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    DSA聯(lián)合選擇性栓塞術(shù)治療急性大咯血11例體會(huì)

    2013-04-08 11:38:30蔡琦玲袁連方唐輝
    海南醫(yī)學(xué) 2013年19期
    關(guān)鍵詞:呼吸科選擇性內(nèi)科

    蔡琦玲,袁連方,唐輝

    (天津市南開(kāi)醫(yī)院呼吸科,天津300100)

    DSA聯(lián)合選擇性栓塞術(shù)治療急性大咯血11例體會(huì)

    蔡琦玲,袁連方,唐輝

    (天津市南開(kāi)醫(yī)院呼吸科,天津300100)

    目的探討DSA聯(lián)合選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療急性大咯血的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法11例經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效的大咯血患者在DSA下進(jìn)行選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù),術(shù)后隨訪3~6個(gè)月,記錄數(shù)據(jù),進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果11例患者栓塞成功,無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論DSA聯(lián)合選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療大咯血具有療效迅速、微創(chuàng)、易被患者接受、操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),可作為搶救患者生命、降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的有效治療手段之一。

    選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù);大咯血;責(zé)任血管

    大咯血在呼吸科臨床中是最常見(jiàn)的急癥及危重癥,雖大多數(shù)患者存在既往的咯血病史,但患者及家屬對(duì)咯血的風(fēng)險(xiǎn)及大咯血的預(yù)后往往認(rèn)識(shí)不足,患者常因窒息及缺血性休克而危及生命。該癥由于發(fā)病急驟及預(yù)后不良,常成為醫(yī)療糾紛的隱患。大咯血是指24 h咯血量大于500 ml或1次咯血量大于300 ml[1],其常發(fā)生于支氣管肺癌、支氣管擴(kuò)張,肺結(jié)核、矽肺等疾病2]。內(nèi)科治療大咯血,傳統(tǒng)方法為常規(guī)的垂體后葉素持續(xù)靜點(diǎn)以及包含各種止血機(jī)制的止血藥的應(yīng)用。如果患者咳血頻次及咳血量無(wú)明顯減少,或保守治療后再次咳血量明顯增加,外科手術(shù)將是面臨的首要選擇。而外科手術(shù)創(chuàng)傷大,部分患者及家屬的猶豫往往貽誤手術(shù)時(shí)機(jī),個(gè)別患者又因高齡或內(nèi)科合并癥多而成為禁忌,這時(shí)候選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)就成為首選治療方法。筆者自2009年3月至2012年3月共接診咯血患者32例,其中11例經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效的大咯血患者在DSA下行選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù),取得滿意療效。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料本組11例患者。男性4例,女性7例;年齡49.7~76.9歲,平均59.3歲??┭?00 ml以上4例,500 ml以內(nèi)4例,反復(fù)大咯血3例。其中1例老年男性以消化道出血首診,收入消化內(nèi)科。經(jīng)抑酸止血治療24 h無(wú)效,胃鏡檢查除外消化系統(tǒng)疾病轉(zhuǎn)入呼吸科。均經(jīng)內(nèi)科積極治療后仍難以控制出血而行DSA聯(lián)合選擇性肺動(dòng)脈栓塞術(shù)治療。

    1.2 方法患者在島津(MH-200S)數(shù)字減影血管造影機(jī)監(jiān)控下,穿刺方法采用Seldinger法,經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺途徑引入4F或5F的Cobra-2或Headhunter及RH導(dǎo)管,根據(jù)胸部CT片提示明確病灶累及的范圍及部位,在胸主動(dòng)脈壁上對(duì)病變累及范圍內(nèi)的可能責(zé)任血管進(jìn)行搜尋,導(dǎo)管頭端進(jìn)入血管后,先進(jìn)行冒煙造影,即注入少量造影劑試驗(yàn)性檢測(cè),對(duì)可能的靶向血管做初步評(píng)判,初步考慮為責(zé)任血管后,再行數(shù)字減影選擇性血管造影,造影劑為碘化醇,流速為1.5~3.0 ml/s。一旦確定責(zé)任血管,即對(duì)其分別用聚乙烯醇(PVA)及彈簧圈或明膠海綿(GS)進(jìn)行栓塞。選擇性栓塞后咯血如仍部分存在,再分別于升、降主動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、病變一側(cè)的胸廓內(nèi)動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、膈下動(dòng)脈及其他部分血管進(jìn)行探查,盡可能查找遺漏的出血血管,并分別進(jìn)行選擇性栓塞。

