長管骨骨折內(nèi)固定術(shù)后瑕疵愈合10 例臨床探討

陳 睿，宋恒平

隨著內(nèi)固定器械在金屬的質(zhì)地和模式等工藝方面的不斷升級，骨科醫(yī)生在骨折的內(nèi)固定操作上，日漸得心應(yīng)手，創(chuàng)新的內(nèi)置器具，配套的器械工具，令操作者省時省心。筆者收集2005-2012 年8 年間長管骨骨折手術(shù)后斷端不愈合的10例患者資料，作一分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組10 例，男8 例，女2 例，年齡最小10 歲，最大60 歲，平均年齡37.9 歲。10 例中合并重度復(fù)合傷8 例，有2 例首診即分別做剖胸剖腹及膀胱修補(bǔ)術(shù)。首次手術(shù)鎖定鋼板內(nèi)固定8 例，鈦合金鋼板內(nèi)固定2 例，股骨粉碎性骨折9例(左3 右6)，右肱骨骨折1 例，第2 次再折;板骨同斷6 例，釘骨同斷但板未斷2 例，拆內(nèi)置物后骨斷2 例，分別為本次術(shù)后最短21 d 和最長2 月;第3 次患骨原位再折2 例，例1 為第2 次拆內(nèi)置物后4 月+原位再折，例2 為2 次內(nèi)固定后11 月扭傷，骨斷板未斷。

1.2 治療方法 2 次骨折患者，再次手術(shù)均給予植骨，行鎖定鋼板固定6 例，交鎖髓內(nèi)針固定4 例;第三次患骨原位再骨折者，植骨的同時交鎖髓內(nèi)針固定1 例，下肢行牽引保守至骨折愈合1 例。

1.3 治療結(jié)果 隨訪半年-2 年，患者均能正常生活自理，有6 例已拆除內(nèi)固定。

2 討論

2.1 重視骨折瑕疵愈合的多面性 骨折線消失，但未見骨痂形成或極少骨痂，要警惕有可能是質(zhì)量不佳的瑕疵愈合。本組所有病例首次手術(shù)均是采用牢固內(nèi)固定的鎖定鋼板及解剖鋼板，骨折呈現(xiàn)癒合時骨折端X 線攝影為無外骨痂或少骨痂的愈合，它是在內(nèi)置物的“庇護(hù)”下骨折端處于絕對穩(wěn)定，內(nèi)置物承受了足夠的負(fù)荷，使骨折端在變形力的作用下(仍能)保持緊密接觸，盡管影像學(xué)呈現(xiàn)骨折線消失，但這種骨連結(jié)在某種意義上還不是骨愈合［1］，所以此類骨折在拆除內(nèi)置物時應(yīng)慎之又慎，應(yīng)多角度攝片，密切觀察骨折線消失的全貌，同時要詢問骨折患者在無拐行走的情況，行走時患肢要沒有什么疼覺，方可決定拆除內(nèi)置物。對骨折線的X 線膠片顯示有疑慮者，可做CT 三維重建，以看清是否隱匿性骨折間隙。

