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    嬰兒室間隔缺損修補術圍術期心肺功能監(jiān)護

    2013-04-08 19:35:05
    護理實踐與研究 2013年23期
    關鍵詞:心律肺動脈呼吸機

    劉 斌

    劉斌:女,本科,副主任護師,護理部主任

    室間隔缺損(ventricular septal defect,VSD)是一種常見的先天性心臟病,單純VSD 占到所有先心病發(fā)病率的20%[1]。隨著醫(yī)療技術的進步及醫(yī)療設備的改進,手術時機大大提前,對于一些合并肺動脈高壓、反復呼吸道感染、心功能衰竭的患兒,往往需要在生后幾個月內(nèi)進行手術,嬰兒期行VSD 修補手術在很多醫(yī)院變得越來越普遍,而完善的圍手術期護理是此類患兒康復的有力保障?,F(xiàn)總結報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 2007年1月~2012年12月,我院收治62例VSD 患兒,男38例,女24例。年齡3~11 個月,平均(7.5 ±2.2)月。平均體質(zhì)量(7.3 ±1.6)kg。其中VSD 伴生長發(fā)育遲緩22例,伴營養(yǎng)不良25例,伴反復呼吸道感染、肺炎史49例,無心衰史。術前有肺動脈高壓患兒26例,有12例心臟超聲提示VSD 雙向分流,以左向右為主。

    1.2 手術方法 所有患兒均采用氣管插管吸入和靜脈滴注復合麻醉,動脈(橈動脈或股動脈)、靜脈(頸內(nèi)靜脈或股靜脈)三腔管留置針置管,淺低溫或中度低溫體外循環(huán)下行VSD 修補手術,常規(guī)平衡加改良超濾。平均主動脈阻斷時間28 min,平均體外循環(huán)時間52 min。有1例復跳后出現(xiàn)Ⅲ°房室傳導阻滯(atrioventricular block,AVB),再次主動脈阻斷,拆除VSD 縫線,重新縫合,安裝心外膜臨時起搏器,心室抑制型起搏,術后6 d 轉為竇性心律。

    2 結 果

    本組術后呼吸機輔助呼吸時間為10 h~6 d,ICU時間3~8 d,無死亡病例。VSD 殘余分流5例,均小于0.3 cm,未再手術。呼吸道感染10例,低心排3例,交界性異位心動過速(junctional ectopic tachycardia,JET)2例,Ⅲ°AVB 放置心外膜臨時起搏器1例,出血再次手術止血1例。本組患兒手術后均恢復良好,痊愈出院。

    3 護 理

    3.1 術前心理護理 由于患兒及其家長經(jīng)受長期的疾病折磨,特別是營養(yǎng)不良、反復呼吸道感染的患兒,病情重,手術風險大,并發(fā)癥多,家長往往心身俱疲,產(chǎn)生恐懼、焦慮心理,護理人員應與患兒及其家長多溝通,加強心理疏導,減輕其心理負擔。另外,由于嬰幼兒年齡小,無法用語言進行溝通交流,護理人員應有高度責任心和同情心,精心護理和撫慰這些年幼的患兒,使其獲得象來自母親般的安全和舒適感。對家長及患兒的心理支持和護理指導,是患兒手術治療取得成功的重要因素,對提高患兒術后康復治療水平和以后的身體發(fā)育均意義重大。

    3.2 術前準備 部分患兒由于心功能不全,術前給予極化液靜脈滴注,吸氧,口服地高辛酏劑、卡托普利、呋塞米等藥物,改善心功能。常規(guī)記錄患兒服藥前、服藥后30min 心率、血壓等的變化。對于有肺高壓的患兒,口服西地那非或波生坦等藥物,定期血氣分析檢查,觀察其動脈血氧飽和度等指標,估計有無肺動脈高壓的風險。本組病例無術前肺動脈高壓危象發(fā)生。

    3.3 術后監(jiān)護 手術完畢返回監(jiān)護病房,按照呼吸機、動脈監(jiān)測、心電監(jiān)護、經(jīng)皮氧測定、肛溫測定等順序建立連接,給予持續(xù)心電、血壓監(jiān)測,嚴密觀察體溫、心率、心律、血壓的變化,檢查動脈、靜脈穿刺口局部有無滲血、血腫,觀察穿刺點肢體遠端皮膚顏色、足背動脈搏動情況,判斷四肢末梢血液循環(huán)情況,注意心臟聽診雜音的變化,觀察尿液顏色,并作初始記量。檢查各管道、起搏導線等是否固定良好。