    2 結(jié)果

    支氣管動(dòng)脈造影表現(xiàn)為支氣管動(dòng)脈增粗、迂曲9例,異常血管網(wǎng)形成6例,造影劑外滲溢入支氣管管腔11例,遠(yuǎn)端血管呈動(dòng)脈瘤樣改變1例。

    栓塞治療時(shí)注入明膠海綿顆粒/PVA顆粒+明膠海綿條9例,明膠海綿顆粒/PVA顆粒+彈簧鋼圈2例。即刻停止出血4例,24 h內(nèi)停止出血5例;栓塞后2例出血逐漸減少,并分別于第2~5天出血停止;11例患者均未進(jìn)行第二次栓塞。所有患者均跟蹤隨訪3~6個(gè)月,無(wú)復(fù)發(fā)者。11例患者中,出院診斷,支氣管擴(kuò)張癥6例,肺癌2例,肺結(jié)核2例,診斷不明1例。

    3 討論

    大咳血屬呼吸科危重癥,死亡率達(dá)50%~100%。支氣管動(dòng)脈是肺的主要營(yíng)養(yǎng)血管,正常支氣管動(dòng)脈纖細(xì),與支氣管伴行并分支,其分支供應(yīng)支氣管及部分橫膈和縱隔臟層胸膜。造成咯血的主要機(jī)制為:炎癥、腫瘤及結(jié)核等致局部毛細(xì)血管通透性改變,通透性增加導(dǎo)致血液滲出,進(jìn)而出現(xiàn)痰中帶血或小血塊;如病變累使小血管管壁破潰,就會(huì)造成中等量咯血[3];支氣管擴(kuò)張可以形成動(dòng)靜脈瘺,結(jié)核空洞壁肺動(dòng)脈分支易形成小動(dòng)脈瘤,上述二者破裂,則出現(xiàn)大量咯血,危及患者生命。

    大量臨床實(shí)踐證明,選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)(BAE)對(duì)于內(nèi)科治療無(wú)效的反復(fù)咯血是一種行之有效的救治手段,并取得滿意療效[4]。BAE適用于:①反復(fù)咯血,胸部病變廣泛,肺功能差,內(nèi)科并發(fā)癥復(fù)雜,不能耐受肺切除者;②長(zhǎng)期肺部疾病需手術(shù)治療,但因合并癥及其他因素暫不具備手術(shù)條件,必須先控制出血者;③經(jīng)手術(shù)治療出血反復(fù)發(fā)作者等。BAE近期療效確切,止血有效率達(dá)84%以上[5]。本組11例患者止血均獲成功,其首先依賴于良好的醫(yī)患溝通,患者及家屬的信任及配合是一切治療的基礎(chǔ)。技術(shù)方面,對(duì)責(zé)任血管的確認(rèn)是成功的關(guān)鍵[6]。咯血責(zé)任血管來(lái)源較為復(fù)雜,除大部分病例來(lái)源于支氣管動(dòng)脈外,個(gè)別病例來(lái)源于其他血管。DSA的優(yōu)點(diǎn)在于具有動(dòng)態(tài)顯像、數(shù)字減影及影像回放等特點(diǎn),能發(fā)現(xiàn)0.5 ml/min的出血,可以精確顯示出血的部位、出血?jiǎng)用}及出血速度,進(jìn)而可以快速準(zhǔn)確的判斷責(zé)任血管。對(duì)于急性且不明原因的咯血患者,DSA可以達(dá)到確診目的[7],但其也有一定局限性,如本組診斷不明的1例患者為中年男性,既往體健,造影考慮支氣管動(dòng)脈瘤,臨床胸外科會(huì)診考慮為支氣管擴(kuò)張引起,因患者隨訪6個(gè)月未再?gòu)?fù)發(fā),故未行進(jìn)一步診治。

    綜上所述,對(duì)于急性大咳血患者,不論病因是否明確,傳統(tǒng)內(nèi)科止血方法無(wú)效時(shí)應(yīng)積極行急診動(dòng)脈DSA,以抓住時(shí)機(jī),挽救患者生命,降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

    [1]郭啟勇.介入放射學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:80.

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    [4]郭青云,趙濟(jì)文,張金花,等.選擇性支氣管動(dòng)脈拴塞治療大咯血32例臨床分析[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2002,9(14):565-566.

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    R441.7

    B

    1003—6350(2013)19—2919—02

    10.3969/j.issn.1003-6350.2013.19.1216

    2013-03-12)

    蔡琦玲。E-mail:caiqiling1969@163.com

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