1例Brugada綜合征植入心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的急救與護(hù)理

王榮芳

Brugada綜合征是一種常染色體不完全顯性遺傳疾病，多見于男性，男女比例約8∶1，此病主要分布在亞洲，尤其東南亞國家發(fā)病率最高，故有“東南亞夜猝死綜合征”之稱[1]。其臨床特征:(1)心臟結(jié)構(gòu)正常。(2)心電圖“三聯(lián)征”:右束支阻滯、右胸導(dǎo)聯(lián)(V1－V3)ST段下斜形或者馬鞍型抬高，T波倒置。(3)心室顫動(VF)或多源性室性心動過速(VT)發(fā)作引起反復(fù)暈厥甚至猝死。文獻(xiàn)等報道，Brugada患者VT與VF發(fā)生率是17% ～42%，中國發(fā)生率是58.78%[2]。埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)是目前公認(rèn)的唯一有肯定療效的治療措施。我科為1例Brugada綜合征患者行單腔ICD治療，取得良好療效?，F(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 病例介紹

患者，男，50歲，因“發(fā)作性暈厥4 h”入院。病程中反復(fù)發(fā)作室顫，予電除顫轉(zhuǎn)為竇性心律伴R落在T波上(RonT)，室早頻發(fā)，室早二聯(lián)律等室性心律失常。心電圖提示:下壁導(dǎo)聯(lián)(Ⅱ、Ⅲ、avF)弓背向下抬高，V1－V2導(dǎo)聯(lián)ST段呈馬鞍狀改變，典型J點抬高。谷草轉(zhuǎn)氨酶79 U/L，肌酸激酶同工酶20 U/L，血鉀2.3 mmol/L。未見冠脈明顯狹窄。發(fā)作時無明顯胸痛胸悶，診斷為Brugada綜合征。治療上及時發(fā)現(xiàn)并終止室顫，應(yīng)用抗心律失常藥物，給予異丙腎上腺素靜脈泵入，心電穩(wěn)定后擇期植入ICD，術(shù)后1周康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 急救護(hù)理

2.1.1 迅速糾正致命性心律失常，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定

2.1.1.1 持續(xù)心電監(jiān)護(hù) 嚴(yán)密觀察心率、心律情況，及時記錄心電監(jiān)護(hù)的異常波形，識別心電圖的細(xì)微變化，如發(fā)現(xiàn)室早頻發(fā)、RonT、非持續(xù)性室速、尖端扭轉(zhuǎn)型室速、VF、心臟驟停等情況，應(yīng)立即報告醫(yī)師并配合搶救。

2.1.1.2 做好隨時搶救的準(zhǔn)備 首先備好急救儀器設(shè)備及藥品，心電穩(wěn)定前床旁應(yīng)常備除顫儀、簡易呼吸囊、吸引器等。其次至少保留2條靜脈通道，一路為補(bǔ)液，另一路微量泵給予抗心律失常及血管活性藥物。為保證搶救的成功率必須做到:對本科醫(yī)護(hù)人員定期進(jìn)行了心肺復(fù)蘇及電除顫等培訓(xùn)并考核;急救物品做到“五定”:定物、定量、定位、定專人保管、定時檢查，完好率100%;及時檢查維修。

2.1.1.3 心臟電除顫 電除顫是終止VF最有效的方法，必須爭分奪秒。資料顯示，1 min內(nèi)行電除顫存活率達(dá)90%，5 min后降至50%，每延遲1 min復(fù)蘇成功率下降7% ～10%[3]。此為院內(nèi)心搏驟停，由出現(xiàn)室顫到進(jìn)行除顫，要在3 min內(nèi)完成[4]。本例入室當(dāng)天反復(fù)發(fā)作VF，共進(jìn)行14次電除顫，每次均以非同步雙相150 J成功轉(zhuǎn)復(fù)，有效維持了心臟泵血功能。

