腫瘤患者植入式靜脈輸液港的出院護(hù)理指導(dǎo)

洪 蓮 徐 敏 曹玉華 沈翠玲

洪蓮:女，本科在讀，主管護(hù)師

完全植入式靜脈輸液港(totally implantable venous -access，TIVAP) 又稱完全植入式中央靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)，是一種完全植入皮下并長(zhǎng)期留置在體內(nèi)的靜脈輸液裝置，可作為患者輸液的永久性通道。由于輸液港的全部裝置均埋入皮下組織，對(duì)患者的日常生活限制小，留置時(shí)間長(zhǎng)，其相關(guān)并發(fā)癥少。既攻克了普通深靜脈無法長(zhǎng)期留置的難題，又能夠解決外周靜脈對(duì)患者日常生活影響較大的問題，具有不可替代的優(yōu)越性?？捎糜谳斪⒏鞣N藥液、補(bǔ)液，營養(yǎng)支持治療，輸血或成分血，血樣采集，同時(shí)避免刺激性藥物對(duì)血管的刺激［1］，特別適合需要多療程化療及長(zhǎng)期腸外營養(yǎng)的患者。在醫(yī)院里有護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行專業(yè)的輸液港護(hù)理、維護(hù)，而有些患者的化療療程較多，治療時(shí)間長(zhǎng)，在化療間歇期患者都會(huì)要求回家休養(yǎng)，患者在家如何對(duì)輸液港進(jìn)行自我護(hù)理，成為護(hù)理人員需要考慮的問題。對(duì)此，我院外科對(duì)42 例植入式輸液港患者在出院前進(jìn)行輸液港的護(hù)理指導(dǎo)，讓患者在出院后對(duì)輸液港進(jìn)行自我護(hù)理，既滿足了患者的治療要求，又避免了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)將方法報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年3月～2012年6月，我院外科給42例住院患者植入了靜脈輸液港，男17 例，女25 例。年齡36～67 歲，平均年齡49 歲。臨床診斷乳腺癌19 例，肺癌11 例，食管癌5 例，結(jié)腸癌7 例。均需要接受多療程化療。15 例在腫瘤手術(shù)切除前植入，19 例在腫瘤切除手術(shù)當(dāng)天植入，8 例患者在化療期間植入。所有患者植入前查血常規(guī)、凝血功能指標(biāo)正常。材料使用配有三向瓣膜的植入式靜脈輸液港。置入后18～33 d 出院。

1.2 植入方法 向患者及家屬解釋輸液港的應(yīng)用和其優(yōu)點(diǎn)，讓患者及家屬充分了解，簽署知情同意書。由外科醫(yī)師在手術(shù)室局麻下行鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺置管，將導(dǎo)管通過人工皮下隧道與注射座相連，注射座用可吸收線固定于鎖骨下胸壁。檢查局部有無腫脹、滲血等情況，用注射器鹽水穿刺輸液港，抽回血確保導(dǎo)管通暢，正壓脈沖式封管?？p合切口，無菌敷料包扎。術(shù)后拍片檢查導(dǎo)管末端到達(dá)上腔靜脈部位，無血胸、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生。

2 結(jié) 果

42 例完全植入式靜脈輸液港患者在治療間歇期中，均每個(gè)月定期回院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)。其中1 例發(fā)生導(dǎo)管完全堵塞，經(jīng)尿激酶溶栓處理無效，手術(shù)取出輸液港;4 例發(fā)生導(dǎo)管部分堵塞，經(jīng)溶栓處理可使用;2 例發(fā)生植入處感染，其中1 例需要切開清創(chuàng)縫合，行抗菌處理后，可繼續(xù)使用;8 例患者化療療程結(jié)束后，要求手術(shù)取出輸液港;其余植入輸液港患者導(dǎo)管維護(hù)良好，到目前為止，植入時(shí)間最長(zhǎng)2年8 個(gè)月，未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥。

3 出院護(hù)理指導(dǎo)

3.1 設(shè)計(jì)家庭護(hù)理手冊(cè) 由于輸液港可以長(zhǎng)期留置在體內(nèi)，因此置管后的護(hù)理非常重要。根據(jù)患者對(duì)輸液港自我護(hù)理的需求，設(shè)計(jì)一冊(cè)圖文并茂的家庭護(hù)理手冊(cè)。手冊(cè)的內(nèi)容包括:輸液港的基本知識(shí)，輸液港使用的操作流程，使用過程中的注意事項(xiàng)，穿刺處皮膚的觀察和保護(hù)，家庭護(hù)理須知，常見問題的處理，可能發(fā)生的并發(fā)癥，輸液港產(chǎn)品規(guī)格、型號(hào)、價(jià)格介紹等內(nèi)容。根據(jù)患者的情況在手冊(cè)上登記植入時(shí)間、部位、輸液港型號(hào)、操作人員姓名、科室電話以及患者出院時(shí)間?；颊叱鲈汉竺總€(gè)月到醫(yī)院門診進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)時(shí)帶上手冊(cè)，醫(yī)護(hù)人員通過手冊(cè)可以獲得清晰的信息。導(dǎo)管維護(hù)后，護(hù)士在護(hù)理手冊(cè)上登記、簽名?？剖医⒒颊咧霉芄芾頇n案，由1 名專職護(hù)士統(tǒng)一登記、管理及電話隨訪。

