一例腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的麻醉管理

魏昌偉，劉秀珍，陳 劍

（中國(guó)人民解放軍第309醫(yī)院麻醉科，北京 100091）

嗜鉻細(xì)胞瘤是由嗜鉻細(xì)胞所形成，主要發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)，以內(nèi)源性兒茶酚胺分泌過多為基本病理生理改變的疾病。臨床上多以陣發(fā)性高血壓為特點(diǎn)。腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除手術(shù)中，患者因精神緊張、創(chuàng)傷刺激、腫瘤部位的擠壓等過程使血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化急劇，手術(shù)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)大，對(duì)麻醉處理要求高。近期我院成功實(shí)施了1例后腹腔鏡下腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)患者的麻醉，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男性，38歲，體重76 kg，ASAⅡ級(jí)。因“右側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤”于2012年7月25日在靜吸復(fù)合全麻下行右側(cè)后腹腔鏡下腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)。

術(shù)前訪視：患者自訴有高血壓、冠心病病史8年，平時(shí)口服“硝苯地平、消心痛、拜阿司匹林、美托洛爾”等對(duì)癥治療。近年頻繁出現(xiàn)心悸癥狀，伴全身乏力、胸痛、頭痛現(xiàn)象。入院HR(心率)78次/min，血壓(BP)：195/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。患者于2012年7月4日入院后給予鹽酸特拉唑嗪2 mg(1次/d)、貝那普利片5 mg(2次/d)、富馬酸比索洛爾片5 mg(2次/d)等降壓補(bǔ)液擴(kuò)容治療，擴(kuò)容后體重約增加3 kg。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、電解質(zhì)及肝腎功能正常。心電圖(ECG)示異常Q波。心臟超聲示：射血分?jǐn)?shù)(EF)70%，三尖瓣返流(少量)，左室舒張功能減低。腹部MR檢查示：右側(cè)腎上腺區(qū)可見一圓形占位性病變，邊界清楚，大小為3.3 cm×3.2 cm×2.8 cm，考慮為右側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤可能性大。尿兒茶酚胺檢查示：去甲腎上腺素(24 h)420.74 μg(正常值為16.69～40.65 μg)，腎上腺及多巴胺水平正常。

患者入手術(shù)室后，開放上肢靜脈通路，靜脈輸注乳酸鈉林格氏液，給予氫化可的松50 mg靜滴，行橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓，心率(HR)：75次/min，BP：150/70 mmHg。麻醉誘導(dǎo)給予咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼3 ug/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、羅庫(kù)溴銨1 mg/kg，經(jīng)口氣管內(nèi)插管，潮氣量(VT)：9 ml/kg，RR：12次/min。術(shù)中根據(jù)呼氣末二氧化碳(PETCO2)調(diào)節(jié)潮氣量，維持PETCO2在35～45 mmHg。麻醉維持給予1%～2%的七氟醚持續(xù)吸入、異丙酚2～4 mg·kg-1·h-1持續(xù)泵入，間斷追加芬太尼、羅庫(kù)溴銨。行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)術(shù)中監(jiān)測(cè)HR、收縮壓(SP)、舒張壓(DP)，PETCO2、中心靜脈壓(CVP)、氣道峰壓(Pmax)。術(shù)中探查腫瘤時(shí)，血壓由135/75 mmHg驟然升到185/98 mmHg，快速給予酚妥拉明3 mg靜注，血壓降至145/85 mmHg，隨后在腫瘤切除前血壓反復(fù)增高，最高達(dá)220/110 mmHg，分次給予酚妥拉明共計(jì)30 mg，腫瘤切除前經(jīng)微量泵持續(xù)泵入硝酸甘油0.05～0.2 μg·kg-1·min-1，以使血壓維持在正常范圍內(nèi)。心率超過120次/min時(shí)靜脈推注艾司洛爾10～20 mg/次。腎上腺中央靜脈結(jié)扎后血壓驟降至90/40 mmHg，最低降至60/34 mmHg，先后靜脈給予去甲腎上腺素推注共計(jì)40 μg，并快速擴(kuò)容1 000～1 500 ml，微量泵持續(xù)泵入去甲腎上腺素0.1～0.5 μg·kg-1·min-1，使血壓維持在正常偏高水平。手術(shù)順利，出血約200 ml，術(shù)后拔除氣管導(dǎo)管送ICU。第二天患者生命體征平穩(wěn)送回普通病房。

