回饋式健康教育聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)在糖尿病腎病維持性血液透析患者中的應(yīng)用價值

冉維霞，楊飄雪，樓小英

(義烏市中心醫(yī)院 腎內(nèi)科，浙江 義烏 322000)

糖尿病腎病是糖尿病微血管慢性并發(fā)癥中常見的一種類型，維持性血液透析是患者維持生命的一種腎臟替代治療方式，然而長期透析可致低蛋白血癥、微炎癥等不良狀態(tài)，不利于患者臨床預(yù)后[1-2]。單純的營養(yǎng)干預(yù)效果有限[3]，現(xiàn)階段加強患者透析后的營養(yǎng)護理日益受到重視?；仞伿浇】到逃侵附】到逃^程中，通過對患者教育內(nèi)容掌握狀態(tài)進行不斷回饋和評估，針對患者未理解或理解存在錯誤方面，進行再次教育，直至患者完全掌握[4]。本研究將回饋式健康教育應(yīng)用到糖尿病腎病維持性血液透析患者的營養(yǎng)干預(yù)中，以期提高患者依從性，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，改善預(yù)后。

1 對象與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月—2018年10月在義烏市中心醫(yī)院進行維持性血液透析的糖尿病腎病患者50例，均臨床資料齊全、血糖控制良好、規(guī)律透析時間>3個月、意識清醒且能夠配合護理人員的指導(dǎo)，排除合并其他原發(fā)性腎臟疾病或腎臟損害、心力衰竭或肝臟疾病、心腦血管嚴重并發(fā)癥、重度抑郁、嚴重的肝病及脾腫大者，排除存在腹腔積液、明顯水腫者和近期輸注白蛋白與血漿者。通過隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組各25例，均接受常規(guī)護理和營養(yǎng)干預(yù)一年，觀察組同時給予回饋式健康教育。對照組中男13例，女12例；年齡51～76歲，平均(61.45±5.06)歲；Mogenson 糖尿病腎病分期Ⅲ期18例，Ⅳ期7例；透析時間4～63個月，平均(39.17±15.77)個月；文化程度：大專及以上9例，初高中14例，小學(xué)2例。觀察組中男14例，女11例；年齡50～75歲，平均(61.94±5.73)歲；Mogenson 糖尿病腎病分期Ⅲ期17例，Ⅳ期8例；透析時間5～64個月，平均(39.41±15.64)個月；文化程度：大專及以上10例，初高中12例，小學(xué)3例。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。

1.2 常規(guī)護理 包括健康教育、生活護理、動靜脈內(nèi)瘺自我護理指導(dǎo)等。

1.3 營養(yǎng)干預(yù) 選擇個別指導(dǎo)與集體宣教、小講課等方式對患者和家屬進行營養(yǎng)宣教，指導(dǎo)患者與家屬依照患者年齡、身高、體質(zhì)量、活動強度等計算每日需要的熱量。發(fā)放“等值食物交換表”，指導(dǎo)其進行食品換算與膳食攝入計算。每月可依照患者生化指標指導(dǎo)患者調(diào)整飲食中碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的攝入。

營養(yǎng)物質(zhì)補充：①能量。鼓勵患者攝入高熱量食物，<60歲者攝入量為35 kcal/(kg·d)，≥60歲者30～35 kcal/(kg·d)，其中糖類占55%～60%，脂肪占20%～30%，蛋白質(zhì)占15%～20%。②蛋白質(zhì)。透析者對于蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)遠高于正常健康人，依照患者每周透析次數(shù)，如3次者攝入量應(yīng)>1.2 g/(kg·d)，其中動物蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)超過50%，例如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚等。③脂肪。脂肪攝入量為40～60 g/d，高脂血癥者注意限制膽固醇攝入，食用魚類和禽類的肉較好，烹飪用的油以植物油為主，注意避免進食無鱗的魚以及動物內(nèi)臟與蟹類等。④鈉、鉀、水。鈉攝入量依照患者尿量和透析次數(shù)制定，每周透析次數(shù)為3次者鈉鹽攝入量為3～4 g/d，無尿者限制鉀攝入量，2～4 g/d，無尿或少尿者限制水攝入量，透析期間體質(zhì)量增長控制在0.8～1.0 kg/d為佳。⑤鈣、磷。限制磷攝入量，進餐時服用碳酸鈣，降磷的同時補充鈣劑，鈣攝入量1.0～1.2 g/d，注意補充活性維生素D。⑥維生素、微量元素。補充水溶性維生素，適當補充微量元素。

