何 芳,王 煜
患者32 歲。2011 年10 月18 日因“停經(jīng)6 月余,下腹痛3 d,加重1 d”為主訴入院。平素月經(jīng)規(guī)律,末次月經(jīng)2011 年4月26 日,停經(jīng)30 余日自查尿HCG 陽(yáng)性,孕3 月余始覺(jué)胎動(dòng),規(guī)律。孕期未定期產(chǎn)檢,血壓正常,孕期經(jīng)過(guò)順利。15/10 胎動(dòng)后覺(jué)右下腹脹痛,左側(cè)臥位或無(wú)胎動(dòng)時(shí)可緩解,無(wú)陰道流血及流液。18/10 自覺(jué)胎動(dòng)較前減少,胎動(dòng)后下腹痛加重,無(wú)頭暈、眼花、暈厥、胸悶、氣短等不適癥狀,急診入院。既往體健,2005 年于解放軍第202 醫(yī)院因“臀位、臍帶繞頸”行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)分娩一活嬰。查體:T 36℃P 88 次/min BP 112/72 mmHg,R 18 次/min。一般狀態(tài)良,神清語(yǔ)明,無(wú)貧血貌,心、肺聽(tīng)診未聞及異常,下腹略膨隆,可見(jiàn)橫行長(zhǎng)約10 cm 手術(shù)瘢痕,腹軟,前次手術(shù)切口右1/3 處觸及腫物,呈條索樣向上延伸近宮底部,前端游離、表面光滑、囊性、活動(dòng)良,似位于子宮外腹腔內(nèi),觸痛明顯。宮高20 cm,腹圍91 cm,未及宮縮,胎心152 次/min。本院彩超提示:(1)妊娠中期,單胎,臀位,活胎;(2)考慮子宮破裂;(3)考慮孕婦雙角子宮。血常規(guī)提示:WBC11.6 × 109/L,GRAN%83. 2%,HGB121 g/L。診斷為:(1)孕4 產(chǎn)1,妊娠25 周臀位;(2)子宮破裂;(3)瘢痕子宮;(4)孕婦雙角子宮。急診行剖腹探查術(shù),腹腔未見(jiàn)積血及血塊,術(shù)中見(jiàn)子宮為雙角子宮,右側(cè)宮腔妊娠,右側(cè)宮腔原手術(shù)瘢痕向?qū)m底處裂傷5 cm,裂傷邊緣無(wú)活動(dòng)性出血,胎胞從裂口處脫出于宮腔外,其內(nèi)見(jiàn)胎兒右上肢,將破裂口向左側(cè)延伸2 cm,取出一活胎,Apgar 評(píng)分1-0-0 分,體重795 g,羊水清,量約800 ml,胎盤胎膜娩出完整,剔除破裂口邊緣0.5 cm 組織,行子宮修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后診斷:(1)孕4 產(chǎn)1 妊娠25 周剖腹取1活胎;(2)子宮完全性破裂;(3)瘢痕子宮;(4)孕婦雙角子宮。術(shù)后予抗感染、促子宮復(fù)舊、對(duì)癥治療,術(shù)后6 d,生命征平穩(wěn),子宮復(fù)舊良,腹部切口甲期愈合,出院。
討論 子宮破裂是子宮體或子宮下端于妊娠晚期或分娩期發(fā)生的破裂,是危及胎兒及產(chǎn)婦生命的產(chǎn)科極為嚴(yán)重的并發(fā)癥。發(fā)生的子宮破裂的常見(jiàn)原因如下:(1)胎兒與骨盆關(guān)系不相稱;(2)胎位異常;(3)瘢痕子宮;(4)妊娠期下腹部外傷;(5)分娩時(shí)損傷;(6)子宮發(fā)育異常。過(guò)去發(fā)生子宮破裂機(jī)率高,隨著城鄉(xiāng)婦幼三級(jí)保健的建立和逐步完善,以及剖宮產(chǎn)技術(shù)的不斷革新,現(xiàn)在子宮破裂發(fā)生率明顯下降。此病例患者癥狀不明顯,并且孕周較小,臨床不常見(jiàn)。結(jié)合此病例,考慮導(dǎo)致自發(fā)性子宮破裂的主要原因是孕婦子宮發(fā)育異常及既往剖宮產(chǎn)史。
自發(fā)性子宮破裂易發(fā)生于肌壁薄弱(子宮發(fā)育異常)及分娩過(guò)程中遇到阻力較大的情況下。此孕婦為雙角子宮,雙角子宮主要由于雙側(cè)苗勒管融合不全導(dǎo)致,通常肌壁組織薄弱,妊娠期易發(fā)生流產(chǎn)及胎位異常,孕婦此次妊娠孕囊著床于右側(cè)宮腔,隨孕周增加及胎兒不斷生長(zhǎng)發(fā)育,導(dǎo)致右側(cè)宮腔壓力增加,子宮肌層伸長(zhǎng),組織菲薄,加之既往剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕處組織彈性差,受到一定外力作用(胎動(dòng))誘發(fā)子宮破裂。孕婦自覺(jué)癥狀及臨慶表現(xiàn)不典型,極易誤診。
本病例因孕周為25 周,是否可暫保守觀察,經(jīng)臨床論證,不可。原因如下:(1)由破裂口突入腹腔的胎囊隨時(shí)有發(fā)生破裂的可能;(2)感染可能;(3)羊水大部分進(jìn)入腹腔內(nèi)胎囊,胎兒窘迫必然發(fā)生;(4)孕婦隨時(shí)發(fā)生胎盤早剝。臨床醫(yī)生通過(guò)認(rèn)真查體結(jié)合彩超,果斷開(kāi)腹探查,及早發(fā)現(xiàn)及時(shí)搶救,保證了孕婦的生命安全。