1例外傷性肝破裂合并顱腦損傷、肺挫裂傷患兒的護理

高 源 張 琳 劉文清 唐婭萍

高源:女，本科，護師

外傷性肝破裂是腹部創(chuàng)傷中的常見病，肝損傷后常有嚴重并發(fā)癥及多臟器功能損傷，且病情兇險、變化快、死亡率高。所以對肝破裂大出血患者，應(yīng)迅速組織強有力的搶救，發(fā)揮醫(yī)護人員的協(xié)同作用，及時進行有效地搶救和護理至關(guān)重要?，F(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患兒，男，3 歲，主因車禍致腹部外傷于2013年3月27日入院。查體:體溫36.5 ℃，脈搏145 次/min，呼吸25 次/min，血壓82.5/52.5 mmHg?；純荷裰厩宄?，雙側(cè)瞳孔等大等圓，頭頂部有1 個6 cm 長傷口，CT 示顱骨骨折，全腹略膨隆，移動性濁音陽性，腸鳴音弱，B超示右肝后葉破裂，腹穿抽出不凝血，血壓不穩(wěn)定。立即給予患兒建立靜脈通道，中心靜脈置管，胃腸減壓。急診行剖腹探查術(shù)、肝修補術(shù)，神經(jīng)外科會診行顱骨修補術(shù)。術(shù)中見腹腔內(nèi)有不凝血300 ml，肝臟Ⅵ、Ⅶ段大部分呈粉碎性破裂，切除壞死失活的肝組織，創(chuàng)面充分止血后，置血漿引流管于右肝。術(shù)后診斷肝破裂、失血性休克、開放性顱腦損傷、肺挫裂傷。患兒術(shù)后返普外科ICU，術(shù)后第1 天心率出現(xiàn)150～170 次/min，從氣管插管內(nèi)吸出血性液體，考慮呼吸道分泌物或血凝塊堵塞導(dǎo)管，給予充分吸痰后，心率穩(wěn)定在130 次/min?；純翰骞軣┰?，給予鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛治療。第2 天出現(xiàn)心率170 次/min，呼吸30 次/min，氧飽和度90%，B 超提示右側(cè)胸水，給予穿刺引流。血氣分析示PCO2升高，酸中毒，考慮氣道問題，拔除氣管插管，呼吸明顯好轉(zhuǎn)，氧飽和度恢復(fù)至98%。繼續(xù)給予抗休克，擴容，抗感染，保肝，降低顱內(nèi)壓等對癥治療，病情趨于穩(wěn)定，搶救成功。術(shù)后3 d 轉(zhuǎn)回普通病房繼續(xù)觀察治療，于2013年4月9日出院，術(shù)后隨訪恢復(fù)良好。

2 護 理

2.1 傷情評估與急救 患兒入院后快速進行傷情評估，采取一看、二聽、三摸、四問、五量的方法:一看胸腹起伏情況，觀察呼吸，檢查瞳孔的大小;二用耳部接近患兒鼻部，聽氣體交換的情況;三摸患兒的頸動脈及橈動脈搏動情況;四呼喚詢問患兒，了解意識情況;五測量血壓，檢查循環(huán)情況。通過評估了解患兒病情的輕重危急。快速建立多條靜脈輸液通道，快速補充血容量，盡快復(fù)蘇和糾正血流動力學。在B 超引導(dǎo)下留置右側(cè)鎖骨下深靜脈雙腔管，監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)，了解心臟功能及循環(huán)血容量狀況并指導(dǎo)擴容。早期每15～30 min 監(jiān)測1 次，病情穩(wěn)定后每2～4 h 監(jiān)測1 次，尿量保持在20～24 ml/h，中心靜脈壓維持在5～12 cmH2O。同時在肢端建立兩條靜脈通路，一條專用于血管活性藥物滴注;另一條用于輸血或膠體、晶體、抗生素的輸注，并密切觀察補液效果，準確記錄液體出入量。血管選擇宜在上肢，以免在下腔靜脈損傷時輸入的液體積存于腹膜后間隙而失去擴容作用?；純阂蚝喜B腦損傷，即使有休克癥狀也不宜采取頭低位，應(yīng)采取休克的中凹位，以利于呼吸，增加回心血量，減輕腦水腫。在抗休克的同時快速做好相關(guān)術(shù)前準備，如抽血、交叉配血、備皮、更衣、皮試等，并通知手術(shù)室做好手術(shù)準備?；純弘m合并顱腦損傷，但肝破裂出血已危及生命，應(yīng)以緊急剖腹止血為第一搶救措施。