2.1.2 準(zhǔn)確安全的使用藥物

2.1.2.1 抗心律失常藥物 該室顫發(fā)作時給予胺碘酮150 mg稀釋后緩慢靜脈注射，轉(zhuǎn)復(fù)后給予胺碘酮1 mg/min靜脈泵入，6 h后減半為0.5 mg/min泵入。要求劑量準(zhǔn)確、給藥及時，密切觀察心律、心率的變化，并及時調(diào)整注射速度。觀察用藥局部情況，有無靜脈炎的發(fā)生。

2.1.2.2 糾正電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡 Brugada綜合征發(fā)作前一般無先兆癥狀，可由抗心律失常藥物、電解質(zhì)紊亂或發(fā)熱促發(fā)，因此應(yīng)及時檢測電解質(zhì)、血氣，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定?；颊邉?cè)朐翰檠?.3 mmol/L，予口服及靜脈補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀同時予25%硫酸鎂10 ml加入生理鹽水10 ml慢推;同時注意觀察尿量、尿色，監(jiān)測尿比重、血尿素氮和肌酐的變化，警惕腎功能衰竭。

2.1.2.3 異丙腎上腺素 可以使心電圖異常抬高的ST段回落，低劑量靜脈應(yīng)用對Brugada綜合征繼發(fā)的心律失常電風(fēng)暴有較好的預(yù)防和治療作用[5]。本例患者用生理鹽水46 ml加入異丙腎上腺2.1 mg 以0.01 μg/(kg·min)靜脈泵入后有效控制VF的發(fā)生。

2.2 嚴(yán)密觀察病情

2.2.1 有效循環(huán)功能監(jiān)測 電除顫后嚴(yán)密監(jiān)測患者的神志、瞳孔以及心率、心律、血壓等血流動力學(xué)的變化，觀察肢體活動情況;維持有效循環(huán)灌注和一定的平均動脈壓(＞70 mmHg)，保證心肺腦等全身重要臟器的血氧供應(yīng)。該患者VF發(fā)作伴短暫意識喪失，電除顫后神志轉(zhuǎn)清，為減輕患者的心理壓力，予以鎮(zhèn)靜治療。

2.2.2 呼吸功能監(jiān)測 觀察患者的呼吸狀態(tài)，及時監(jiān)測其動脈血氧飽和度(SaO2)，調(diào)節(jié)吸氧濃度(FiO2)，確?；颊叩腟aO2≥94%，確保輸送足夠的氧[4]。

2.2.3 加強(qiáng)睡眠期間監(jiān)護(hù) 本病多發(fā)生在夜間睡眠狀態(tài)，發(fā)作期無先兆癥狀[1]，加強(qiáng)巡視尤其是夜間患者入睡后，重點觀察睡眠狀況、面色、呼吸、肢體活動、有無抽搐等，警惕VT或VF的發(fā)生。

2.2.4 注意傾聽患者主訴 詢問病人有無頭暈、胸悶、心悸等癥狀，囑其一旦發(fā)生，應(yīng)立即報告醫(yī)師，完善相關(guān)檢查，及早發(fā)現(xiàn)異常情況以便處理。

2.3 心理護(hù)理 該患者入院前后均有VF發(fā)作及被搶救的經(jīng)歷，同時因為患者弟弟有猝死病史，由于遺傳因素的存在，在初期患者有恐懼及焦慮心理，因此實施積極搶救的同時，通過對患者及家屬的心理護(hù)理來減輕患者的心理壓力[6]。醫(yī)護(hù)人員鼓勵患者正確的表達(dá)情緒，向患者介紹成功病例，讓其正確了解自身疾病的相關(guān)知識，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。家屬的心理狀況對患者的心理也有著不可忽視的影響，護(hù)士要告知家屬盡量保持一種積極、放松、冷靜的心情，這樣會對患者的心理產(chǎn)生正面作用。