    3.3.1 呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護 患兒進入ICU 后行機械通氣,呼吸機各參數(shù)根據(jù)患兒年齡、體重及術中具體情況在入室前設制完畢。工作模式一般采用定容型,同步間歇指令通氣(SIMV),潮氣量一般控制在8~10 ml/kg,呼吸頻率20~25 次/min,吸呼比為1∶1.5~2,氣道峰壓10~20 cmH2O,PEEP 4~8 cmH2O,入室后常規(guī)檢查并記錄氣管插管的內(nèi)徑、深度,攝全胸片,注意氣管插管頭端的位置,是否在氣管隆突上方0.5~1.0cm。過深、過淺都要作相應調(diào)整。為防止胃腸脹氣,常規(guī)放置胃管。

    合理應用抗生素,注意翻身拍背,霧化吸入,特別是對一些小嬰兒,痰多粘稠,可以進行胸部物理治療[2],配合氣道霧化,選擇合適的吸痰管吸痰。吸痰時遵照無菌操作原則,吸痰前后均要用純氧皮囊加壓給氧數(shù)次,吸痰管的深度宜在氣管插管末端上方1 cm 左右,不宜過深,以防損傷局部粘膜,在退出時才放開吸痰管作負壓吸引,邊退邊旋轉。吸引時間控制在10 秒左右。

    如果患兒神志清楚,循環(huán)功能穩(wěn)定,呼吸機頻率逐步下調(diào),自主呼吸良好,血氣滿意,可準備撤離呼吸機[3]。拔除氣管插管前30 min 使用地塞米松,注意徹底清除插管內(nèi)及口、鼻部分泌物,拔管后麻黃素溶液喉頭噴霧。對于插管時間超過48 h 的患兒,拔管后注意有無呼吸肌無力、喉頭痙攣、水腫等引起的呼吸困難,血氣分析檢查有無低氧血癥、CO2潴留。密切觀察,積極應對。如果PaCO2升高伴或不伴有PaO2偏低,經(jīng)處理后無緩解且有加重趨勢,及時報告醫(yī)師進行處理,可再次氣管插管,呼吸機輔助呼吸。本組病例中呼吸機輔助呼吸最長時間為6 d,無二次插管病例。VSD 的病理特點是心內(nèi)左向右分流,肺循環(huán)充血,肺血管滲出。本組病例中,有10例術后肺部感染,其中年齡小于6 個月8例,經(jīng)綜合治療后[4],均順利撤離呼吸機,肺部炎癥完全消除?;仄胀ú》亢?,鼓勵家長多抱患兒且多拍背,以促進排痰。

    3.3.2 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護 頸內(nèi)靜脈、動脈置管,動態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓及血壓變化,按醫(yī)囑應用各種血管活性藥物,如多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)、硝普鈉、腎上腺素等,輸液泵持續(xù)靜脈輸注維持循環(huán)的穩(wěn)定。由于患兒處嬰兒期,體重均較小,有效循環(huán)血量少,循環(huán)量的波動對心功能影響較大,要根據(jù)血壓及中心靜脈壓等情況調(diào)節(jié)補液量及輸液速度。記錄24 h 出入量,如果入或出超過多時,需提醒醫(yī)師注意。在小嬰兒,頻繁抽血還需將抽血量記入失血量。注意經(jīng)常擠壓胸引管,防止堵塞,并記錄引流量、顏色、速度等。本組中有1例因術后心包腔滲血多,經(jīng)輸入少量紅細胞、血漿、補液、應用止血藥物等處理,仍表現(xiàn)為出血不止、心率加快、血壓偏低,但尚能維持,術后2 h 內(nèi)出血量達190 ml,進手術室再次開胸止血,維持尿量在2 ml/(kg·h)以上。若出現(xiàn)尿少,指尿量≤1 ml/(kg·h),可能原因有:(1)導尿管打折或堵塞,須調(diào)整導尿管或做沖洗。(2)有效循環(huán)血量偏少。CVP 或血壓偏低,可予生理鹽水10~20 ml/kg,30 min 到1 h 內(nèi)輸入,輸入后CVP 或血壓上升,尿量增加。(3)心功能不全。表現(xiàn)為血壓偏低,腎臟灌注減少,應用血管活性藥物后血壓上升,尿量增加,如果經(jīng)上述處理尿量未能增加,用利尿劑加強利尿,如仍無改善,且伴有血K+,BUN,Cr 等指標的升高,立即匯報醫(yī)師,決定是否需要做透析治療。