2.2 密切觀察病情變化

2.2.1 瞳孔的觀察 瞳孔是顱內(nèi)之窗，是判斷顱腦損傷后病情變化的一項重要指標［1］。護士嚴密觀察患兒瞳孔的大小、是否對稱及對光反應(yīng)等變化。對有瞳孔變化的患兒，應(yīng)注意多次觀察進行前后對比，及時了解病情變化，及早發(fā)現(xiàn)有無顱內(nèi)出血或腦疝等病情變化，為進一步的搶救治療提供有效、充足的依據(jù)，避免錯過最佳搶救時機。

2.2.2 意識狀態(tài)的觀察 意識狀態(tài)是反映顱腦損傷程度的指標之一，意識障礙是顱腦損傷患兒最常見的癥狀之一?？赏ㄟ^呼喚患兒姓名，試測睫毛及角膜等反射，通過患兒睜眼、言語和運動的反應(yīng)，了解意識障礙的程度。意識障礙越明顯，則表明腦組織受損越嚴重?；純涸陝右彩遣∏橄虿煌矫孓D(zhuǎn)化的信號，如躁動患兒突然安靜、昏睡或出現(xiàn)鼾聲呼吸，常提示病情發(fā)生變化［2］，應(yīng)立即通知醫(yī)師處理，并嚴密觀察。

2.2.3 循環(huán)血容量的觀察 患兒腹部穿刺抽出不凝血，提示腹腔正在出血，血壓不穩(wěn)定。在補充血容量、抗休克的同時，應(yīng)密切觀察患兒的體溫，口唇、顏面、肢端的皮膚黏膜顏色和溫度，監(jiān)測CVP 值，觀察輸液部位情況，避免液體外滲，保持有效改善血容量。

2.3 呼吸系統(tǒng)監(jiān)測 密切觀察生命體征變化，床邊心電監(jiān)護48～72 h，每15 min 監(jiān)測血壓、心率、呼吸，血氧飽和度維持在95%以上。持續(xù)低流量氧氣吸入，控制氧流量在1～2 L/min。嚴密觀察呼吸情況及分泌物性狀，及時清除呼吸道分泌物。該患兒術(shù)后行氣管插管，氣管內(nèi)吸出血性液體，及時有效的吸痰及濕化氣道，避免血性分泌物形成血痂堵塞氣道。由于患兒對缺氧耐受差，吸痰時間不宜超過10 s，吸痰管直徑不超過氣管插管直徑的一半，負壓一般60～100 mmHg，避免產(chǎn)生吸引性黏膜損傷。吸痰前后要檢查人工氣道的位置，患兒氣管較短，導(dǎo)管在氣管內(nèi)留置相對更短，若導(dǎo)管固定不牢加之患兒躁動，則導(dǎo)管易滑出，故在吸痰和挪動患兒時應(yīng)更加注意保護人工氣道。密切觀察患兒的呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，及時徹底地清除口腔及氣道分泌物，妥善固定氣管導(dǎo)管，防止脫出或移位。保持呼吸道通暢及氧氣供給等措施是患兒脫離危險的根本保證。