2.4 ICD 手術(shù)護(hù)理

2.4.1 術(shù)前護(hù)理 (1)做好解釋工作。護(hù)士應(yīng)耐心解釋，使患者及家屬明白植入ICD的重要性及必要性，主動配合醫(yī)師治療。(2)常規(guī)準(zhǔn)備。完成必要的相關(guān)檢查，左側(cè)頸胸部及腋下備皮。(3)術(shù)前練習(xí)床上排便。(4)安置ICD時應(yīng)備好體外除顫電極片及與之配套的除顫儀。(5)禁食、禁飲4～6 h，因術(shù)中需麻醉科異丙酚誘導(dǎo)下麻醉，術(shù)前應(yīng)禁食、禁飲4～6 h。(6)術(shù)前夜保證睡眠。

2.4.2 術(shù)后護(hù)理 (1)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。患者術(shù)后回CCU，繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)，了解起搏效果，監(jiān)測心率、心律變化，并做好記錄。(2)切口護(hù)理。術(shù)后切口處用0.5 kg沙袋壓迫止血6 h，密切觀察切口有無滲血、紅、腫、痛，以及囊袋皮膚的顏色、張力，囊袋內(nèi)有無積血;切口每天換藥。(3)防止起搏電極脫位?；颊呤褂玫闹鲃与姌O，術(shù)后患者平臥24 h，以防止起搏電極脫位，24 h后可下床活動;術(shù)側(cè)上肢只能在45°范圍內(nèi)活動，不能過度上舉及外展;術(shù)后6周內(nèi)避免重物，以利于電極與周圍組織緊密粘附。

3 出院指導(dǎo)

3.1 用藥指導(dǎo) 術(shù)后患者要堅持服用抗心律失常藥物，不得自行停藥或減藥，以減少VT或VF的發(fā)生率及ICD電擊次數(shù)，減少或消除誤放電的誘因。向患者耐心解釋堅持服用抗心律失常藥物的目的、注意事項，以取得良好配合。

3.2 日常生活指導(dǎo) (1)最好穿全棉的襯衣，1個月內(nèi)盡量不穿套頭衫。(2)拆線7 d后可以洗澡，保持局部清潔。(3)指導(dǎo)患者出院后術(shù)側(cè)肢體避免過度外展上舉，術(shù)后6周避免抬舉大于2.5 kg的重物。(4)避免電磁干擾(不能接近強(qiáng)電磁場和進(jìn)行核磁共振等有強(qiáng)電磁干擾的物理檢查和治療)。(5)請患者做好ICD放電記錄，以便預(yù)測電池壽命。(6)定期隨訪，常規(guī)要求術(shù)后1，3，6個月和1年均要來復(fù)查，此后半年1次。ICD預(yù)期壽命臨近時，更應(yīng)縮短隨訪間歇，并說明隨訪的重要意義，爭取患者積極配合。

3.3 在出現(xiàn)以下情況及時到醫(yī)院就診[7](1)ICD放電1次，如果無癥狀，放電24 h內(nèi)隨訪;如果出現(xiàn)胸痛、暈厥、心悸等癥狀，立即聯(lián)系ICD服務(wù)人員，并進(jìn)行ICD程控檢查在內(nèi)的評估。(2)24 h內(nèi)ICD放電≥2次，處理同上有癥狀時。(3)復(fù)律或者除顫無效。(4)其他異?；蛘卟贿m。

4 討論

Brugada綜合征是一種離子通道基因異常所致的原發(fā)性心電疾病，屬心源性猝死的高危人群，預(yù)后嚴(yán)重[8]。該綜合征呈多變性、間歇性、隱匿性。在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員需要及時識別，嚴(yán)密觀察病情，熟悉和掌握Brugada綜合征的心電圖特點及臨床表現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)各種惡性心律失常，以盡早進(jìn)行干預(yù)，對提高Brugada綜合征猝死的搶救成功率有重要意義。做好ICD植入術(shù)的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，防止ICD電極脫位、切口感染，并做好出院指導(dǎo)、定期隨訪，保證ICD的正常運(yùn)作。

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