單孔氣膀胱腹腔鏡技術治療膀胱結石

楊海超 蒲小勇 許漢標

膀胱結石是泌尿外科常見疾病。通常較小的膀胱結石可采用體外沖擊波碎石或經尿道碎石術(氣壓彈道、鈥激光等)，較大結石(≥3 cm)或數(shù)目較多的結石通常需行膀胱切開取石術，創(chuàng)傷較大，恢復較慢。也有學者采用經皮膀胱造瘺氣壓彈道碎石術［1］，但與經尿道碎石術一樣存在著由于膀胱內空間大、結石易滾動、碎石效率低、視野欠清易造成膀胱穿孔等缺陷。Yeung等［2］提出CO2氣膀胱手術理念，為腹腔鏡在膀胱腔內治療下尿路疾病開辟了新的思路。國內少數(shù)學者對氣膀胱腹腔鏡進行了相關的探索［3－6］。受自制套管的經臍單孔腹腔鏡手術［7］的啟發(fā)，2011年4月至2012年10月筆者采用自制套管的單孔氣膀胱腹腔鏡技術治療膀胱結石8例，取得滿意效果，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組患者8例，均為男性;年齡8～75歲，平均(58±22)歲。其中6例為單發(fā)結石，結石最大直徑為3．50～5．20 cm，平均(4．4±0．5)cm;2例為多發(fā)結石(3 ～15 枚)，結石最大直徑1．60 ～2．90 cm，平均(2．2 ±0．9)cm。

1．2 手術操作方法 8例均采用連續(xù)硬膜外麻醉。截石位，常規(guī)消毒鋪巾。采用2個彈性膠環(huán)和一只7號橡膠手套自制單孔多通道套管，具體方法參見文獻［7］。以氣腹機經膀胱鏡注入CO2氣體擴張膀胱，小兒患者經尿道插入F8/9．8Worf輸尿管鏡，成人經尿道置入F18或F20膀胱鏡。恥骨上3 cm處切開皮膚約1．5～2 cm切口，小拉鉤拉開切口，直視下推開腹膜反折，開放進入膀胱，自皮膚切口兩側以帶針縫線經皮牽引固定膀胱全層。置入自制的單孔多通道套管。從中指5 mm塑料套管(康基)進入0°或30°膀胱鏡膀胱鏡代替腹腔鏡，小指套管進入抓鉗，拇指10 mm套管進分離鉗及牽拉可收口的透明標本袋。經Trocar注入 CO2，壓力 6～10 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，使膀胱充盈，建立氣膀胱腔。

先將結石放入標本袋中，用抓鉗將較大結石固定，使結石離開膀胱壁及前列腺，經尿道用輸尿管鏡插入碎石桿，伸入標本袋內，在氣壓彈道碎石機作用下快速將結石擊碎成＜1．5 cm的碎塊，無需擊成更小的碎片。較松散結石可用抓鉗直接夾碎。也可經拇指套插入大力碎石鉗伸入標本袋內直視下將較大結石鉗碎。還可將手術臺側旋將患者體位調整為斜仰截石臥位，經腹壁拇指套插入經皮腎鏡碎石。碎石完畢后鎖緊標本袋口。將標本袋連同自制套管經膀胱切口一并取出至體外。膀胱內若有細小殘留碎石可重新置入自制套管，用吸引器接0．9%氯化鈉溶液，協(xié)助反復沖吸結石碎片，可將較小的結石碎屑吸出，也可向膀胱內注入適量利多卡因凝膠粘附結碎屑后用吸引器吸出體外，術畢經尿道留置3腔Foley尿管，將術口中間用可吸收線連續(xù)補縫膀胱全層2～3針，兩端用原牽引線直接結扎縫合。無需留置恥骨后引流管及膀胱造瘺管。

2 結果

本組8例手術均獲成功。手術時間35～65 min，平均(48 ±11)min。術中出血 5 ～10 ml，平均出血量(7．8 ±2．2)ml。8例均未留置膀胱造瘺管。導尿管留置6～7 d。術后住院5～7 d，平均(6．5 ±0．8)d。術后隨訪3 ～12 個月，無并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

