呂仁和教授分期論治糖尿病胃腸自主神經(jīng)病變的經(jīng)驗(yàn)

周國(guó)民 張海嘯 楊 杰 指導(dǎo):呂仁和

(1北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科，北京，100039;2北京垂楊柳醫(yī)院中醫(yī)科，北京，100022;3中日友好醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京，100029;4北京東直門醫(yī)院腎內(nèi)科，北京，100007)

1 概述

糖尿病胃腸病(diabetic gastroenteropathy)是糖尿病常見(jiàn)的慢性自主神經(jīng)病變，可發(fā)生在從食管至直腸的消化道的各個(gè)部分，包括食管綜合征、糖尿病性胃輕癱、糖尿病合并腹瀉或大便失禁、糖尿病性便秘等[1]。本病發(fā)病率較高，而臨床療效不理想，給患者帶來(lái)了嚴(yán)重的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響了患者的生活質(zhì)量和健康。呂老師[2－6]認(rèn)為本病發(fā)生在消渴病中的消癉期，是按照脾胃虛、損、勞、衰發(fā)展的一種病變。臨床上常分三期九度進(jìn)行論治，即虛損期、虛勞期、虛衰期，每期分為早、中、晚三度論治。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病胃腸自主神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制多歸結(jié)為:自主神經(jīng)病變引起的微循環(huán)障礙、細(xì)胞膜功能的損傷、膽酸吸收障礙等導(dǎo)致的胃腸功能失調(diào)、胃腸動(dòng)力減弱。本病的診斷主要依據(jù)明確的病史、臨床癥狀及輔助檢查(胃腸活動(dòng)的測(cè)定，生物電阻抗，X線檢查，呼氣試驗(yàn)，超聲檢測(cè)，核素顯像法等)，且排除基礎(chǔ)性胃腸疾病。臨床上沒(méi)有進(jìn)行明確的分期，治療上主要以嚴(yán)格控制血糖，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化，改善自主神經(jīng)功能，改善微循環(huán)、抗凝、活血化瘀、調(diào)節(jié)胃腸功能(增加胃動(dòng)力、抑酸、助消化)以及補(bǔ)充維生素B1、B6、維生素E等對(duì)癥治療，臨床療效差。

復(fù)習(xí)整理文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前多數(shù)中醫(yī)專家[7－10]對(duì)本病多分開(kāi)來(lái)認(rèn)識(shí)，分為“糖尿病胃輕癱，糖尿病性便秘，糖尿病性腹瀉”進(jìn)行論治，治療方法多歸結(jié)于辨證論治、單方加減，臨床療效報(bào)道不一，缺乏統(tǒng)一療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，使廣大的醫(yī)學(xué)工作者缺少臨床指導(dǎo)依據(jù)。全國(guó)著名糖尿病專家呂仁和教授，根據(jù)中醫(yī)的整體觀，將糖尿病胃腸自主神經(jīng)病變作為一個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行論治，認(rèn)為糖尿病胃腸神經(jīng)病變是在多種病機(jī)的作用下，最終導(dǎo)致“脾升胃降功能”的異常，即脾的升清、運(yùn)化、溫運(yùn)功能失常和胃的通降功能失常，其中胃的通降作用，包含小腸將食物殘?jiān)螺斢诖竽c及大腸傳化糟粕的功能在內(nèi)。呂老師的觀點(diǎn)與《素問(wèn)·靈蘭秘典論》“脾胃者，倉(cāng)廩之官，五味出焉;小腸者，收盛之官，化物出焉;大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉?！敝袑?duì)整個(gè)消化系統(tǒng)的論述相吻合。呂老師在總結(jié)古人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合多年的臨床實(shí)踐及專家共識(shí)[11]，對(duì)糖尿病自主神經(jīng)病變，按虛、損、勞、衰分為“虛損、虛勞、虛衰”三期，又根據(jù)個(gè)體和病情發(fā)展的差異，每期又分為早、中、晚三度，現(xiàn)將老師對(duì)本病的治療經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

