垂體泌乳素瘤術(shù)后多胎妊娠分析

潘秀平 支小平 王清江 周雷貴 王凱

垂體泌乳素瘤造成的高泌乳素血癥，是女性不孕的常見(jiàn)原因，對(duì)于有生育要求的育齡女性，這一特殊人群需要兼顧腫瘤治療和生育愿望?？偨Y(jié)我院2002年1月至2013年2月就診的不孕癥病例發(fā)現(xiàn)，106例垂體泌乳素瘤手術(shù)后出現(xiàn)4例多胎妊娠，并成功分娩?？偨Y(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2002年1月至2013年2月，以不孕癥就診的女性患者中，有106例垂體泌乳素瘤術(shù)后成功受孕并分娩病例，均為初次分娩，初孕年齡23～33歲。垂體腺瘤手術(shù)經(jīng)蝶入路98例，經(jīng)額入路7例，聯(lián)合(經(jīng)蝶+經(jīng)額)入路1例。孕前均未接受放療，其中術(shù)后16例輔助口服溴隱亭(Bromocriptine)，2例口服卡麥角林(Cabergoline)以降低血中泌乳素(PRL)水平，所有病例妊娠前血PRL水平均降至30 ng/ml以下，該18例患者均于妊娠后2個(gè)月內(nèi)停藥。本次妊娠開始距垂體泌乳素瘤手術(shù)時(shí)間為4～26個(gè)月，平均12.2個(gè)月，分娩時(shí)孕周31+5～40+1周，平均38+1周。新生兒出生后3個(gè)月內(nèi)均進(jìn)行顱腦影像檢查(CT或MR)。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選條件:①以不孕癥就診的已婚育齡女性，就診前無(wú)分娩史;②確診為垂體泌乳素瘤并接受手術(shù)治療;③自不孕癥就診至分娩后12個(gè)月全程隨訪，資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①妊娠前接受輔助生殖技術(shù)干預(yù)(assisted reproductive techniques，ART)者;②中途失訪和病例資料不完整者。

2 結(jié)果

該組106例女性患者孕單胎102例，多胎4例。均成功分娩，其中經(jīng)陰道分娩65例，剖宮產(chǎn)37例。共分娩男嬰58例，女嬰52例。新生兒初生體重2.6～4.1 kg，平均3.2 kg。其中新生兒頭皮血腫2例，均發(fā)生于經(jīng)陰道分娩單胎病例，并經(jīng)頭皮血腫穿刺治愈。

4例多胎妊娠女性，孕前均為經(jīng)蝶入路手術(shù)，其中有1例術(shù)后服用溴隱亭。妊娠時(shí)年齡25～33歲，平均28.12歲，均為雙胎妊娠并全部實(shí)施剖宮產(chǎn)分娩;分娩時(shí)孕周33+1～39+2周，平均36+3周;均為雙卵雙胎，共分娩5例女嬰，3例男嬰。新生兒初生體重 2.2 ～3.3 kg，平均 2.8 kg。

本組雙胎發(fā)生率為3.77%，除此除之外，母嬰無(wú)論單胎組還是雙胎組，母嬰健康狀況未發(fā)現(xiàn)其他異常情況。隨訪至分娩后12個(gè)月，母嬰良好，未出現(xiàn)產(chǎn)后腫瘤增大或卒中，血PRL水平無(wú)異常升高;新生兒未發(fā)現(xiàn)遺傳缺陷，顱腦神經(jīng)影像未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)異常。

3 討論

垂體泌乳素瘤造成的高泌乳素血癥是女性不孕的重要原因，PRL是一種重要的生育調(diào)節(jié)激素，但女性血PRL水平過(guò)高或作用過(guò)強(qiáng)，會(huì)反饋性抑制卵泡的發(fā)育、成熟和排出，卵子質(zhì)量下降，受精能力低下，卵裂障礙導(dǎo)致不孕;高泌乳素血癥造成生殖內(nèi)分泌紊亂導(dǎo)致閉經(jīng)，同時(shí)抑制孕酮分泌，促進(jìn)黃體退化，引起黃體功能低下，自然流產(chǎn)率增加［1］。因此，重視血PRL水平的調(diào)控?zé)o疑是不孕治療的關(guān)鍵措施，垂體泌乳素瘤治療的方法和效果直接影響患者的生育能力。無(wú)論是垂體腺瘤的治療還是照顧生育要求，對(duì)這類特殊人群來(lái)說(shuō)，治療方案的選擇必須兼顧兩方面因素，臨床上已經(jīng)開始探索這樣的客觀評(píng)價(jià)體系［2］，目前尚缺乏大宗病例研究和成熟經(jīng)驗(yàn)。

