乳癌根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)應(yīng)用體會

潘成武，陳 剛，李 輝，肖勁松

隨著綜合治療的應(yīng)用，乳腺癌患者的生存時間不斷延長，因而對生活質(zhì)量的要求也愈來愈高［1］。手術(shù)是乳腺癌治療中的重要部分，而腋窩淋巴結(jié)清掃是乳癌根治術(shù)中的一個重要步驟，傳統(tǒng)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中對肋間臂神經(jīng)的保留并不重視，導(dǎo)致患側(cè)上肢感覺障礙及疼痛等不適，影響患者術(shù)后生存質(zhì)量［2］。2008 年1 月-2008 年l2 月，我們開展了保留肋間臂神經(jīng)(intercostobrachial nerve，ICBN)的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2008 年1 月-2008 年12 月收治的女性I、Ⅱ、Ⅲa 期乳腺癌患者47 例，年齡29～56 歲，中位年齡43 歲。I 期11 例，Ⅱ期27 例，Ⅲa 期9 例。隨機(jī)分為2 組:觀察組23 例，對照組24 例。行標(biāo)準(zhǔn)根治4 例;改良I 式40 例;改良Ⅱ式3 例。2 組間手術(shù)方式比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組均順利尋找并游離出ICBN，其中1 例因由淋巴結(jié)黏連而放棄保留。故觀察組實(shí)際病例22 例。

1.2 手術(shù)方法 觀察組:擬行乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)時保留ICBN。具體操作:常規(guī)分離皮瓣后，采用自上而下，自內(nèi)而外，整塊分離直達(dá)腋窩，剪開喙鎖筋膜，顯露腋靜脈。無論應(yīng)用何種清掃方式均先不切斷胸小肌。先清除腋靜脈周圍的淋巴脂肪組織，然后順胸壁自上而下清掃。于胸小肌外緣后方與第二肋間隙交界處，仔細(xì)鈍性分離尋找向下外走行的肋間臂神經(jīng)，其直徑約2 mm，常規(guī)2～3 個分支，一般與與胸長神經(jīng)相垂直。沿該神經(jīng)從內(nèi)向外仔細(xì)解剖并于其前方切開周圍脂肪組織，順其走向遠(yuǎn)端追蹤游離至上臂內(nèi)側(cè)處，保護(hù)好肋間臂神經(jīng)后，繼續(xù)按常規(guī)方法完成腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。若發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)明顯腫大及與之有黏連者，則放棄保留神經(jīng)。對照組:擬行常規(guī)手術(shù)切除ICBN。

2 結(jié)果

術(shù)后對2 組患者進(jìn)行觀察和隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組22 例中患者腋窩及上臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺正常19 例(86.4%)，感覺障礙3 例(13.6%);對照組24 例中感覺障礙21 例(87.5%)。感覺障礙主要表現(xiàn)為患肢有麻木、疼痛、酸脹、蟻行等。經(jīng)2組比較，感覺障礙發(fā)生率差異有顯著性(χ2= 59. 30，P＜0.01)。保留肋間臂神經(jīng)發(fā)生感覺障礙者均在1-2 月內(nèi)恢復(fù)正常，而切斷肋間臂神經(jīng)發(fā)生感覺障礙者在3～6 月癥狀有所改善，絕大多數(shù)患者未能恢復(fù)正常。隨訪1-4 年，46 例均未見局部復(fù)發(fā)。

3 體會

國外資料顯示，常規(guī)乳癌根治術(shù)后47.5% 的患者可有感覺異常。主要表現(xiàn)為患側(cè)胸壁、腋窩、上臂等部位的疼痛、麻木、感覺障礙等癥狀，其中疼痛發(fā)生率可高達(dá)26.5% ，多認(rèn)為這些感覺異常與術(shù)中損傷或切除肋間臂神經(jīng)有關(guān)［3］。

