習(xí)屈髖屈膝的方法。緩慢將患肢足跟沿床單向臀部滑動，髖部屈曲角度由15°～30°開始，以免引起髖部疼痛，之后逐漸加大角度，最大角度不超過90°，注意運(yùn)動量由小到大，活動時間由短到長，所有床上活動均在患肢外展30°并保持中立位的狀態(tài)下進(jìn)行［8］。(5)術(shù)后第4 d至出院。在助行器或拐杖的輔助下進(jìn)行行走練習(xí)，先邁患肢，再健肢跟進(jìn)，此方法可減少患肢的負(fù)重，促進(jìn)髖周肌肉進(jìn)行鍛煉?；颊呓?jīng)過上述練習(xí)，術(shù)后2周如無特殊情況即可拆線出院。

2.2.3 飲食及大小便護(hù)理 患者臥床時間長，導(dǎo)致腸胃功能減弱，易引起便秘，應(yīng)進(jìn)富含蛋白質(zhì)、維生素及鈣質(zhì)補(bǔ)鐵補(bǔ)血、清淡易消化和粗纖維食物，并行下腹部環(huán)形按摩，以恢復(fù)胃腸道的蠕動功能，必要時給予口服通便藥，以預(yù)防便秘。

2.2.4 并發(fā)癥的預(yù)防 (1)深靜脈血栓(DVT)。DVT是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥，故術(shù)后應(yīng)積極預(yù)防下肢深靜脈血栓形成［1］。抬高患肢利于血液循環(huán)，鼓勵患者早期在床上主動行踝泵、足背伸跖曲運(yùn)動以及屈髖屈膝和直腿抬高的股四頭肌收縮運(yùn)動，同時使用擴(kuò)張血管、活血化瘀及抗凝藥物輔助治療。術(shù)后常規(guī)口服拜瑞妥抗凝藥，從術(shù)后第2 d服用10 mg，以后每天服用10 mg，連續(xù)服用1個月。在進(jìn)行功能鍛煉時，注意保持各導(dǎo)管、引流管的通暢，避免受壓、扭曲、脫落。通過上述方法，108例患者均無下肢深靜脈血栓形成。(2)肺部感染。鼓勵患者深呼吸，主動咳嗽，防止發(fā)生墜積性肺炎，指導(dǎo)早期下床活動。(3)泌尿系感染。術(shù)后第2 d拔除尿管，鼓勵患者多飲水，以預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。(4)預(yù)防關(guān)節(jié)脫位。術(shù)后第3 d，拔除引流管，協(xié)助患者床邊練習(xí)坐位和站立行走。老年人離床活動容易摔倒，應(yīng)加強(qiáng)安全防范措施，避免意外。術(shù)后指導(dǎo)患者正確的上下床方法:下床時健肢先下地，患肢再下;上床時，患肢先上，健肢再上。翻身方法:向健側(cè)翻，兩腿間夾一軟枕，防置換關(guān)節(jié)內(nèi)旋而造成脫位，3個月內(nèi)禁止患肢急轉(zhuǎn)彎。

3 出院指導(dǎo)

制定康復(fù)鍛煉計(jì)劃，教會患者及家屬鍛練方法，每日多練習(xí)，同時配合全身關(guān)節(jié)的運(yùn)動，如上下樓、散步等。向患者和家屬詳細(xì)說明功能鍛煉對術(shù)后患肢功能恢復(fù)的重要性，以及在術(shù)后6周內(nèi)禁止床上交叉雙腿、坐矮凳子、使用蹲便器、坐矮沙發(fā)、彎腰撿東西，應(yīng)健側(cè)臥位，體位以平臥或半臥為主，注意安全，防止跌倒。指導(dǎo)患者正確更衣，先穿患側(cè)后健側(cè)，上廁所用坐式，穿襪用伸髖曲膝式，洗澡用淋浴，上樓梯時先健肢后患肢，下樓梯相反［3］。6個月內(nèi)每月定期門診復(fù)查，如有不適隨時就診。

4 結(jié)果

患者2～3 d均可下床活動，住院期間情緒穩(wěn)定，心情開朗，能積極配合治療和鍛煉，無并發(fā)癥發(fā)生，功能恢復(fù)良好。出院隨訪3～6個月，效果滿意。

5 小結(jié)

采用陶瓷大頭假體材料行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，有利于患者術(shù)后功能最大限度的恢復(fù)，優(yōu)質(zhì)人性化的護(hù)理更有利于患者身心的康復(fù)。護(hù)士對患者功能鍛煉的指導(dǎo)，病情觀察和并發(fā)癥的預(yù)防，是保證手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。有效的早期康復(fù)訓(xùn)練是最大限度恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵。因此，術(shù)后制定切實(shí)可行的護(hù)理措施和康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，可加快患者術(shù)后康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能最大限度恢復(fù)，從而提高手術(shù)治療的成功率和優(yōu)良率，提高患者今后的生活質(zhì)量。

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