膀胱結石約占泌尿結石的5%，多為單發(fā)，僅25% ～30%為多發(fā)。目前膀胱結石大都可采用體外震波碎石或經尿道腔內技術碎石，但多發(fā)膀胱結石、體積較大難以一次成功碎石的膀胱結石(＞5 cm)、前列腺增生并發(fā)膀胱結石和小兒患者除外［8］。上述患者通常需要開放手術治療，手術創(chuàng)傷大，恢復慢。經尿道膀胱碎石由于受到器械操作通道的局限，常因膀胱空間大、結石在膀胱內無規(guī)律滾動、操作角度原因致碎石桿或激光光纖不易接觸結石、視野不清等因素造成手術效率低下，手術時間長，不易將結石充分擊碎及取出，且易造成尿道狹窄、膀胱穿孔、前列腺出血等并發(fā)癥。特別是老年男性患者前列腺中葉增生致膀胱頸抬高或者合并膀胱憩室，結石位于膀胱頸后窩內或膀胱憩室內時，在膀胱鏡下甚至無法窺見。

經皮膀胱入路的氣膀胱腹腔鏡手術是泌尿外科腹腔鏡技術的創(chuàng)新和發(fā)展。近年來國內外已有開展氣膀胱腹腔鏡手術的成功經驗，該方法已被證實是可行的，可達到與開放手術同樣的效果，且對患者創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短，更符合微創(chuàng)的要求。李慶浩等［9］報道應用氣膀胱腹腔鏡治療小兒膀胱結石，取得滿意療效。筆者受單孔腹腔鏡技術的啟發(fā)，在取得氣膀胱腹腔鏡手術初步經驗的基礎上［10］，對單孔氣膀胱腹腔鏡應用于較復雜的膀胱結石進行了探索，獲得如下體會。

單孔氣膀胱腹腔鏡取石術的優(yōu)點:(1)較傳統(tǒng)膀胱切開取石術切口小，創(chuàng)傷小，無需放置膀胱造瘺管及恥骨后引流管，術后恢復快。(2)粉碎結石時可用抓鉗任意固定結石，然后結合氣壓彈道碎石技術或大力碎石鉗，可快速將較大結石粉碎成稍小的碎塊(＜1．5 cm)，再將結石從腹壁通道取出，操作高效、安全，可較快完成碎石及取石。(3)應用CO2氣體擴張膀胱，視野清晰度高，克服了傳統(tǒng)用0．9%氯化鈉溶液擴張膀胱時碎石粉末懸浮和出血極易導致視野模糊的缺陷，也避免了充盈膀胱的液體溢入腹腔。(4)自制單孔多通道套管簡單易得，氣密性良好，多種器械包括大力碎石鉗可直接經腹壁進入膀胱手術，克服了經尿道手術時器械操作活動范圍狹小的限制，具有與開放手術相同的效果［3］。(5)可在膀胱內置入牽拉可收口的標本袋，用腹腔鏡器械將結石裝入標本袋中再碎石、取石，結石不易殘留，且保護了膀胱粘膜及輸尿管開口。(6)可使用經皮和經尿道兩個腔鏡視野，視野可多角度觀察。(7)腹壁術口較常規(guī)腹腔鏡穿刺口寬大，可將結石標本袋連同自制套管一并取出，操作便捷。

缺陷與不足:(1)術者需具備一定的單孔腹腔鏡手術基礎，操作步驟較膀胱切開取石術稍繁瑣。(2)開展該手術需要膀胱鏡或輸尿管鏡+腹腔鏡兩套手術設備，成本相對較高。(3)術中輸尿管口間斷噴尿，有時氣尿混合會產生氣泡，需用吸引器吸引。(4)碎石過程中需注意避免損傷腹腔鏡器械及輸尿管鏡。

單孔氣膀胱腹腔鏡取石術的并發(fā)癥:傳統(tǒng)腹腔鏡手術常見的并發(fā)癥有皮下氣腫、高碳酸血癥、腹膜及腹腔臟器損傷、繼發(fā)性術腔出血、術后腸麻痹、腸脹氣等。本組8例均未發(fā)生上述并發(fā)癥，未中轉開放手術，未產生不良后果。術中需注意防止套管由膀胱壁內脫出，因脫出后失去壓力支撐的膀胱很快萎陷與腹壁切口錯位分離，套管再置入較浪費時間，因此術前應用牽引線穩(wěn)妥固定膀胱壁與腹壁，并注意保留牽引線以便術后妥善關閉膀胱與腹壁術口。

