結(jié)腸代食管在頸段食管癌外科治療分析

楊學永 李旭征 王韜淵 羅建

頸段食管癌治療經(jīng)多年臨床論證，已有較多的共識和較深的認知，關鍵在于癌變手術切除的徹底性及消化道重建。結(jié)腸代食管手術隨醫(yī)療器械的改進、多年臨床探索，術后并發(fā)癥明顯減低，優(yōu)點更加顯現(xiàn)。我院2006年5月至2011年12月共收治12例頸食管癌患者，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組患者12例，男11例，女1例;年齡43～65歲;病程3周～5個月。以不同程度進食困難為主就診7例(伴咽痛5例)，以聲音嘶啞就診3例，因咽部不適伴嗆咳就診2例，可及頸部腫大淋巴結(jié)4例。所有病例既往無結(jié)腸疾病，均進行胃鏡、喉鏡、CT或MRI檢查，明確原發(fā)腫瘤大小，侵犯范圍，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。行胸腹部CT檢查，排除肺部、肝臟轉(zhuǎn)移，明確有無上縱隔淋巴結(jié)腫大及頸段食管病變向下是否超過胸骨切跡下1 cm以上。

1．2 方法 本組12例均行全食管切除，代食管經(jīng)胸骨后或原食管床同咽吻合，采用非開胸隧道式分離術6例，非開胸食管內(nèi)翻剝脫術4例，開胸食管切除術2例，同期行單側(cè)區(qū)域性頸清掃5例，雙測區(qū)域性頸清掃7例，胸腔內(nèi)淋巴結(jié)清除2例，術中常規(guī)行上切緣快速冰凍病理檢查，全喉切除永久性氣管造瘺8例，切除一側(cè)甲狀腺葉4例，均行Ⅰ期結(jié)腸代食管重建。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者術后4～6周行放射治療(50～60 Gy)。

1．3 病理及分期 術后病理報告鱗癌10例，腺癌2例，上切緣無癌殘留，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7例，胸腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例。術后分期 T2N0M0 2例，T2N1M0 1例，T3N0M0 1例，T3N1M0 2例，T3N1M1 2例，T4N0M0 1例，T4N1M0 1例，T4N1M1 2例。

2 結(jié)果

本組手術無死亡，無吻合口瘺發(fā)生，術后因氣管永久性造瘺金屬套管研磨氣管壁，引發(fā)氣管內(nèi)大出血窒息死亡1例，頸部切口感染2例，腹部切口感染1例，治療后痊愈。術后均進行隨訪，失訪1例，隨訪者無吻合處局部復發(fā)，無明顯反流性疾病，吻合口輕度狹窄2例，術后因頸部淋巴結(jié)復發(fā)及全身轉(zhuǎn)移死亡4例。

3 討論

我國抽樣地區(qū)食管癌發(fā)病率(10萬人口計)，部分大城市男性 9．5 ～14．6，女性2．0 ～7．1;農(nóng)村縣市男性 2．3 ～133．9;女性0．8 ～105．0，我國處于世界上食管癌相對高發(fā)地帶［1］，發(fā)病情況似乎與維生素及某些金屬元素的缺乏有關，在高發(fā)區(qū)糧食中互隔交鏈孢霉及串珠鐮刀菌霉污染率很高［2］。其中頸段食管癌占食管癌總數(shù)的6% ～12．7%［3］。

食管癌病變有多點起源的特點，多元病灶可達88．4%［4］，最好切除食管的全長。食管癌向其上端食管浸潤擴散多，最長可達10 cm［5］，上端切除的長度不足易致切緣有癌殘留，手術要求至少在癌上下切除5～7 cm。頸段食管起自頸6水平的環(huán)咽肌，止于胸1水平的胸廓入口，長約5 cm。頸段食管由于其固有層和黏膜下層的淋巴管網(wǎng)極為豐富，且缺乏漿膜層的覆蓋，腫瘤病變可很快穿透食管壁而侵入鄰近的頸部結(jié)構，相當一部分患者在確診時腫瘤已累及氣管膜部、咽、喉、頸動脈等，且長度常會超過頸段的界限，當腫瘤的近端侵及環(huán)狀軟骨后區(qū)域時，很難區(qū)分是頸段食管癌還是下咽部腫瘤［6］。保喉食管切除有助于提高患者術后生存質(zhì)量，但保喉的前提是腫瘤的徹底切除，如上切緣有腫瘤殘留，術后極易復發(fā)并上侵累及喉部，保喉也是暫時的。全喉切除永久性氣管造口，可盡可能減少上切端的陽性和術后誤咽、嗆咳及難以控制的肺部感染。術中常規(guī)行上切緣快速冰凍病理檢查，以確保切除徹底。本組病例術后病理報告切緣均無癌殘留，無1例患者出現(xiàn)吻合處局部復發(fā)。永久性氣管造口應用塑膠氣管套管，可減少因使用金屬套管研磨氣管壁，引發(fā)術后氣管大出血窒息的發(fā)生率。

