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    ICU患者呼吸機(jī)撤機(jī)時(shí)的觀察與護(hù)理

    2013-04-08 11:34:14鄺麗霞鐘愛(ài)娟鐘鳳如
    護(hù)理實(shí)踐與研究 2013年14期
    關(guān)鍵詞:停機(jī)呼吸機(jī)通氣

    鄺麗霞 鐘愛(ài)娟 鐘鳳如

    在臨床上,呼吸機(jī)的應(yīng)用可顯著改善患者的肺通氣功能及肺水腫狀態(tài),對(duì)促進(jìn)患者肺內(nèi)氣體彌散、保證適宜血?dú)庵笜?biāo)具有積極意義,并可以為臨床治療創(chuàng)造條件[1]。但機(jī)械通氣只是一種呼吸支持技術(shù),僅靠呼吸機(jī)并不能消除患者呼吸障礙的病因。因此,只要患者能靠自主呼吸維持正常的通氣,應(yīng)采取合理的方法撤掉呼吸機(jī),防止因機(jī)械通氣給患者帶來(lái)相關(guān)并發(fā)癥[2]。我院ICU對(duì)2010年5月~2012年10月收治的46例使用呼吸機(jī)治療的患者采取個(gè)體化護(hù)理措施,協(xié)助患者停機(jī),效果良好,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 臨床資料

    本組患者46例,男32例,女14例。年齡18~71歲,平均(36.3 ±2.5)歲。呼吸機(jī)使用時(shí)間 3 ~21 d,平均(11.3 ±2.2)d。其中脊椎手術(shù)7例,多臟器衰竭9例,腦部手術(shù)6例,重癥肺炎6例,慢性阻塞性肺疾病7例,有機(jī)磷中毒4例,呼吸衰竭7例。

    2 撤機(jī)指征和方法

    2.1 撤機(jī)指征 撤機(jī)的臨床指征:患者病情比較穩(wěn)定,原發(fā)病治療效果滿意;無(wú)缺氧癥狀;患者肌力基本正常,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好;血?dú)夥治鼋Y(jié)果基本正常,自主呼吸強(qiáng),肺部感染情況得到有效控制;患者神智清楚,精神良好,且排痰較少,可自主咳嗽排痰。符合以上條件時(shí)可考慮撤機(jī)。

    2.2 撤機(jī)方法 當(dāng)患者出現(xiàn)同步間歇指令通氣(SIMV)過(guò)度或壓力支持通氣(PSV)過(guò)度,SIMV的頻率達(dá)到5次/min,PSV降至6~8 cmH2O時(shí),可嘗試撤機(jī)[3];當(dāng)患者可自主呼吸,且呼吸頻率>10次/min,潮氣量>5 ml/kg,可選擇直接撤機(jī);對(duì)于部分心胸外科術(shù)后患者,其神志清醒,僅僅因?yàn)榭謶痔弁床桓易灾骱粑?,雖然此類患者潮氣量小于撤機(jī)要求,但為避免呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生,可強(qiáng)行對(duì)患者撤機(jī);對(duì)部分恢復(fù)較好的患者,可將撤機(jī)的時(shí)間斷開,逐步進(jìn)行,每日間斷脫機(jī)一段時(shí)間,視患者情況逐漸增加脫機(jī)的時(shí)間,直至徹底撤機(jī)。

    3 護(hù)理方法

    3.1 撤機(jī)前準(zhǔn)備工作 撤機(jī)前護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的病情變化及相關(guān)指標(biāo),隨時(shí)對(duì)呼吸機(jī)的參數(shù)進(jìn)行調(diào)整,并及時(shí)做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作。重點(diǎn)要保持患者氣道通暢,定時(shí)為患者翻身、拍背、吸痰,預(yù)防感染,對(duì)已有感染者及時(shí)選用敏感抗生素控制。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),保證患者能量供應(yīng)。

    3.2 心理護(hù)理 在撤機(jī)前,應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo),緩解其恐懼情緒。尤其是對(duì)于較長(zhǎng)時(shí)間使用呼吸機(jī)的患者,其對(duì)呼吸機(jī)已經(jīng)產(chǎn)生依賴,心理上對(duì)接受撤機(jī)相對(duì)困難[4],因此更要在撤機(jī)前對(duì)患者進(jìn)行耐心的解釋疏導(dǎo)工作。對(duì)呼吸機(jī)形成依賴的患者,盡管其呼吸功能已經(jīng)達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn),但受到心理因素的影響,撤機(jī)后患者會(huì)出現(xiàn)極度的不適,出現(xiàn)類似于呼吸功能不全的癥狀,從而需要再次恢復(fù)使用呼吸機(jī)。對(duì)于此類患者,在其呼吸衰竭癥狀緩解后,護(hù)理人員應(yīng)就撤機(jī)的必要性及時(shí)向患者解釋清楚,消除患者對(duì)呼吸機(jī)的依賴心理。

    對(duì)過(guò)度依賴呼吸機(jī)、堅(jiān)持不撤機(jī)的患者,護(hù)理人員應(yīng)積極主動(dòng)和患者進(jìn)行溝通交流,對(duì)患者詳細(xì)解釋呼吸機(jī)輔助治療的作用,盡可能讓其明白使用呼吸機(jī)的目的是協(xié)助治療,目前病情已經(jīng)穩(wěn)定,可以依靠自行呼吸進(jìn)行通氣,以此取得患者的配合。另外,對(duì)具有有效呼吸功能的患者進(jìn)行呼吸指導(dǎo),大部分患者因心理因素,在脫離呼吸機(jī)后不敢用力呼吸[4],此時(shí)護(hù)理人員可打開呼吸機(jī),讓患者在呼吸機(jī)的工作聲音下進(jìn)行自主呼吸,以促進(jìn)恐懼癥狀緩解,直至安全停機(jī)。