2 臨床上分三期九度進(jìn)行辨證論治

2.1 Ⅰ期 具有一般消化道疾病的癥狀或消化不良，食欲不振或亢進(jìn)，體重減輕、乏力等。本期患者的主要表現(xiàn)為糖尿病癥狀，而消化道癥狀常被忽視。早期病因以肝氣郁滯為主，隨著疾病的發(fā)展進(jìn)入中期，肝氣克伐脾土，脾氣受困，運(yùn)化失司，導(dǎo)致水濕不化，痰濕內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，晚期由于久病氣郁化火，濕蘊(yùn)而生熱，出現(xiàn)肝胃濕熱，脾胃升降功能受到影響，出現(xiàn)臨床癥狀，此期按以下三度進(jìn)行論治。

2.1.1 肝氣郁滯 主癥:胸脅脹滿，時(shí)做嘆息或煩躁易怒，脘腹不舒，痞塞滿悶，食欲不振，舌紅，苔薄白，脈弦。治療原則:疏肝理氣和胃為主。方藥:以四逆散加減，柴胡、枳實(shí)、赤白芍、牡丹皮、甘草、香附、烏藥、夏枯草、香櫞、佛手等。如患者此期表現(xiàn)為腹瀉為主時(shí)，可以選用痛瀉藥方來(lái)瀉肝實(shí)脾。

2.1.2 肝犯脾土，痰濕內(nèi)阻 主癥:胸脘痞塞，滿悶不舒，食欲不振，惡心欲吐，身重倦怠，大便不爽，舌淡紅，苔膩滑，脈滑。治療原則:順氣寬中，祛濕化痰。方藥:平陳湯加減，陳皮、姜半夏、茯苓、枳實(shí)、白術(shù)、砂仁、厚樸、香櫞、砂仁等。

2.1.3 肝氣犯胃，肝胃郁熱 主癥:口干、口苦，多食易饑，胃脘灼熱，泛酸噪雜，便干溲赤，舌紅苔黃，脈弦或數(shù)。治療原則:疏肝清熱和胃。方藥:舒郁清解湯加減，柴胡、枳殼、赤芍、牡丹皮、白芍、茵陳、炒梔子、大黃、枳實(shí)、瓦楞子、白及粉等。(大便通暢的可以不用大黃)。

2.2 Ⅱ期 多表現(xiàn)為食欲減退，腹脹滿，呃逆、噯氣，長(zhǎng)期習(xí)慣性便秘或突然原因不明的腹瀉，或腹瀉與便秘交替進(jìn)行?；颊咴诒憩F(xiàn)為糖尿病癥狀的基礎(chǔ)上，消化道癥狀較前加重。病機(jī)演變一般由單純的標(biāo)實(shí)轉(zhuǎn)化為虛實(shí)夾雜證，早期隨病情的進(jìn)展，由最初的肝犯脾土，脾胃運(yùn)化失常，發(fā)展為脾胃虛弱，痰濁內(nèi)阻，中期虛損繼續(xù)進(jìn)展，出現(xiàn)氣陰虧虛，寒熱錯(cuò)雜證，晚期氣陰不足繼續(xù)發(fā)展傷及陰血，由于津血同源，胃陰不足而至瘀血內(nèi)停證，此期分以下三度進(jìn)行論治。

2.2.1 脾胃虛弱，痰濁內(nèi)阻證 主癥:面色微黃，肢倦乏力，食欲減退，脘腹瞋脹，喜呃逆，大便次數(shù)增多，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。治療原則:健脾益胃，降逆止呃。方藥:旋覆代赭湯加減，旋覆花、代赭石、太子參、半夏、甘草、大棗、茯苓、白術(shù)、蘇梗、陳皮等。

2.2.2 氣陰虧虛，寒熱錯(cuò)雜證 主癥:倦怠乏力，口干、口苦，食欲減退，胃脘痞硬，干噫食嗅，心煩便秘，舌紅，苔薄黃，脈弦。治療原則:益氣養(yǎng)陰，辛開(kāi)苦降。方藥:瀉心湯加減，黨參、生地黃、黃芩、黃連、半夏、干姜、大棗、甘草、炒梔子、赤芍、牡丹皮等。