垂體泌乳素瘤成熟的治療方法主要有:藥物、手術(shù)、放療［3］，在臨床上，各種治療方案的選擇和合理取舍一直存在爭(zhēng)議，有學(xué)者主張首選藥物治療，溴隱亭和卡麥角林是垂體腺瘤治療中多巴胺受體激動(dòng)劑的代表藥物，作為治療泌乳素微腺瘤和大腺瘤的首選［4，5］。魏俊吉等［6］總結(jié)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為:有生育要求的泌乳素瘤患者，首選藥物治療，對(duì)于不愿服藥或者藥物不敏感者推薦手術(shù)治療。但溴隱亭與卡麥角林治療往往存在著明顯缺陷，例如需要長(zhǎng)期服藥并忍受藥物副作用，也有少數(shù)患者(10% ～25%)對(duì)溴隱亭出現(xiàn)不同程度的耐藥。不僅如此，在藥物治療期間，因?yàn)槿焉锒Ｋ帲?］，腫瘤增大，增加了中轉(zhuǎn)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。眾所周知，溴隱亭雖使腫瘤體積縮小，但多數(shù)腫瘤生長(zhǎng)并未停止，腫瘤對(duì)周圍的侵襲明顯增加，另一方面，瘤體縮小同時(shí)，質(zhì)地變硬，與周圍正常垂體粘連加重，增加了手術(shù)難度并影響了手術(shù)效果。隨著醫(yī)學(xué)影像的發(fā)展和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，越來(lái)越多的學(xué)者傾向手術(shù)治療［8，9］，尤其是經(jīng)蝶手術(shù)成為手術(shù)的主要方式。本組垂體泌乳素瘤3種手術(shù)方式，術(shù)后生育能力恢復(fù)，并且隨訪至產(chǎn)后12個(gè)月母嬰健康。4例多胎妊娠均發(fā)生于經(jīng)蝶手術(shù)后病例，但由于樣本數(shù)較少，尚需要擴(kuò)大樣本觀察其相關(guān)因素。放療是垂體泌乳素瘤的有效治療手段之一［10，11］，但臨床一般不作為首選治療方案，可以作為手術(shù)后的輔助治療或者不能耐受藥物或者手術(shù)的治療選擇，目前的立體定向外科治療是主要手段。研究顯示，放療不適于有生育要求的患者［2］。而且，垂體腺瘤的放療常見(jiàn)垂體前葉功能低下并發(fā)癥，并有發(fā)生腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)［12］。

多胎妊娠的自然發(fā)生率(按照雙胎計(jì)算)約為1∶89(1.12%)，國(guó)內(nèi)近年來(lái)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)報(bào)告為 1.238%［13］，有上升趨勢(shì)。該組垂體泌乳素瘤手術(shù)后患者多胎發(fā)生率在組內(nèi)為3.77%，明顯超過(guò)上述2組數(shù)字。在不孕癥的治療中，ART是多胎妊娠發(fā)生的醫(yī)源性因素［14］，本組病例均未進(jìn)行ART干預(yù)，也沒(méi)有實(shí)施激素誘導(dǎo)人工排卵措施，迄今已有的研究結(jié)果顯示［1，15］，溴隱亭和卡麥角林并未發(fā)現(xiàn)有導(dǎo)致多胎妊娠現(xiàn)象，因此不存在上述醫(yī)源性因素影響。本組除腫瘤及其手術(shù)因素外，未發(fā)現(xiàn)其他區(qū)別于自然狀態(tài)妊娠的相關(guān)影響因素，但多胎發(fā)生樣本數(shù)較少，垂體腺泌乳素瘤造成的生殖內(nèi)分泌紊亂及其對(duì)靶器官的影響與多胎發(fā)生相關(guān)性尚需進(jìn)一步大樣本資料研究。值得注意的是，隨著多胎發(fā)生率的增加，無(wú)論是妊娠期還是子代的風(fēng)險(xiǎn)均增加包括孕婦子癇［16］、手術(shù)分娩率增加和圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥增加［17］，早產(chǎn)、低體重兒等風(fēng)險(xiǎn)增加，因此垂體腺瘤術(shù)后提高生育能力的同時(shí)，亦應(yīng)重視妊娠母體圍產(chǎn)期安全問(wèn)題以及子代的質(zhì)量。

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