1998 年，Abdullah 等首次進(jìn)行了保留和不保留ICBN 對乳腺癌腋淋巴結(jié)清掃術(shù)患者預(yù)后影響的隨機(jī)對照研究，保留組患者術(shù)后感覺缺陷的發(fā)生率為53%，而切除組患者術(shù)后感覺缺陷的發(fā)生率為84%(P＜0.05)，因此提出在保證根治的基礎(chǔ)上盡量保留肋間壁神經(jīng)［4］。本研究中，觀察組19 例(86.4%)患者術(shù)后無感覺變化，僅3 例(13.6%)出現(xiàn)感覺異常，而對照組21 例(87.5%)患者出現(xiàn)感覺異常，2 組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組術(shù)后上肢感覺改變的發(fā)生率遠(yuǎn)低于對照組，且術(shù)后上肢感覺改變程度較輕。不論觀察組或?qū)φ战M，患者術(shù)后上肢感覺改變發(fā)生在上臂后和內(nèi)側(cè)者遠(yuǎn)高于上肢前和外側(cè)，符合ICBN 的解剖特點(diǎn)及支配范圍。本組資料表明，乳腺癌腋淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留ICBN，可顯著減少患者術(shù)后上肢感覺缺陷的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量。

肋間臂神經(jīng)起源于第二胸神經(jīng)腹支，通常于第二肋間隙與胸小肌外緣交匯處穿出肋間肌與前鋸肌，但該神經(jīng)不象其他外側(cè)皮神經(jīng)那樣分成前支和后支，而是繼續(xù)保持原來的粗細(xì)，直接穿過含有第一站淋巴結(jié)的腋脂肪墊，越過背闊肌上前緣，于腋靜脈下進(jìn)入上臂，主要分布于腋窩及上臂內(nèi)側(cè)皮膚。據(jù)文獻(xiàn)報道腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)有2 個途徑:經(jīng)腋靜脈下方起始部位途徑和經(jīng)背闊肌途徑［5］。起始部位就是從肋間壁神經(jīng)穿出胸壁的位置來尋找，其位置固定，解剖標(biāo)記明顯，一般定位于胸小肌外緣和第二肋間交叉處，容易掌握。經(jīng)背闊肌途徑是根據(jù)肋間臂神經(jīng)遠(yuǎn)端于背闊肌上部前方越過達(dá)上臂內(nèi)側(cè)的解剖特點(diǎn)，順著背闊肌由下向上可找到該神經(jīng)。由于肋間臂神經(jīng)分支及走行部位不恒定，加上該部位的淋巴脂肪組織致密，具有尋找神經(jīng)費(fèi)時、易切斷神經(jīng)的缺點(diǎn)。本組病例我們?nèi)坎捎们耙环N方法，并均成功尋找到肋間壁神經(jīng)。

在乳癌根治術(shù)中應(yīng)遵循的首要原則是整塊切除，保留肋問臂神經(jīng)的乳癌改良根治術(shù)則需要劈開整塊的根治標(biāo)本來追蹤保留神經(jīng)的全程，而在肋間壁神經(jīng)的走形過程中有較多的淋巴結(jié)，所以我們的經(jīng)驗(yàn)是嚴(yán)格遵循無瘤原則，凡是術(shù)中見到有同肋間壁神經(jīng)黏連的淋巴結(jié)即使是可以剝離的也放棄保留肋間壁神經(jīng)，以免影響手術(shù)效果［6］。已有的隨訪結(jié)果也證實(shí)保留肋間臂神經(jīng)的乳癌改良根治術(shù)，目前并未增加術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險。但因本組隨訪時間短，還有待進(jìn)一步觀察.且該術(shù)式所涉及的相關(guān)腫瘤學(xué)的問題尚需在今后的實(shí)踐中進(jìn)一步論證。

［1］ Abdullah TI，Iddon J，Barr L，et al. Prospective randomized controlled trial of preservation of the intercostobrachial nerve during axillary node clearance for breast cancer［J］. Br J Surg，1998，85(10):1443-1445.

［2］ Bergmann A，Mendes VV，de Almeida Dias R，et al.(2012). Incidence and risk factors for axillary web syndrome after breast cancer surgery［J］.Breast Cancer Res Treat，2012，131(3):987-992.

［3］ Cao XC，Zhao K，Ning LS，et al.(2006).Clinical significance of intraoperational preservation of intercostobrachial nerve for patients with breast cancer［J］.Zhonghua Zhong Liu Za Zhi，2006，28(7):549-550.

［4］ Chengyu L，Yongqiao Z，Hua L，et al.A standardized surgical technique for mastoscopic axillary lymph node dissection［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2005，15(3):153-159.

［5］ Clough KB，Nasr R，Nos C，et al.New anatomical classification of the axilla with implications for sentinel node biopsy［J］. Br J Surg，2010，97(11):1659-1665.

［6］ 余 輝，王 欣，謝澤明，等. 保留肋間臂神經(jīng)在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應(yīng)用［J］. 臨床腫瘤學(xué)雜志，2008，13(6)553-554.