嚴(yán)重多發(fā)傷的急診救護(hù)

韋微光 伍 靜

多發(fā)傷是指在同一機(jī)械致傷因素作用下，機(jī)體同時或相繼有兩處以上的解剖部位或器官受到創(chuàng)傷，其中至少一處損傷危及生命或并發(fā)創(chuàng)傷性休克［1］。嚴(yán)重多發(fā)傷以撞擊傷、墜落傷、壓砸傷或碾壓傷為主，多數(shù)為高能量、機(jī)械性損傷［2］，其特點為［1］:傷情重、變化快;生理紊亂嚴(yán)重;診斷困難，易漏診和誤診;處理順序與原則的予盾;并發(fā)癥多，死亡率高?，F(xiàn)將嚴(yán)重多發(fā)傷的急診救護(hù)綜述如下。

1 急救半徑與反應(yīng)時間

縮小急救半徑是院前急救人員能快速達(dá)到現(xiàn)場的重要條件之一，城區(qū)急救半徑應(yīng)≤5 km［3］。急救反應(yīng)時間，專家規(guī)定在5～10 min，我國現(xiàn)階段控制在15 min以內(nèi)，郊區(qū)要求30 min以內(nèi)［3］。院前急救的特點是強(qiáng)調(diào)一個“快”字，即快速反應(yīng)，迅速出診，一到現(xiàn)場立即施救，充分體現(xiàn)“時間就是生命”的急救意識。

2 傷情評估

2.1 危及生命的傷情評估 對于嚴(yán)重多發(fā)傷的患者，護(hù)士應(yīng)配合醫(yī)師果斷而迅速地評估直接威脅患者生命的傷情。早期檢查并判斷有無致命傷，即首先要注意患者的神志、面色、呼吸、血壓、脈博、出血等。

2.1.1 氣道情況 觀察患者有無氣道不暢或阻塞。

2.1.2 呼吸情況 判斷患者有無自主呼吸及呼吸頻率和深度，是否有張力性或開放性氣胸及連枷胸。

2.1.3 循環(huán)情況 了解有無活動性出血，監(jiān)測血壓、脈博、尿量，判斷是否休克。

2.1.4 意識狀態(tài) 傷后出現(xiàn)的意識變化常提示腦損傷的存在，注意瞳孔大小及對光反射情況。

2.1.5 脊柱脊髓 懷疑頸椎損傷的患者用頸托固定，限制頸椎活動;懷疑胸腰椎損傷者，應(yīng)使患者保持軀干直線位。

2.2 全身傷情評估 在進(jìn)行緊急處理后，患者生命體征穩(wěn)定的情況下，要求以簡便的診斷方法及時進(jìn)行全身檢查，對傷情作出全面評估。國內(nèi)外倡導(dǎo)采用“CRASH PLAN”作為多發(fā)傷體檢的順序［1］。我院按照頭、頸、胸、腹、脊柱、骨盆及四肢順序檢查，速度快，不易漏診。為了便于搶救和治療，均需適當(dāng)?shù)孛撊セ颊叩囊路猿浞直┞度?，以免掩蓋真實的創(chuàng)口或出血，并用毯子給患者保暖。詳細(xì)了解受傷的原因和經(jīng)過，并進(jìn)行各種必要的輔助檢查。

3 創(chuàng)傷評分及檢傷分類

3.1 創(chuàng)傷指數(shù)(TI)［4］運用損傷部位、類型、循環(huán)(血壓、脈搏)、呼吸和神志等5項對患者進(jìn)行評定，TI值≥17分為重度損傷。創(chuàng)傷指數(shù)評分使用方便，但不精確，適宜現(xiàn)場傷員分類。

3.2 修正創(chuàng)傷評分(RTS)［4］RTS由格拉斯哥昏迷評分、收縮壓和呼吸頻率構(gòu)成，RTS總分為0～12分，評分越低，傷情越重，RTS＜11分診斷為重傷。此項評分法適用于伴有顱腦損傷的患者。