3.2 出院前的健康教育 植入輸液港的患者在出院前做好患者的心理護(hù)理，讓患者簽署具有法律效應(yīng)的自愿攜帶靜脈輸液港出院同意書，發(fā)放家庭護(hù)理手冊(cè)，由主管護(hù)士詳細(xì)講解植入輸液港后對(duì)一般日常生活、工作及體育鍛煉均不受影響，但應(yīng)避免植入處上肢做劇烈外展動(dòng)作及打籃球、引體向上、托舉啞鈴等持重鍛煉［2］。

3.3 出院后的皮膚護(hù)理 指導(dǎo)患者保持輸液港周圍皮膚的清潔干燥，局部清洗時(shí)不可過于用力;避免植入處皮膚受力、摩擦;穿衣時(shí)避免衣服硬物對(duì)植入處皮膚的摩擦;避免背背包時(shí)背包帶對(duì)植入處長(zhǎng)時(shí)間受壓; 注意修剪指甲以免刮破植入處周圍皮膚而引起感染; 植入處上肢避免過于外展; 避免負(fù)重，以免靜脈血回流容易引起堵塞。指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會(huì)觀察植入處有無紅腫、滲液、滲血等異常情況發(fā)生，有無出現(xiàn)胸痛、胸悶、上肢麻木及發(fā)熱等不良反應(yīng)發(fā)生。發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)立即與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系。

3.4 導(dǎo)管的定期維護(hù) 患者出院后應(yīng)每個(gè)月進(jìn)行1 次導(dǎo)管的維護(hù)，須到有資質(zhì)的醫(yī)院，由專業(yè)護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，包括輸液港的穿刺、沖洗及封管。使用肝素鹽水沖洗和封管，禁止使用10 ml 以下的注射器，應(yīng)使用專用的無損傷針頭［3］。

3.5 并發(fā)癥的觀察 輸液港植入體內(nèi)是安全、可靠的，但在使用過程中也會(huì)發(fā)生相應(yīng)的并發(fā)癥。護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者及家屬出院后觀察并及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.5.1 出血 出血一般在植入后24 h 發(fā)生，也可由于穿刺點(diǎn)受力及患者凝血功能低下而引起出血，局部可見明顯的腫脹，感覺有緊繃感。如出院后植入處發(fā)生出血情況，可用鹽袋之類的物體壓迫，植入患側(cè)制動(dòng)，一般壓迫數(shù)小時(shí)出血可停止?；熁颊哂捎诨熕幬锸垢喂δ苁軗p，可能會(huì)引起血小板降低，從而引起植入處出血。指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會(huì)觀察牙齦是否容易出血、碰撞處是否容易淤血，如有上述情況發(fā)生應(yīng)及時(shí)回醫(yī)院檢查血常規(guī)。

3.5.2 感染 腫瘤患者由于化療會(huì)引起白細(xì)胞下降，從而使患者免疫系統(tǒng)功能低下，容易發(fā)生感染，要求患者定期回院檢查血常規(guī)。盡量避免到人群聚集的地方。感染可分局部感染和系統(tǒng)性感染(導(dǎo)管相關(guān)性血行感染)［4］。局部感染表現(xiàn)為輸液座紅腫、疼痛、縫合口有滲液，應(yīng)加強(qiáng)穿刺部位護(hù)理;系統(tǒng)感染會(huì)有發(fā)熱、白細(xì)胞升高等全身癥狀，應(yīng)馬上回院進(jìn)行全身性抗感染治療［5］。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。近年來也有研究表明運(yùn)用抗菌藥物鎖技術(shù)(即用高濃度的抗菌藥物來封管) 也是一種有效的措施［6］。本組有2 例患者發(fā)生感染，均系出院后發(fā)生，植入處較正常皮膚腫脹，感覺疼痛，回醫(yī)院檢查。1 例需要切開沖洗縫合，口服抗菌藥物;1 例更換敷料，服用抗菌藥物治療。護(hù)理上加強(qiáng)植入處皮膚的觀察和護(hù)理，注意觀察植入處周圍皮膚有無紅腫、刺痛、植入上肢有無疼痛感，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)回醫(yī)院檢查。鼓勵(lì)患者參加適合自身的體育鍛煉，提高身體抵抗力。