    3.3.3 預防肺動脈高壓危象的發(fā)生 對于VSD 術前合并重度肺高壓的患兒,術后密切觀察,預防肺動脈高壓危象的發(fā)生。此類患兒因術后肺血管的應激性增高,故盡可能減少刺激肺高壓的誘因,如低氧血癥、酸中毒、高碳酸血癥、疼痛等,盡量減少氣管內(nèi)吸引。遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜、肌松藥物,應用血管活性藥物如米力農(nóng)、前列腺素E 靜脈維持以及西地那非口服、NO 吸入等方法預防。如果吸入NO,需檢查血高鐵血紅蛋白水平,觀察其水平是否超標,以防中毒。本組患兒無肺高壓危象的發(fā)生。

    3.3.4 控制體溫 發(fā)熱可使心率增快,增加心肌耗氧量,對循環(huán)系統(tǒng)影響明顯,可應用物理降溫或遵醫(yī)囑給予藥物降溫,將中心溫度降至35~35.5℃,注意四肢末梢的保暖。

    3.3.5 嚴密觀察心律及水電解質(zhì) 注意心律變化及電解質(zhì)平衡,因為心律紊亂及電解質(zhì)失衡可導致患兒心跳驟停,定時抽動脈血檢查血氣及電解質(zhì),隨時調(diào)整。

    對于心律紊亂中特殊類型JET 的護理。JET 多發(fā)生在術后24~48 h,常危及患兒生命,我院發(fā)生VSD 術后JET 2例,搶救原則是充分鎮(zhèn)靜肌松、呼吸機輔助通氣,盡早應用可達龍,快速洋地黃化,視循環(huán)情況調(diào)整血管活性藥物的用量,糾正代謝性酸中毒。此2例JET患兒經(jīng)上述處理后心律均轉為竇性心律,循環(huán)穩(wěn)定。護理中主要注意患兒體溫調(diào)節(jié)、四肢末梢的保暖。低溫可影響機體免疫系統(tǒng),導致肺部感染機會增多,需加強呼吸道管理?;純貉h(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定,盡量減少對患兒的刺激,以免加大血壓等的波動。

    本組中有1例患兒術中出現(xiàn)Ⅲ°AVB,安裝心外膜臨時起搏器。每班護理均需檢查起搏器電池電量,床邊放新電池備用,檢查導線和起搏器連接狀況,核對起搏電壓、敏感度、起搏頻率等指標。在術后6 d 時該患兒心律轉為竇性,拔除起搏導線后觀察無明顯心包積液的表現(xiàn)。

    4 小 結

    嬰兒期行室間隔缺損修補術,特別是合并肺動脈高壓的患兒,因年齡小,體重輕,病情重,心功能調(diào)節(jié)范圍小,咳嗽咯痰能力差,術后心肺功能的恢復對手術的成功至關重要[5],須嚴密監(jiān)護患兒呼吸及循環(huán)系統(tǒng),及時發(fā)現(xiàn)并處理各種并發(fā)癥,從而提高手術成功率。

    [1] 丁文祥,蘇肇伉主編.小兒心臟病外科重癥監(jiān)護手冊[M].上海:上海世界圖書出版社,2009:41.

    [2] 魏文瓊.呼吸理療在嬰幼兒先天性心臟病術后的應用[J].護理實踐與研究,2010,7(2):29-30.

    [3] 徐麗娜.嬰幼兒心臟術后呼吸道管理[J].天津護理,2009,17(1):53-54.

    [4] 梁啟坤.小兒先天性心臟病直視手術后的呼吸道管理[J].護理實踐與研究,2009,6(23):54-55.

    [5] 丁文祥,蘇肇伉主編.406 心臟外科學[M].濟南:山東科學技術出版社,2009:41.

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