2.4 引流管的護理 患兒術(shù)后留置胃管、尿管、多根腹腔引流管及胸腔引流管，需妥善固定，防止脫落、扭曲折疊，保持引流通暢，注意觀察各種引流液的顏色、性質(zhì)、量，及時記錄。如腹腔引流液體為鮮紅色，持續(xù)2 h，引流量在100 ml/h 以上，切口有滲血，應(yīng)警惕有繼續(xù)出血情況，應(yīng)及時通知醫(yī)師處置。同時還應(yīng)觀察患兒呼吸情況，鼓勵患兒咳嗽，以利肺復(fù)張?；純喝“肱P位，床頭抬高30°，以利引流，同時注意觀察水封瓶的水柱波動情況，沒有波動時應(yīng)及時檢查管道通暢情況及患兒的呼吸情況。每日更換引流裝置，注意無菌操作，有效夾管，防止液體或空氣逆流引起感染。

2.5 營養(yǎng)支持治療 創(chuàng)傷后機體處于高代謝狀態(tài)，心臟負擔大，耗氧量增加，蛋白質(zhì)分解加速，需注意補充營養(yǎng)。在腸蠕動恢復(fù)前，常靜脈補充營養(yǎng)，待腸蠕動功能恢復(fù)后即可試食，選擇高蛋白質(zhì)、高維生素、低脂肪飲食，從流質(zhì)逐步過渡到普食，從少量多餐過度到正常飲食［3］。該患兒肝功能嚴重受損，在肝功能恢復(fù)前給予低蛋白質(zhì)飲食，防止高蛋白質(zhì)飲食誘發(fā)肝性腦病，肝功能恢復(fù)后再逐漸過渡到高蛋白質(zhì)飲食。

2.6 加強基礎(chǔ)護理和安全防護 患兒術(shù)后應(yīng)專人守護，加強防跌倒、墜床措施，給予床擋保護，加強巡視。如患兒煩燥，與呼吸機產(chǎn)生抵抗時，必要時應(yīng)用保護具?；純禾幱诠琴|(zhì)發(fā)育期，骨質(zhì)較軟，所以在限制其肢體過度活動時，不可用力過大，可讓其肢體適當活動，防止意外損傷和自傷。生命體征平穩(wěn)后，給予斜坡臥位，減輕腹部張力、切口疼痛，以利于腹腔、胸腔引流，降低腦水腫?；純盒g(shù)后留有多根腹腔引流管，為防止繼發(fā)性出血，應(yīng)絕對臥床休息，護士幫助患兒每2 h 輕柔翻身1 次，按摩四肢，保持皮膚及床單位清潔干燥，患兒住院期間未發(fā)生壓瘡。

2.7 預(yù)防各種并發(fā)癥發(fā)生 (1)出血。創(chuàng)面出血是肝外傷早期主要的死亡原因［4］。繼發(fā)性出血可在傷后數(shù)天至十天內(nèi)發(fā)生，多因失去活力的肝組織壞死脫落或繼發(fā)感染引起，也可發(fā)生在拔除堵塞紗條時［5］。因此要密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，如發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)師。(2)感染。遭受創(chuàng)傷后，肝內(nèi)細菌的繁殖速度可能改變，腸道內(nèi)細菌或可透過黏膜屏障并發(fā)隔下、肝內(nèi)及腹腔膿腫。要注意觀察體溫、血常規(guī)變化，合理使用抗生素，積極采取有效的半臥位，減少毒素的吸收。(3)膽瘺。主要由于肝臟創(chuàng)面比較大的膽管分支未予結(jié)扎，或因創(chuàng)面感染致使較大潰瘍，造成膽汁外溢。一旦發(fā)現(xiàn)，對膽汁流出量少、膽道無梗阻者，經(jīng)持續(xù)吸引可使其逐漸愈合;如流出量多，且膽道下端引流不暢者，需采取手術(shù)治療。(4)創(chuàng)傷性肝囊腫。肝破裂后如血腫不與肝外或膽管相通，日久可形成含血液和膽汁的創(chuàng)傷性囊腫，感染后便可形成膿腫。如在上腹部捫及腫大的肝臟包塊，超聲檢查該包塊為液性暗區(qū)，一旦確診，及時引流，少數(shù)需作肝葉切除。(5)顱內(nèi)壓增高。該患兒合并顱腦損傷，應(yīng)嚴密觀察瞳孔及意識變化，通過格拉氏評分判斷患兒神志情況及有無意識障礙，顱內(nèi)壓增高癥狀，如有異常應(yīng)及時報告醫(yī)師采取相應(yīng)措施。當發(fā)生嘔吐時應(yīng)將其頭側(cè)向一邊，及時清理呼吸道分泌物，以防嘔吐物吸入氣管引起窒息。給予緩瀉劑，保持大便通暢，防止腹內(nèi)壓和顱內(nèi)壓增高，引起出血。