3.3 新?lián)p傷嚴(yán)重度評分［5］患者到達(dá)醫(yī)院后對傷者傷情進(jìn)行二次評估:NISS＜16分時，傷員一般無生命危險，應(yīng)做好?？谱o(hù)理、生活護(hù)理和手術(shù)前準(zhǔn)備;NISS為16～30分時，屬較嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)積極抗休克及處理重要器官的損傷，盡快行手術(shù)前準(zhǔn)備;NISS為31～50分時為危重?fù)p傷，病死率較高，主要以搶救生命為主，同時配調(diào)人力資源，做好重癥監(jiān)護(hù);NISS＞50分時為極重?fù)p傷，患者病情垂危，在積極搶救的同時做好患者家屬的心理工作，但在判斷時應(yīng)考慮患者的年齡因素。NISS是指導(dǎo)多發(fā)傷患者救護(hù)的有效方法，可用于預(yù)測預(yù)后和比較各醫(yī)療單位的救治水平。

3.4 檢傷分類 遇到患者數(shù)量大，傷情復(fù)雜，重?；颊邞?yīng)依據(jù)國際救助優(yōu)先順序?qū)⒉煌瑐榈幕颊叻譃?類［6，7］。第一優(yōu)先:用紅色傷票表示，提示有非常嚴(yán)重的創(chuàng)傷，危及生命需立即實施手術(shù)的患者，如嚴(yán)重頭頸部傷、大出血、昏迷、休克、嚴(yán)重擠壓傷、張力性氣胸等，如果救治及時這類患者就有可能生存。第二優(yōu)先:用黃色傷票表示，提示嚴(yán)重，但患者仍可短暫等候而不危及生命或致殘。第三優(yōu)先:用綠色傷票表示，受輕傷者，可延期救治。最后一類是患者已經(jīng)死亡或臨床死亡，用黑色傷票表示，指無救治希望者。對患者分類應(yīng)快速、準(zhǔn)確、無誤，并按傷情的輕、重、緩、急迅速安排患者救治的先后次序。

4 急救護(hù)理

在嚴(yán)重多發(fā)傷救護(hù)中，應(yīng)采取“邊診斷、邊救治，再診斷、再救治”的原則［8］，復(fù)蘇、傷情診斷和緊急處理應(yīng)同時進(jìn)行［9］。

4.1 脫離危險環(huán)境 救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場后，應(yīng)使傷員迅速脫離危險環(huán)境，排除繼續(xù)造成傷害的原因，既保證傷員的安全，防止再損傷，又可保證施救者安全。

4.2 檢測生命體征 測量呼吸、脈博、血壓，注意意識狀態(tài)變化，盡快掌握致命傷的情況，如上呼吸道阻塞、張力性氣胸、出血性休克、腦疝等。

4.3 保持呼吸道通暢 嚴(yán)重多發(fā)傷患者低氧血癥的發(fā)生率為90%［2］。及時清除口、鼻、咽、喉部的異物、血塊、嘔吐物、痰液及分泌物，舌根后墜者放置口咽通氣管，必要時配合醫(yī)師行氣管插管或氣管切開。充分給氧，采取鼻導(dǎo)管吸氧或面罩給氧。

4.4 止血 根據(jù)出血部位和性質(zhì)的不同，選用指壓、加壓包扎、填塞等控制明顯的外出血。必要時使用止血帶，止血帶累積使用時間不超過4 h，每40 ～50 min 松開3 ～5 min［10］，放松期間采用指壓、直接壓迫等臨時止血方法。擬作斷肢再植術(shù)者不用止血帶，以免造成肢體傷殘［11］?？剐菘搜澯兄诳刂葡轮蚬桥璐蟪鲅?，兼顧固定下肢骨折，但頭顱和胸部外傷者禁用，以免加重局部出血［1］。

4.5 建立靜脈輸液通道 立即建立2～3條以上靜脈通道，用F16～18留置針進(jìn)行靜脈穿刺，同時注意靜脈通道部位的選擇。對腹腔臟器及下肢創(chuàng)傷的患者，靜脈通道首選在頸部和上肢，顱腦、頸胸部損傷的患者，靜脈通道首選在下肢，以免補(bǔ)充的液體進(jìn)入損傷區(qū)內(nèi)，影響有效循環(huán)血量［12］。研究顯示［13－15］，大量輸液輸血并不能提高創(chuàng)傷性休克的搶救成功率，還可能將小血管內(nèi)形成的栓子沖掉，導(dǎo)致原病灶再次出血，加重體克。因此，合理的液體復(fù)蘇、盡早手術(shù)控制出血才是搶救成功的關(guān)鍵。限制性液體復(fù)蘇［14，16，17］:在創(chuàng)傷止血前，輸入少量液體維持機(jī)體基本需求，少量、分次輸入液體，緊急手術(shù)后再進(jìn)行足量液體復(fù)蘇，能夠有效減少非限制性液體復(fù)蘇所帶來的不良反應(yīng)［18，19］。采用高滲氯化鈉羥乙基淀粉注射液對創(chuàng)傷性休克早期進(jìn)行液體復(fù)蘇，液體用量小，可在短時間內(nèi)提高血壓、改善呼吸，為實施原發(fā)傷手術(shù)創(chuàng)造有利條件，提高搶救成功率，降低病死率。