2.2.3 胃陰不足，瘀血內(nèi)停證 主癥:口燥咽干，食欲減退，不欲飲食，胃痛隱隱，痛有定處，時(shí)作干嘔，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅有瘀斑，少津，脈細(xì)澀。治療原則:益胃養(yǎng)陰，涼血活血。方藥:麥冬和丹參飲加減，沙參、麥冬、半夏、粳米、生地黃、赤白芍、丹甘草、牡丹皮、丹參等。

2.3 Ⅲ期 臨床表現(xiàn)為納差甚至拒食，常伴見(jiàn)惡心、嘔吐，嘔血等，腹脹如鼓，腹瀉停止，便秘加重甚至轉(zhuǎn)為便閉，精神萎靡不振，少言，表情淡漠。本期患者主要表現(xiàn)為消化道癥狀和全身虛損癥狀。病機(jī)演變轉(zhuǎn)化為以本虛(氣、血、陰、陽(yáng)虧虛)為主，兼有標(biāo)實(shí)之癥，提示已經(jīng)進(jìn)入胃腸功能衰竭期，預(yù)后不良，早期為氣血虧虛，中期發(fā)展到津液枯竭，晚期進(jìn)展至脾腎陽(yáng)虛，臨床按上述三度進(jìn)行論治。

2.3.1 氣血虧虛，運(yùn)化失常 主癥:精神差，面色無(wú)華，周身倦怠乏力，心悸、氣短，食欲減退，腹脹，大便燥結(jié)或軟，多日不解，或雖有便意，常虛坐努責(zé)，舌質(zhì)淡嫩，苔薄、脈虛弱無(wú)力。治療原則:益氣養(yǎng)血，健脾和胃、潤(rùn)腸通便。方藥:當(dāng)歸補(bǔ)血湯和潤(rùn)腸丸加減:生黃芪、當(dāng)歸、太子參、白術(shù)、山藥、陳皮，火麻仁、桃仁、紅花、枳殼、白芍、甘草。

2.3.2 津液枯竭，瘀熱內(nèi)阻 主癥:精神萎靡，形體消瘦，口干咽燥，五心煩熱，食欲減退，常伴有干嘔，腹脹，大便干結(jié)難解，舌體瘦小，舌質(zhì)紅，少苔或有裂紋，脈弦細(xì)。治療原則:養(yǎng)陰生津，散瘀清熱。方藥:生脈飲合增液承氣湯加減，玄參、麥冬、生地黃、太子參、五味子、熟大黃、枳實(shí)、知母、石膏、川牛膝、牡丹皮、赤芍。

2.3.3 脾腎陽(yáng)虛，命門火衰 主癥:精神差，面色白光白，形寒肢冷，食后腹脹滿，腰膝酸冷，大便次數(shù)增多，便質(zhì)稀溏，五更瀉，或大便艱澀排除困難，舌質(zhì)淡苔白，脈沉細(xì)。治療原則:溫補(bǔ)脾腎。方藥:便秘多選用濟(jì)川煎加減，方藥升麻、當(dāng)歸、肉桂、肉蓯蓉、川牛膝、升麻、桔梗、制首烏等;腹瀉者多選四神丸合訶子散，補(bǔ)骨脂、吳茱萸、五味子、肉豆蔻、訶子、干姜、附子、山藥、茯苓等，其中腹瀉不止者，可以應(yīng)用，罌粟殼10 g，單煎服下，1～2 d腹瀉可止。

3 小結(jié)

在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上，呂老師還強(qiáng)調(diào)綜合治療，從改變生活方式做起，盡量做到“起居有時(shí)，生活有節(jié)，不妄作勞”，可以根據(jù)自身情況進(jìn)行快走、慢跑、騎車、蹲起等有氧運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)體質(zhì)，有條件的可從事“太極拳、八段錦、氣功”等練習(xí)。飲食上提倡清淡，盡量少肉、少油、粗細(xì)搭配，做到營(yíng)養(yǎng)均衡。同時(shí)可以輔助針灸、按摩以及適當(dāng)西藥等，改善患者的臨床癥狀。臨床應(yīng)用體會(huì):呂老師在臨床上按照三期九度論治糖尿病胃腸自主神經(jīng)病變，收到了較好的療效。

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