2 討 論

嗜鉻細(xì)胞瘤因其合成和分泌去甲腎上腺素和(或)腎上腺素，常導(dǎo)致陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓及其他并發(fā)癥，如心腦血管意外而危及生命[1]。當(dāng)腫瘤血運(yùn)阻斷或切除后,血壓又急降。因此其麻醉處理較困難,風(fēng)險(xiǎn)性較大。據(jù)統(tǒng)計(jì)病死率為0%～3%[2]，而對(duì)于術(shù)前未診斷的病例危險(xiǎn)性就更大，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道死亡率約58.5%[3]。

嗜鉻細(xì)胞瘤的患者因血中兒茶酚胺增加，導(dǎo)致血管收縮、外周阻力增加，表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓和慢性血容量不足。本例患者術(shù)前經(jīng)過3周的充分?jǐn)U容治療，這是保證手術(shù)麻醉過程中患者循環(huán)穩(wěn)定的前提。

我們選擇全身麻醉，這樣可以避免或減輕手術(shù)探查或切除腫瘤前后血壓劇烈波動(dòng)引起的不良反應(yīng)，即使發(fā)生呼吸、循環(huán)功能障礙，也便于處理。在腫瘤切除前，麻醉及手術(shù)操作中仍難免發(fā)生嚴(yán)重高血壓，防治高血壓危象是關(guān)鍵。酚妥拉明對(duì)該癥的降壓效果最為迅速確切，是經(jīng)典的α受體阻滯藥，它既有突觸前α2受體阻斷作用，又有突觸后α受體阻斷作用，對(duì)血管平滑肌有直接松弛作用，對(duì)血管有擴(kuò)張作用，為術(shù)中必備的藥物。硝酸甘油主要是松弛血管平滑肌，能夠擴(kuò)張動(dòng)靜脈血管床。外周靜脈擴(kuò)張使血液潴留在外周，減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷。擴(kuò)張動(dòng)脈使外周阻力減低，減少后負(fù)荷。動(dòng)靜脈擴(kuò)張使心肌耗氧量減少，緩解心絞痛。而在腫瘤血流完全阻斷后由于兒茶酚胺急劇下降，周圍血管張力減弱，在原有慢性血容量不足的基礎(chǔ)上患者可表現(xiàn)為嚴(yán)重的低血壓等循環(huán)紊亂。資料顯示多數(shù)嗜鉻細(xì)胞瘤圍術(shù)期的危險(xiǎn)主要來源于腫瘤切除后的低血壓及休克[4]。本例患者術(shù)前檢查尿中兒茶酚胺水平提示去甲腎上腺素是正常的10倍，由此判斷該患者的嗜鉻細(xì)胞以分泌去甲腎上腺為主。所以我們?cè)谀[瘤切除后通過泵入去甲腎上腺素及補(bǔ)充血容量來維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。

因此我們認(rèn)為，完善的術(shù)前準(zhǔn)備，血管活性藥物的合理應(yīng)用及嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)是嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)順利完成的保障。

[1]劉彤華.診斷病理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:365.

[2]趙 俊.新編麻醉學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2000:936-937.

[3]許國(guó)忠.麻醉中隱匿性嗜鉻細(xì)胞瘤的處理[J].中華麻醉學(xué)雜志,1998,8(5):306.

[4]潘東亮,李漢忠,羅愛倫,等.嗜鉻細(xì)胞瘤診治50年回顧總結(jié)[J].中華泌尿外科雜志,2005,26(11):725-727.