2.2 手術(shù)操作者的接骨操作 牽引過度已頗為少見，一是該部分患者入院時，大多處于復(fù)合傷。本組10 例中有6 例入院時處于失血性休克狀態(tài)，不允許做骨牽引，而皮牽引時由于大部分市售牽引帶，其接觸肢體表面的海綿缺乏摩擦力，牽引中會多次脫落，即使使用骨牽引，也不規(guī)范，其牽引繩往往以紗布繃帶代替，甚至不用滑輪，直接搭于床沿上，致牽引摩擦力大，充其量只起到一個固定肢體的作用，牽引的重量也往往不規(guī)范。復(fù)合傷的患者往往傷后只能臨時封閉傷口，搶救生命，到日后骨折內(nèi)固定時，由于骨折端未牽開，復(fù)位困難，造成暴力牽引復(fù)位，加速骨折內(nèi)環(huán)境的破壞，局部血供受影響，術(shù)后又未制定具體康復(fù)措施。本資料中1 例10 歲男孩，因失血性休克，左下肢毀損傷，骨盆骨折，急診行剖腹探查，膀胱造瘺，首次傷后1 月，做左股骨骨折內(nèi)固定，術(shù)后從影像學(xué)看似乎找不出什么瑕疵，由于沒有合適的板材，以成人脛骨解剖鋼板代替，傷后8 月突然板骨同斷，術(shù)前醫(yī)患溝通不滿意，急診仍行鋼板內(nèi)固定，造成家長不滿意，釀成醫(yī)療糾紛。筆者宋恒平摸索出一套切實(shí)可行的接骨操作流程，即本著恢復(fù)骨管的原貌，變多段骨折為遠(yuǎn)近兩段主折端骨折［2］，這樣接骨時，骨折端能較好的對接，上內(nèi)置物時，不易再次位移。對于復(fù)雜的四肢長管骨骨折，宋恒平歸納出采用“捆”“縫”“嵌”方式拼接管型，提出有3 種情況，中間折段均為碎骨塊占據(jù)，無法拼接的可做早期骨牽引，首選外固定架固定。中間折段的為多塊大小不等碎骨塊組成，拼接管型相當(dāng)困難，但可拼成管型。中間折段部分碎塊極度碎裂，拼接后與主折端只有部分對接，可取髂骨或碎骨塊置于骨髓腔內(nèi)，形成“骨栓”［3］，造成榫接。術(shù)前仔細(xì)閱讀X 線片，特別是X 線片上不易視及的骨折裂縫，要仔細(xì)檢查不能遺漏，要特別注意隱蔽的裂紋骨折，在術(shù)中，術(shù)后可成明顯的裂縫。筆者建議不可勉強(qiáng)推行內(nèi)固定，外固定架仍是粉碎性長管骨折的一個很好的初始措施。

新鮮骨折要不要植骨?怎樣植骨?是髓內(nèi)植骨還是髓外植骨?縱觀上述病例，首次手術(shù)絕大部分未植骨，這也是有客觀原因:一是考慮患者復(fù)合傷重，不想再取自體骨;二是對新鮮骨折缺乏手術(shù)植骨的概念，骨折端粉碎，主折端不能對接甚至對接呈現(xiàn)“檐立”現(xiàn)象，如同兩個刺刀尖形成的“刺接”，這種情況必須植骨，其骨材的選取有人造骨和自體骨。自體骨又分松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨，松質(zhì)骨的結(jié)構(gòu)有利于營養(yǎng)物質(zhì)的彌散及受區(qū)血管肉芽組織的進(jìn)入，刺激成骨作用大，抗感染力較強(qiáng)，但質(zhì)地較軟，內(nèi)固定作用弱;皮質(zhì)骨板堅(jiān)硬，但抗感染能力弱［4］，因而松質(zhì)骨是填塞骨折斷端空隙較佳，皮質(zhì)骨貼附較大的缺損處形成“骨架”。至于人造骨，只是填補(bǔ)骨量的不足，絕對取代不了自體骨。但在日常手術(shù)操作中，常見的是將自體骨或人造骨貼敷于內(nèi)固定后的骨折周圍，忽略了創(chuàng)造一個良好的植骨床，因?yàn)樽泽w植骨早期成活，得益于植骨床去皮質(zhì)后血液供給，而沒有去皮質(zhì)的植骨床愈合失敗，髓內(nèi)植骨由于去皮質(zhì)不僅給植骨提供了血供，更重要的是提供了骨髓細(xì)胞［1］。從理論上來講髓內(nèi)植骨要比髓外植骨強(qiáng)得多，在實(shí)踐的操作上，骨折端銜接的上下不可能打磨骨皮質(zhì)，因?yàn)檫@樣將會消耗皮質(zhì)骨的支撐度，對于螺旋及斜行骨折，骨折的縫隙不可能“天衣無縫”，折線周圍的骨材都賴以骨折縫的血供得以爬行代替，值得提示的是骨折端的缺口要填以充分的骨材，特別是骨髓腔細(xì)小的長管骨，鋼板內(nèi)固定后近板側(cè)骨折線消失，而離板側(cè)長期有一“缺口”，缺口側(cè)上下端骨化成鈍形，這種“半邊臉”式的骨愈合，門診上并不鮮見，在骨折術(shù)后2 年，甚至更多的時間，持續(xù)不變，以至于不敢取除內(nèi)置物，只有帶板植骨。對于交鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定，骨折端粉碎很厲害的，最好不用，因?yàn)榭稍斐芍w短縮之嫌。曾遇患者，下肢長管骨折，交鎖髓內(nèi)針固定后，1 年～1 年半，其上方鎖釘還未取出(個別情況可先取下方鎖釘)看似一個細(xì)節(jié)，其實(shí)也是骨折線遲遲不消除的原因，這也是Wollf 定律不能長期作用于骨折端的原因之一。原骨折處2 次再斷甚至第三次再斷，本組病例再次手術(shù)時全部予以植骨，再次手術(shù)必須切除骨端的硬化骨質(zhì)和瘢痕組織，鉆通骨髓腔骨端形成新的創(chuàng)面［4］，注意由于剝離的范圍大，可使局部血供造成進(jìn)一步的損害，大面積的骨缺損需做帶血管的游離骨塊或帶蒂骨膜，骨塊移植。游離骨材要足量，游離骨移植后，骨塊內(nèi)的骨細(xì)胞失去活性構(gòu)成骨架，破壞骨細(xì)胞，成骨細(xì)胞的突起伸展到骨塊中，建立新的骨組織，這種過程是緩慢的，持續(xù)不斷的，其完成的時間須以月計［4］。這就需要我們耐心的觀察，隨訪，類似的病例，相同的植骨，為什么有的病例按既定的程序達(dá)到骨愈合，有的卻延遲愈合或不愈合?除去患者的因素外，不得不使人思慮，植骨床如何?是僅在骨折線外鋪一層骨材呢?還是同時在骨折端和髓腔填塞入大量的松質(zhì)骨呢?植骨后有沒有考慮過自己填放骨材時與受骨是緊密相貼呢?還是松散相依!筆者建議，對于粉碎得很厲害，骨折對端不形成主折端對接或?qū)映省伴芰ⅰ睜钜裢饪紤]植骨。