2.8 心理護理 家長對患兒的傷情異常緊張、恐懼、焦慮，醫(yī)護人員在搶救的同時，應(yīng)做好家長的心理護理，對病情的發(fā)展進行及時有效的溝通交流，取得信任和配合?；純簩κ挛锏恼J識能力、表達能力、溝通力、耐受力都相較成人差很多，從ICU 病房轉(zhuǎn)回普通病房后，應(yīng)適當安排家長在其身邊陪護，消除患兒對陌生環(huán)境的恐懼感和抵觸情緒。護士態(tài)度要和藹，操作輕柔，多與患兒交流，建立熟悉感，增進親近感。同時多與其家長進行溝通交流，進行健康教育及康復(fù)指導(dǎo)，明確告知各項護理操作的目的，以取得主動配合治療和護理。

3 討 論

患兒合并有肝破裂、顱腦損傷及肺挫裂傷復(fù)合傷，醫(yī)護人員專業(yè)快速地進行傷情評估，判定傷情的危急程度。護士快速建立起靜脈通道，搶救休克。因患兒幼小，在擴充血容量的同時應(yīng)密切監(jiān)控中心靜脈壓和觀察尿量情況，適當補液，避免發(fā)生心功能不全或心力衰竭。同時快速完善術(shù)前準備，為手術(shù)贏得時間。

患兒的開放性顱腦損傷雖當時并不十分危急，但應(yīng)密切觀察病情的變化，尤其是瞳孔和意識形態(tài)的變化，輕型的顱腦損傷可因病情變化未能及時發(fā)現(xiàn)而導(dǎo)致嚴重的后果，而較為嚴重的顱腦損傷，卻可能因救治及時、精心護理而得到治愈和康復(fù)［6］。

術(shù)后嚴密觀察病情變化，尤其針對患兒耐受性差，表達能力差，好動，理解能力差等情況，術(shù)后的72 h 應(yīng)高度嚴密觀察病情變化。該例患兒術(shù)后因觀察及時，清除了氣道內(nèi)的血性分泌物，才避免造成窒息。在心理護理上，護士的態(tài)度很重要，親切、和藹的態(tài)度最容易消除患兒及其家長的陌生感、緊張感和恐懼感。護士需與患兒溝通，建立感情，使他們能夠信任護士，主動配合護士，愿意接受護士所做的每項護理工作，以積極配合治療與護理，促進早日康復(fù)。

［1］ 陳秀君.小兒重型顱腦損傷的觀察和護理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18(29):3637-3638.

［2］ 李玉梅.80例小兒顱腦損傷的臨床護理［J］.青海醫(yī)藥雜志，2011，41(1):52-53.

［3］ 冷 晶，鐘秀宏，魏秀梅.醫(yī)護人員對嚴重燒傷患者營養(yǎng)支持注意的幾個問題［J］.中國保健營養(yǎng)，2012(12 下):5008.

［4］ 王雪峰.120例外傷性肝破裂臨床治療及其預(yù)后［J］.中國保健營養(yǎng)，2013(1 上):6.

［5］ 王玉萍.外傷性肝破裂15例急救與護理體會［J］.蚌埠醫(yī)學院學報，2011，36(9):1029-1031.

［6］ 沙劍美.小兒開放性顱腦損傷的急救護理［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16(20):21-23.