結(jié)腸代食管Ⅰ期重建消化道簡便易行，并發(fā)癥少。我們體會結(jié)腸代食管較胃代食管利大于弊，機械吻合技術的應用使結(jié)腸手術簡便可靠。頸段食管本身短，解剖位置較深，初期癥狀不明顯，加之癌變黏膜下浸潤，為保障上切緣無腫瘤殘留，手術難免損傷食管上高壓帶(環(huán)咽肌、咽下縮肌及咽部周圍組織)，保留喉的咽胃吻合術后并發(fā)癥多，更易出現(xiàn)術后胃液反流，引發(fā)吸入性肺炎［7］，且胃代食管術后出現(xiàn)的胃排空障礙［8，9］，影響患者進食，不利于病情恢復。結(jié)腸較胃長度更充足，咽部吻合處張力小，抗酸性強，系膜血管弓粗大，血供好，截取結(jié)腸段后并不影響剩余結(jié)腸功能，術后完全保留了胃的正常位置及生理功能，術后生存質(zhì)量較高［10，11］。結(jié)腸段選取以保留結(jié)腸良好供血狀態(tài)為第一重要，結(jié)腸咽吻合理論上以結(jié)腸順蠕動為好，實際上結(jié)腸段在術后一段時間同縱隔組織粘連，失去蠕動功能［12］，術中多考慮代食管結(jié)腸血運，少考慮結(jié)腸順逆蠕動的優(yōu)缺點。

術前腸道準備是減少吻合口污染的重要措施，術前3 d開始腸道準備(不能進食者鼻飼)，每天2次口服慶大霉素16萬U，甲硝唑0．4 g，每天1次20%甘露醇125 ml口服，手術前晚行清潔灌腸，此法對腸道清潔準備較徹底。術中注意代食管結(jié)腸要從胃后方小網(wǎng)膜囊進入胸骨后，這樣可避免進食后胃膨脹引起代食管結(jié)腸同胃的相互影響，胸骨后隧道要寬松，上提結(jié)腸時要涂抹石蠟油，緩慢輕柔禁忌扭轉(zhuǎn)，以防止代食管結(jié)腸受壓及結(jié)腸系膜血管損傷，而影響代食管結(jié)腸血運。術中咽部吻合方法尤為重要，保障吻合口處無張力，但也不能過長，否則造成食物潴留嘔吐，腸咽吻合后拉直結(jié)腸，腸咽吻合采取一層吻合法，吻合時全層嚴密縫合，一般針距4 mm，邊距3～4 mm，保障粘膜對合好，吻合完畢后將結(jié)腸縫合2～3針固定于頸部，減少吻合口張力，防止吻合口墜入胸腔。

頸部是手術主要部位，做好術前病情評估，確定好手術方法。建議多采用非開胸手術，平仰臥位，頸腹部術野顯露好，更適合手術操作，盡可能不變換體位，最大可能減少手術污染。食管采用非開胸隧道式分離術及非開胸食管內(nèi)翻剝脫術，創(chuàng)傷相對較小，可減少胸膜損傷和對胸內(nèi)臟器的刺激，對心肺功能及膈肌功能影響?。?3，14］，胸腔淋巴結(jié)是否需要清除，有文獻報道1組胸腔氣管旁淋巴結(jié)清除，術后病理報告無1例轉(zhuǎn)移，術后隨訪無1例死于胸腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，非開胸組與開胸組之間生存率無顯著差異［15］。非開胸手術對心肺功能影響小，鼓勵患者在護理人員的協(xié)助下早期進行床上及床旁適度活動，防止手術前后墜積性肺炎及靜脈血栓的形成，加快病情恢復。

手術方法基本成定式，手術技巧大多也能掌握，術后恢復除患者本身身體狀況因素外，手術前后適當、充足營養(yǎng)支持治療尤為重要。外科腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高達40%～80%［16］，合理的圍術期營養(yǎng)支持能改善患者營養(yǎng)狀況，減少蛋白質(zhì)丟失，增強患者的免疫力，促進修復，減少并發(fā)癥的發(fā)生，維持器官功能，促進病情恢復［17］。除靜脈營養(yǎng)支持外，尤要重視腸內(nèi)營養(yǎng)應用，手術前后放置胃管及術中置入十二指腸營養(yǎng)管，進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，術后胃管持續(xù)胃腸減壓，防止胃液大量積聚，增大吻合口張力，將吻合口墜開，術后第一天即可經(jīng)放置到近空場開口處的十二指腸營養(yǎng)管鼻飼營養(yǎng)液，開始用短肽500 ml，24 h內(nèi)均勻滴入，根據(jù)病情及腹部情況逐漸增加鼻飼營養(yǎng)液量，使功能正常的小腸充分發(fā)揮作用，更有利于病情的恢復。

本組病例手術均獲得成功，結(jié)腸代食管腸咽吻合術后并發(fā)癥較少，療效滿意。

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