4.6 對癥處理 對張力性氣胸患者，立即在傷側(cè)鎖骨中線第2肋插入帶有活瓣的穿刺針排氣減壓;開放性氣胸患者，用厚無菌敷料封閉傷口;血氣胸患者行閉式引流;胸壁軟化伴有反常呼吸者應(yīng)固定浮動胸壁;軀體有異物穿透傷，除氣道壓迫致呼吸困難外，均不能在現(xiàn)場取出異物，以免大出血;創(chuàng)面有外露的骨折斷、肌肉、內(nèi)臟，嚴(yán)禁將其回納入傷口;頭皮有裂傷或撕脫傷時，立即包扎壓迫止血，保護(hù)好撕脫的頭皮;腦組織脫出者，在傷口周圍加墊圈保護(hù)腦組織，不可加壓包扎;有離斷肢體者用無菌包或干凈布包好并低溫保存;有骨折的患者要臨時固定。在上述緊急處理過程中，應(yīng)同時抗休克治療。

4.7 患者體位 一般創(chuàng)傷患者取仰臥位;顱腦傷、頜面部傷應(yīng)側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)，頭部墊高15～30 cm;胸腹部傷取半坐臥位;休克患者取仰臥中凹位;懷疑或肯定有脊髓脊椎損傷應(yīng)立即進(jìn)行固定，頸椎用頸托限制頸椎活動;胸腰椎損傷者平臥位保持軀體直線位，以防造成繼發(fā)性脊髓損傷。

4.8 病情觀察 密切觀察生命體征的變化，對顱腦損傷的患者重點觀察意識瞳孔變化。胸部損傷者注意檢測呼吸功能，防止低氧血癥及ARDS的發(fā)生;胸部穿透傷者應(yīng)測中心靜脈壓以警惕有無心臟壓塞;腹部損傷者注意腹膜刺激癥程度和范圍的改變。做好出血量記錄，肢體傷殘者觀察皮膚的溫度及肢體血運情況。一旦發(fā)現(xiàn)病情突變，應(yīng)立即進(jìn)行緊急救護(hù)，如心肺復(fù)蘇術(shù)、電擊除顫術(shù)。保證輸液管、氧氣管、氣管導(dǎo)管等各種管道通暢有效，防止受壓、移位和脫出。留置導(dǎo)尿管，觀察尿量、尿色，評估休克狀況。

4.9 術(shù)前準(zhǔn)備 在靜脈穿刺成功后，立即行血液標(biāo)本采集，及時做交叉配血及生化、紅細(xì)胞壓積等化驗檢查。做好皮試、備皮、留置導(dǎo)尿管及胃管等術(shù)前準(zhǔn)備。

5 小結(jié)

嚴(yán)重多發(fā)傷患者傷后6～8 h是第2個死亡高峰，也是創(chuàng)傷急救的黃金時間，主要死因為顱內(nèi)血腫、血氣胸、肝脾破裂及嚴(yán)重胸外傷引起的急性循環(huán)和呼吸衰竭［16］，及時搶救可免于死亡。對傷者在“白金10 min”和"黃金1 h”的寶貴時間內(nèi)實施科學(xué)、及時、有效、規(guī)范的急救處置，是提高搶救成功率、降低傷殘率及死亡率的關(guān)鍵［6］。但由于傷后各種救治環(huán)節(jié)不能很好地銜接，使得創(chuàng)傷患者復(fù)蘇時間、停留急診科的時間、受傷到開始確定性手術(shù)的時間延長，而影響搶救成功率［20］。因此，應(yīng)普及群眾急救和自救知識，培養(yǎng)專業(yè)的急救人員，科學(xué)地運用急救程序?qū)γ恳粋€傷員作出準(zhǔn)確全面的評估，選擇最恰當(dāng)?shù)闹委熥o(hù)理方案，護(hù)士有預(yù)見性地協(xié)調(diào)好與其他科室的工作，使急診醫(yī)療服務(wù)體系成為無縫隙的生存鏈。

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