1.4 回饋式健康教育

1.4.1 準備 成立健康教育小組，由護士長1名、?？漆t(yī)生1名、責任護士5名共同組成。由護士長擔任組長，負責對責任護士進行回饋教學(xué)理論和技巧的培訓(xùn)，采用回饋教學(xué)法測評工具進行考核，小組成員均經(jīng)考核合格后上崗。

1.4.2 評估教育 評估患者自護知識、依從性、健康狀態(tài)，收集資料確認患者具體存在的問題及相關(guān)影響因素，制訂個性化教學(xué)目標與方案。依照計劃向患者演示維持性血液透析的目的、方法、注意事項、常見并發(fā)癥，講解營養(yǎng)干預(yù)知識，解答患者問題，幫助其順利完成制定居家飲食護理目標，告知其重要性。

1.4.3 信息回饋 患者通過自己的語言復(fù)述學(xué)習到的疾病、飲食、運動等知識，講述熱量攝取、飲食安排計算方式等，并對教育內(nèi)容進行針對性提問。教育人員對正確回答給予肯定及鼓勵，存在誤差回答及時糾正，耐心講解，直至患者完全理解。

1.4.4 效果評價 評估患者健康知識及技能掌握狀態(tài)，記錄出現(xiàn)的問題，作為下一次跟蹤工作的重點方向，依照患者個體情況，與患者一起共同制定相關(guān)健康目標。登記患者聯(lián)絡(luò)方式，鼓勵患者及其家屬關(guān)注本院血液透析微信公眾號，告知參與教學(xué)的護士與責任醫(yī)生聯(lián)系途徑與方式。

1.4.5 跟蹤管理 每周對患者進行一次調(diào)查，評估患者血壓、血糖、血脂、體質(zhì)量，評估其依從性、堅持科學(xué)飲食等情況，要求患者對自我行為進行評價，根據(jù)評估最終結(jié)果制訂下一步管理方案。

1.5 觀察指標

1.5.1 營養(yǎng)學(xué)指標 采集患者空腹靜脈血4 mL，檢測血清前白蛋白(PA) 、白蛋白(ALB) 、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF) 含量，計算每日攝入蛋白量(DPI)與蛋白分解率(nPCR)。

1.5.2 人體測量指標 測量患者體質(zhì)量指數(shù) (BMI)、 中臂肌圍( MAMC)、中臂圍 ( MAC)、肱三頭肌皮褶厚度(TSF) 。皮脂計測量肱三頭肌腹部的皮脂厚度即為TSF，MAMC=MAC-3.14×TSF。

1.5.3 自我管理能力 通過自我管理量表(PIH)[5]評價，量表包括疾病知識掌握、自我監(jiān)測、核心管理能力，共11個條目，每條目包含9個選項，分值由0～8分依次往上遞增，非常不好(6～8分)、一般(4～5分)、非常好(0～3分)?？偟梅譃?1個條目平均分，分值越高代表自我管理能力越差。

1.5.4 疾病不確定感 通過疾病不確定感量表(MUIS-A)[6]評價患者疾病不確定感，該量表包括不一致性、不明確性、不可預(yù)測性、復(fù)雜性，共32個條目。每個條目以Likert 5級計分法評分，從“完全不同意”到“完全同意”給予1～5分評價?？偟梅譃?2個條目平均分，分數(shù)越高代表疾病不確定感水平越高。