手術(shù)求速度，手術(shù)操作時電鉆鉆孔時，因?yàn)榫植繙囟壬咚碌墓墙M織破壞甚至壞死，會影響骨愈合。(鉆孔)過程中用鹽水持續(xù)沖洗，可以降低局部溫度［1］，應(yīng)用鎖釘板時，并不需將所有的螺孔上滿鏍絲，閑置板孔如果多時，可用專用釘尾旋入板孔，塞滿螺孔，以求鋼板成為一個整體，增加其剛性度。

2.3 理性總結(jié)原因 再骨折時，很難客觀了解當(dāng)時傷因，可以結(jié)合再折前的X 線骨片，特別是帶板骨折者，一般都有一個相對大的作用于于骨折線的外力，不能剔除患方自身的原則所在。臨床工作中確實(shí)發(fā)現(xiàn)有的骨折內(nèi)固定患者，延遲愈合，骨不連，甚至再骨折者相應(yīng)較多，是否與上述自身因素有關(guān)，不得而知，但加強(qiáng)術(shù)后隨訪、建立較長時間醫(yī)患聯(lián)系，把握內(nèi)固定手術(shù)的每一個環(huán)節(jié)，卻是到至關(guān)重要的。

［1］ 胥少汀，葛寶豐，徐印坎，主編.實(shí)用骨科學(xué)［M］. 第4 版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2012:462-464.

［2］ 宋恒平，王 磊，王平均，等. 同一下肢多發(fā)骨折的治療［J］. 骨與關(guān)節(jié)損傷，2004，19(11):776-777.

［3］ 宋恒平，王 磊，王平均，等. 四肢長管骨復(fù)雜骨折的手術(shù)治療［J］.中國矯形外科雜志，2004，12(12):948-949.

［4］ 邱貴學(xué)，戴尅戎，主編.骨科手術(shù)學(xué)［M］.第3 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:40-46.