理論上講氣膀胱壓力過大時，CO2氣體可能逆行進入輸尿管及腎內，可引起腰痛不適癥狀，甚至有導致腎內壓力過高而引發(fā)腎功能衰竭之可能。但本組8例均未發(fā)生該并發(fā)癥，筆者推斷可能與以下因素有關:(1)術中維持膀胱內壓力6～10 mm Hg，壓力勿過高，充氣時間勿過長。(2)膀胱輸尿管連接部的抗返流功能對于防止氣體逆行同樣能發(fā)揮作用，充氣狀態(tài)下膀胱壁內段輸尿管受膀胱壓力作用也處于相對閉合狀態(tài)，加上尿液下行的壓力，輸尿管口雖有間斷噴尿，但氣體不易逆行致輸尿管內。

單孔氣膀胱腹腔鏡取石術的適應證與禁忌證:筆者認為單孔氣膀胱腹腔鏡下膀胱碎石取石術的創(chuàng)傷較傳統(tǒng)的膀胱切開取石術小，但較經尿道膀胱碎石術大，因此應注意把握好手術指征。具體適應證:(1)膀胱較大結石(≥3 cm)或多發(fā)結石，經尿道取石難以處理，有開放手術指征者;(2)尿道相對狹窄者或小兒患者;(3)膀胱結石合并前列腺增生者，患者不愿接受或不能耐受TURP者，或膀胱憩室結石患者。禁忌證:膀胱容量過小者、膀胱輸尿管嚴重返流者不適合行單孔氣膀胱腹腔鏡手術。

綜上所述，單孔氣膀胱腹腔鏡技術治療膀胱結石是一種新的嘗試，具有操作相對簡單、創(chuàng)傷小、康復快、并發(fā)癥少的優(yōu)點，完全可達到開放手術的效果，相對開放手術來講該方法更為微創(chuàng)和安全有效。雖然其臨床應用尚處于初期，但在治療特定情況下的膀胱結石時其微創(chuàng)優(yōu)勢值得重視，有較高的臨床應用價值，在有條件的醫(yī)院甚至可替代開放手術。

1 顧思平，周曉明，何朝輝．經皮膀胱造瘺氣壓彈道碎石治療膀胱結石．中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8:154-155．

2 Yeung CK，Borzi P．Pneumo-vesicoscopic Cohen ureteric reimplantation with carbon dioxide bladder insufflation for gross VUR．BJU Int，2002，89:15-86．

3 周小龍，鐘應華，李龍，等．氣膀胱腹腔鏡Cohen術治療兒童膀胱輸尿管連接處畸形36例療效分析．重慶醫(yī)學，2011，40:490-491．

4 畢允力，阮雙歲，肖現(xiàn)民，等．氣膀胱腹腔鏡輸尿管移植術．中華小兒外科雜志，2006，27:78-80．

5 郝毅，葉輝，張軍，等．氣膀胱腹腔鏡在治療膀胱輸尿管連接部先天畸形中的應用．中國微創(chuàng)外科雜志，2008，6:925-926．

6 唐小君，劉建邵．CO2氣膀胱膀胱鏡應用于輸尿管膀胱壁段結石手術．臨床醫(yī)學工程，2009，16:37-38．

7 尹心寶，黃健，玄緒軍，等．經臍單孔腹腔鏡精索靜脈高位結扎術與傳統(tǒng)腹腔鏡手術的對比研究．中華腔鏡泌尿外科雜志，2010，4:352-356．

6 Matthews PN，Skewes DG，Kothari JJ，et al．Carbon dioxide versus water for cystoscopy:a com parative study．Br J Urol，1983，55:364-366．

8 王小勇，吳石萍，賴炳旺，等．微創(chuàng)經皮膀胱取石術(附22例報告)．江西醫(yī)藥，2007，11:975-977．

9 李慶浩，倪慶賓，時繼東，等．單孔法腹腔鏡治療小兒膀胱結石5例報告．中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6:690．

10 楊海超，許漢標，晏繼銀．氣膀胱腹腔鏡手術在膀胱疾病中的應用．局解手術學雜志，2012，21:279-280．