抗結核治療出現(xiàn)病情惡化誤診為類赫氏反應4例分析

郭村生

(咸寧市咸安區(qū)疾控中心，湖北咸寧437000)

在肺結核病人強化治療過程中，部分患者出現(xiàn)病灶暫時性“惡化”的類赫氏反應現(xiàn)象，過去許多臨床醫(yī)生常誤診為肺癌、肺炎或結核病真正惡化，但隨著強化治療的普及，類赫氏反應報道不斷見諸雜志，部分臨床醫(yī)生尤其是低年資醫(yī)生出現(xiàn)了反向思維，把結核強化治療過程中的“惡化”診斷為類赫氏反應的概率大大增加，從而導致結核病的真正惡化和并發(fā)的肺癌等疾病得不到及時診治，導致醫(yī)療事故與糾紛增加，為避免此類情況發(fā)生，現(xiàn)把咸寧市第一人民醫(yī)院2008～2010年3年間發(fā)生的類赫氏反應和誤診的病例進行分析討論。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組病例共18例，其中男13例，女5例。年齡50歲以下10例，50歲以上8例;原發(fā)肺結核6例，繼發(fā)肺結核10例，血行播散型肺結核2例;痰涂片陽性11例，陰性7例;合并胸膜積液6例。所用化療方案均為2HRZE/4HR。類赫氏反應14例，誤診的類赫氏反應4例。

1.2 診斷與誤診情況

惡化病例18例均診斷為類赫氏反應，其中正確診斷為類赫氏反應14例，經加激素治療和繼續(xù)抗癆治療好轉而明確診斷。誤診為類赫氏反應4例，為繼發(fā)肺炎1例，傷寒1例，肺癌2例。傷寒1例為應用激素致腸出血后經肥達反應和血培養(yǎng)證實，肺癌2例經纖支鏡刷檢查到癌細胞，繼發(fā)性肺炎經痰培養(yǎng)和診斷性多聯(lián)抗菌治療認定。

1.3 治療經過

18例疑似類赫氏反應均繼續(xù)原方案抗癆治療，出現(xiàn)胸腔積液或胸腔積液增多者加用強的松，出現(xiàn)高熱加用地塞米松。

2 結果

14例在2月內惡化癥狀好轉，病灶縮小或消失，診斷為類赫氏反應。1例出現(xiàn)發(fā)熱后又高熱者先加用強的松，高熱后改用地塞米松治療2d后出現(xiàn)腸出血懷疑合并傷寒，經肥達氏反應和血培確診;1例繼發(fā)性肺炎加用抗感染治療9d癥狀好轉，21d新發(fā)病灶消失;2例肺癌按類赫氏反應繼續(xù)抗癆治療并加用強的松1月癥狀不緩解反加重，遂重新疏理病情和診治經過，疑合并肺癌并進行相關檢查確診為合并肺癌，?？拱A治療給予抗癌介入治療后病灶縮小。

3 討論

抗結核強化治療出現(xiàn)類赫氏反應發(fā)生率較高，占10%以上，而強化治療中隨機偶合的合并癥也比較多見，癥狀典型的診斷較易，但與結核真正惡化相似的合并癥較不易明確診斷，稍疏忽即造成誤診誤治。本篇討論的4例不同誤診病例，病雖不一樣，但臨床癥狀相交與結核惡化有酷似之處，從而導致了誤診誤治，但過后分析認為導致誤診的原因是對類赫氏反應的認識不足，只重視表象即下診斷，沒有把握類赫氏反應的診斷要點，如抓住以下幾點不難診斷。①類赫氏反應常發(fā)生在強化治療3個月內;②為體質較好的青壯年;③多為初次治療痰涂片陽性病人;④動態(tài)觀察體征變化及時輔助檢查可鑒別;⑤“惡化”時痰菌持續(xù)陰轉，癥狀好轉，繼續(xù)治療病灶吸收。

對結核合并肺癌、肺炎尤其是偶合其它疾病如傷寒等，雖有認識，但一旦強化治療前未明確診斷，強化治療后出現(xiàn)惡化即片面診斷為類赫氏反應而忽視了真正的合并癥的診斷與治療，非臨床知識不足，而是邏輯思維方式問題，改變邏輯思維方式，以臨床基礎知識為基礎不想當然，不先入為主，對可能的疾病都要想到并逐一分析。對發(fā)熱消退又發(fā)熱或發(fā)熱加重者不可輕易用激素。

結核強化治療過程中多種原因所致病情惡化臨床表現(xiàn)較相似，不易明確診斷，掌握鑒別診斷的基礎知識和臨床知識及鑒別診斷邏輯思維方式同等的重要。