3.5.3 導(dǎo)管堵塞 導(dǎo)管堵塞是植入性靜脈輸液港常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為輸液不暢和回抽障礙，護(hù)理上需要注意:日常生活上避免發(fā)生上呼吸道感染而引起咳嗽，劇烈咳嗽可能會(huì)引起胸腔壓力增高導(dǎo)致反流，腫瘤患者本身血液處于高凝狀態(tài)，易造成管道堵塞［7］?；颊呋蒯t(yī)院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞時(shí)，可嘗試讓患者變換體位或咳嗽，仍見無回抽可行局部拍片，確認(rèn)導(dǎo)管有無脫落，輸液港是否完整。無脫落者查血小板正?？捎媚蚣っ高M(jìn)行溶栓處理。本組5 例進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，4 例使用生理鹽水反復(fù)沖洗后導(dǎo)管通暢，1 例經(jīng)反復(fù)沖洗，使用尿激酶溶解無效，最后手術(shù)取出輸液港。分析原因患者血液處于高凝狀態(tài)，導(dǎo)管發(fā)生堵塞。

3.5.4 導(dǎo)管夾閉綜合征 表現(xiàn)為輸液困難、推注費(fèi)力、上肢放下或保持某種體位時(shí)輸液不暢，當(dāng)變換上肢位置時(shí)，輸液可通暢。通過拍片檢查夾閉程度，如導(dǎo)管受壓無管腔狹窄，可繼續(xù)使用，隔月拍片檢查導(dǎo)管情況。拍片顯示導(dǎo)管狹窄，建議取出輸液港［8］。告知患者，在日常生活中注意不要做劇烈、快速的運(yùn)動(dòng)，以避免導(dǎo)管移位。

3.5.5 氣體栓塞 氣體栓塞少見但可能會(huì)致命［9］。有文獻(xiàn)報(bào)道，如果有出現(xiàn)明顯呼吸困難、發(fā)紺、低血壓、心前區(qū)渦輪樣雜音，可考慮靜脈氣體栓塞，立刻左側(cè)臥位，予以高濃度氧氣吸入［10］。

4 小 結(jié)

靜脈輸液港的臨床應(yīng)用給長(zhǎng)期輸液患者提供了永久的靜脈通道，護(hù)理人員對(duì)患者及家屬進(jìn)行系統(tǒng)地、規(guī)范的護(hù)理指導(dǎo)，使患者及家屬在治療間歇期及出院后做好輸液港的觀察和護(hù)理。只有認(rèn)真做好輸液港的出院指導(dǎo)和家庭護(hù)理，才可以最大限度地延長(zhǎng)輸液港的使用期限，保證治療的順利完成。

志謝 本文曾得李洪勝教授的指導(dǎo)，謹(jǐn)此感謝!

［1］ 黎燕芳主編.癌癥病人護(hù)理［M］.廣州:廣東科技出版社，2006:28.

［2］ 黃瓏玲，何寶英.35 例腫瘤化療患者留置靜脈輸液港的規(guī)范化健康教育［J］.當(dāng)代護(hù)士，2011，12:157 -159.

［3］ 廣東省衛(wèi)生廳. 臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范［M］. 廣州: 廣東科技出版社，2007:230.

［4］ 周 劼.靜脈輸液港的臨床應(yīng)用與并發(fā)癥處理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26(18) :1701 -1703.

［5］ Biffi R，Pozzi S，Agazzi A，et al.，Use of totally implantable central venous access ports for high - dose chemortherapy and peipheral blood stem cell transplantation:results of a monocentre series of 376 patients［J］.Annals of oncology，2004，15(2) :296 -300.

［6］ 張冰花，陸 紅.腫瘤患兒植入式靜脈輸液港并發(fā)癥的原因及護(hù)理對(duì)策［J］. 解放軍護(hù)理雜志，2010，27(21) : 1645 -1646，1649.

［7］ 王云俠.植入式輸液港在血液病患者中的應(yīng)用［J］.中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2008，22(6) :375.

［8］ 曹慧嬌，鄭 霞，丘雪琴，等.腫瘤患者植入式靜脈輸液港并發(fā)癥原因分析及護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2009，16(21) :64 -65.

［9］ O′Quin RJ，Lakshminarayan S.Venous air embolism［J］.Arch Intern Med，1982，142(12) :2173 -2176.

［10］ Harford FJ Jr，Kleinsasser J. Fatal cardiac tamponde in a patient veceiving total parenteral nutrition via a silastic central venous catheter［J］.JPEN，1984，8(4) :443 -446.