    3.3 呼吸監(jiān)測(cè) 在停機(jī)時(shí),給患者吸氧,流量為5 L/min,如果患者神態(tài)安靜、無(wú)汗,觀察四肢末梢紅潤(rùn),肢體干燥、溫暖,胸廓起伏良好,患者呼吸平穩(wěn),兩肺呼吸對(duì)稱,可選擇繼續(xù)停機(jī);如患者出現(xiàn)呼吸頻率改變,呈明顯增快或減慢狀態(tài),呼吸幅度表淺,心率明顯增加,胸式呼吸減弱,胸腹運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào),出冷汗,神情煩躁,發(fā)紺,大量分泌物潴溜呼吸道,血壓極不平穩(wěn),出現(xiàn)大幅度波動(dòng),患者鼻翼快速扇動(dòng)等,應(yīng)立即給予呼吸機(jī)輔助患者呼吸,以避免引起呼吸肌過(guò)度疲勞,導(dǎo)致呼吸衰竭發(fā)生。

    3.4 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 撤機(jī)前后應(yīng)對(duì)患者的心率、血壓以及血氧飽和度等進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè),在呼吸加快及血壓升高時(shí),可出現(xiàn)二氧化碳分壓升高,應(yīng)及時(shí)給予處理;若患者存在心電圖變化,如S-T段抬高或降低,則可能有氧分壓下降現(xiàn)象,應(yīng)立即進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治鯷5];若患者氧分壓<60 mmHg,二氧化碳分壓>45 mmHg,提示可再次使用呼吸機(jī)輔助呼吸,依據(jù)患者動(dòng)脈血?dú)猓S時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。

    3.5 其他觀察項(xiàng)目 嚴(yán)密觀測(cè)呼吸機(jī)工作狀態(tài),如果出現(xiàn)不同步現(xiàn)象,應(yīng)立即查找原因,可能存在管道脫落、氣囊破裂、氣管內(nèi)痰液堵塞以及氣泵故障等,應(yīng)及時(shí)解決。對(duì)于已經(jīng)使用呼吸機(jī),但仍存在嚴(yán)重缺氧癥狀者,應(yīng)及時(shí)查找原因,如人機(jī)對(duì)抗等。此外,要積極避免氣囊破裂,因?yàn)闅饽乙坏┢屏?,患者極易發(fā)生呼吸道誤吸現(xiàn)象,加劇呼吸困難[6]。定時(shí)對(duì)患者進(jìn)行吸痰,保持呼吸道通暢。密切觀察患者的生命體征,并全程記錄。保持患者呼吸道濕化,護(hù)理人員應(yīng)定時(shí)補(bǔ)充濕化器內(nèi)貯水量,嚴(yán)格無(wú)菌操作,避免患者出現(xiàn)呼吸道感染。

    3.6 營(yíng)養(yǎng)支持 長(zhǎng)期應(yīng)用呼吸機(jī)的患者,全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)往往較差,絕大部分患者因原發(fā)病限制或者因?qū)嵤┲委煻荒苷_M(jìn)食,而此時(shí)患者機(jī)體又處于高代謝狀態(tài),在蛋白質(zhì)供應(yīng)不足時(shí),相關(guān)呼吸肌群易被分解、消耗。在停機(jī)后,患者呼吸肌易出現(xiàn)肌無(wú)力反應(yīng),通氣受限,造成患者再次缺氧,引起撤機(jī)的失敗。因此,在患者禁食期間,應(yīng)實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng),對(duì)負(fù)氮平衡狀態(tài)進(jìn)行糾正,必要時(shí)可通過(guò)深靜脈給予營(yíng)養(yǎng)。在患者病情允許后,可給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況。

    4 結(jié)果

    本組患者撤機(jī)時(shí)間為1~4 d,平均(1.2±0.8)d。撤機(jī)成功44例,失敗2例,成功率95.65%。

    5 小結(jié)

    本次研究表明,通過(guò)護(hù)理人員加強(qiáng)護(hù)理干預(yù),可以明顯縮短撤機(jī)時(shí)間,提高成功率。首先,護(hù)理人員要掌握撤機(jī)的時(shí)機(jī),這是撤機(jī)過(guò)程中關(guān)鍵的一步,過(guò)早撤機(jī)通常使患者病情加重;延遲撤機(jī)則會(huì)增加機(jī)械通氣的相關(guān)并發(fā)癥。其次,對(duì)部分患者可強(qiáng)行撤機(jī)。在護(hù)理人員的嚴(yán)密觀察下,當(dāng)患者發(fā)生撤機(jī)失敗或其他意外情況時(shí),可及時(shí)處理。臨床上,撤機(jī)應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行,尤其注意個(gè)體差異,如全麻患者可直接撤機(jī);心力衰竭患者以及心外科術(shù)后、呼吸不規(guī)則患者可行SIMV方式;慢性阻塞性肺疾病患者最好選擇PSV方式撤機(jī);對(duì)于呼吸機(jī)依賴或長(zhǎng)期通氣支持的患者可選用間斷撤機(jī);存在睡眠呼吸暫停的患者可選用SIMV+PSV方式;部分心胸外科術(shù)后的患者可實(shí)施強(qiáng)行撤機(jī)。恰當(dāng)?shù)某窓C(jī)方法集合科學(xué)合理、個(gè)體化的護(hù)理方案,可以提高撤機(jī)的成功率以及臨床治療效果。

    [1]紀(jì)瑛玲,張 偉.長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)患者停機(jī)時(shí)的護(hù)理[J].臨床合理用藥,2009,2(3):61.

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    [5]李 燕,張華芳.ICU清醒患者長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)撤機(jī)失敗原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2009,6(23):8 -9.

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