多發(fā)性骨髓瘤伴巨幼細胞性貧血一例

易虹，易權華，曾一芹，艾紅，郭靜明

（1.三峽大學第一臨床醫(yī)學院宜昌市中心人民醫(yī)院血液內科實驗室，湖北宜昌443003；2.宜昌市夷陵區(qū)太平溪鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，湖北宜昌443131）

·短篇報道·

多發(fā)性骨髓瘤伴巨幼細胞性貧血一例

易虹1，易權華2，曾一芹1，艾紅1，郭靜明1

（1.三峽大學第一臨床醫(yī)學院宜昌市中心人民醫(yī)院血液內科實驗室，湖北宜昌443003；2.宜昌市夷陵區(qū)太平溪鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，湖北宜昌443131）

多發(fā)性骨髓瘤；巨幼細胞性貧血；誤診

多發(fā)性骨髓瘤伴巨幼細胞性貧血文獻鮮見報道。我院心內科收治的1例老年心臟病患者，入院初期診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛型，經積極治療后骨關節(jié)疼痛未緩解。后經實驗室檢查診斷為IgA-λ型多發(fā)性骨髓瘤伴巨幼細胞性貧血。多發(fā)性骨髓瘤患者貧血為其常見的臨床表現，但合并巨幼細胞性貧血臨床罕見，現報道如下：

1 病例簡介

患者男，81歲，因“反復胸悶、心悸，骨關節(jié)疼痛”于2011年8月入住我院心內科。無發(fā)熱、咳嗽，體溫36.5℃，脈搏70次/min，呼吸20次/min，血壓110/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。胸骨無叩痛，淺表淋巴結未觸及腫大，肝脾未捫及腫大，雙肺未聞及明顯干、濕性啰音。初步診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛型。血常規(guī)檢查：白細胞（WBC）3.13×109/L，紅細胞（RBC）1.25×1012/L，血小板（PLT）60×109/L，血紅蛋白（Hb）51 g/L，紅細胞平均體積（MCV）120.8 fL，紅細胞壓積（HCT）0.15，血沉（ESR）68 mm/h。生化檢查：總蛋白（TP）54.44 g/L，白蛋白（ALB）32.47 g/L，球蛋白（GLO）21.97 g/L，白蛋白/球蛋白（A/G）1.48，C反應蛋白（CRP）17.44 mg/L(0～10 mg/ml)，乳酸脫氫酶（LDH）406 IU/L，α-羥丁酸脫氫酶（α-HBD）390 IU/L，鐵蛋白（FER）225.7 ng/ml(30～400 ng/ml)，β2微球蛋白3.97 ng/ml(1.75～2.61 ng/ml)?；颊哂?011年8月23日行骨髓穿刺檢查：骨髓增生極度活躍，粒紅比值（M：E）為1.98：1，漿細胞占22.0%，可見雙核漿、三核漿、多核漿以及異形核漿，紅系占23.5%，其中巨幼紅細胞占17.0%，可見雙核紅、花瓣核紅、點彩紅、H-J小體以及核碎裂，部分中、晚幼粒及桿狀核粒細胞巨型變，可見粒細胞及巨核細胞分葉過多。

骨髓象診斷：1）漿細胞增殖性疾病，多發(fā)性骨髓瘤可能性大；2）巨幼細胞性貧血。流式細胞術檢測：異常細胞群比例大約占25.0%，位于CD45陰性區(qū)域，CD38：72.5%，CD138：53.2%，CD19(-)，CD56：46.3%，考慮為多發(fā)性骨髓瘤。免疫球蛋白和輕鏈檢查：IgA：7.37 g/L(參考值：0.7～3.3 g/L)，λ輕鏈：56.44%，示IgA和λ異常增高。免疫固定電泳：M蛋白為IgA。葉酸(Folate BA)：9.82 ng/ml(5.31～241 ng/ml)，VB12(維生素B12)：177.0 pg/ml(211～911 pg/ml)，葉酸測定值正常而VB12降低，符合巨幼細胞性貧血表現。行頭顱X線平片：呈多發(fā)性骨破壞；根據臨床表現、結合骨髓象、影像學檢查、免疫固定電泳、免疫分型等檢查最終診斷為：IgA-λ型多發(fā)性骨髓瘤伴巨幼細胞性貧血。

2 討論

多發(fā)性骨髓瘤(MM)是惡性克隆性漿細胞疾病，多發(fā)生于中、老年人。男性患者稍多于女性[1]，歐美國家患者的中位發(fā)病年齡約為65歲，男女之比為1.5：1。我國患者發(fā)病年齡較輕，中位發(fā)病年齡為57歲。根據血及尿液中出現的M成分的不同，分為IgG型、IgA型、輕鏈型、IgD型、IgE型、雙克隆或多克隆型、IgM型及不分泌型。單克隆IgG型占50%的病例[2]，IgA占20%左右病例。本例為IgA-λ型，在臨床診治過程中屬于較多見的類型。由于MM病理生理過程不同[3-5]，臨床表現呈多樣性，多數患者起病隱匿，開始無癥狀或癥狀較輕，常被誤診和漏診。骨痛是主要癥狀之一，以腰骶部最為常見。同時腫瘤還可引起病理性骨折、高鈣血癥及貧血。反復細菌感染及腎功能不全也常出現。根據臨床表現[6]，MM可分為貧血型、腰背疼痛型、慢性腎病型、脊神經受累型、反復發(fā)熱型等。貧血是由于骨髓破壞及腎損傷、血紅蛋白丟失所致。隨病程的進展貧血程度不一，一般早期較輕，后期可下降至50 g/L以下。但MM伴巨幼細胞性貧血臨床實屬罕見。本例患者因為年齡較大，又有心絞痛型的心血管系統(tǒng)等基礎疾病，可能骨痛等臨床表現被心絞痛發(fā)作的疼痛所掩蓋，所以就診時間較晚，血紅蛋白已降至51 g/L。并發(fā)巨幼細胞性貧血與高齡、心絞痛及MM等疾病導致營養(yǎng)吸收不良相關，臨床上極易漏診和誤診。吳海珠[7]報道1例巨幼細胞性貧血誤診為骨髓增生異常綜合征1例。有報道顯示，多發(fā)性骨髓瘤的誤診率可達60%以上，易被誤診為慢性腎病、再生障礙性貧血、營養(yǎng)性貧血、轉移癌等。因此提示我們在臨床工作中不管患者有著怎樣的基礎疾病，當面對原因不明的血沉增快、貧血、反復感染、骨痛、蛋白尿的中年以上患者時，需考慮到多發(fā)性骨髓瘤的可能性，進行必要的檢查。多發(fā)性骨髓瘤的患者有貧血的臨床表現，且貧血為大細胞性時，要思維開闊，不受慣性思維的影響，更不要僅憑以往經驗主觀臆斷，應結合相關檢查全面綜合分析，以避免延誤最佳治療時機。

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R556

D

1003—6350（2013）03—0453—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.03.0196

2012-09-05)

湖北省自然科學基金（編號：2011CDC105）

郭靜明。E-mail:yhyh1975@163.com