1.5.5 生活質(zhì)量 通過生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQOLI-74)[7]評價患者生活質(zhì)量水平，該量表屬于自評問卷，包含4個維度，20個因子共74個條目。從軀體功能、心理功能、生活狀態(tài)、社會功能評價，每個條目以Likert 5級計分法評分，依次從“極差”到“極佳”給予1～5分評價，總得分為74個條目平均分，分數(shù)越高，代表生活質(zhì)量水平越高。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 通過SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，獨立、正態(tài)、方差齊資料組間比較通過t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)與人體測量指標 干預(yù)前，2組患者的ALB、PA、TRF、DPI、nPCR水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)1年后，2組患者上述營養(yǎng)指標均較干預(yù)前升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。干預(yù)前后，2組患者的BMI指數(shù)、MAC、TSF、MAMC比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 干預(yù)前后2組患者營養(yǎng)指標比較

2.2 自我管理能力 干預(yù)前，2組患者自我管理量表評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，2組自我監(jiān)測、疾病知識掌握、核心管理能力評分較干預(yù)前降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 干預(yù)前后2組自我管理量表得分比較分)

2.3 疾病不確定感與生活質(zhì)量 干預(yù)前，2組MUIS-A評分、GQOLI-74評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)1年后，2組MUIS-A評分降低、GQOLI-74評分升高，且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 干預(yù)前后2組疾病不確定感與生活質(zhì)量水平比較分)

3 討論

營養(yǎng)不良被定義為能量或蛋白質(zhì)的攝入量不足、吸收出現(xiàn)障礙或丟失過多導(dǎo)致特異性營養(yǎng)缺乏癥狀與體征，在血液透析患者中的發(fā)生率達到23%～76%，甚至其中 6%～8% 為嚴重的營養(yǎng)不良[8-9]。營養(yǎng)狀況影響維持性血液透析患者生存率與生活質(zhì)量，因此有效改善維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況，進一步提高患者生活質(zhì)量成為臨床護理工作的重點。本研究對糖尿病腎病維持性血液透析患者進行營養(yǎng)干預(yù)，通過全面科學(xué)控制患者攝入總熱量，指導(dǎo)患者保證糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)元素以及維生素和無機鹽的均衡攝入，在幫助患者有效控制血糖水平的同時又保證每日所需營養(yǎng)支持，改善營養(yǎng)狀況[10]。結(jié)果顯示，經(jīng)過1年的干預(yù)，患者的營養(yǎng)狀況均得到顯著改善。

傳統(tǒng)的營養(yǎng)干預(yù)宣教模式往往只是注重健康教育內(nèi)容的灌輸，而未關(guān)注患者對健康教育內(nèi)容的接受和理解情況，患者易遺忘和混淆相關(guān)健康知識，影響干預(yù)效果?；仞伿浇】到逃?，以現(xiàn)場教學(xué)方式，注重護患溝通，教育內(nèi)容雙向反饋，有利于幫助患者順利掌握和利用相關(guān)知識，通過重建知識水平來樹立健康信念，促進形成健康行為[11]。本研究中，干預(yù)后2組患者的營養(yǎng)狀況、自我管理能力差異顯著，觀察組均顯著優(yōu)于對照組。可見，回饋教學(xué)使觀察組患者主動參與到健康教育活動中，更好地掌握健康知識，循序漸進控制飲食，在改善營養(yǎng)狀況的同時亦提高患者自我監(jiān)測、疾病知識掌握、核心管理能力。

此外，本研究中觀察組干預(yù)后患者疾病不確定感低于對照組，生活質(zhì)量水平優(yōu)于對照組，分析原因可能為常規(guī)健康教育是單向信息傳遞過程，患者對信息理解及掌握程度有限，醫(yī)護人員未對其知識掌握情況及時評價和反饋，患者不確定感強。回饋式健康教育注重對患者個性化情緒化管理，增強患者信心，促進疾病康復(fù)，提高生活質(zhì)量。而本研究中2組患者干預(yù)前后的BMI指數(shù)、MAC、TSF、MAMC比較均無明顯差異，這可能是由于本研究納入的樣本量較少，后續(xù)可擴大樣本量，進一步進行研究。

綜上所述，回饋式健康教育聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)可有效改善糖尿病腎病維持性血液透析患者營養(yǎng)狀態(tài)，提高患者自我管理能力，降低疾病不確定感，提高生活質(zhì)量。