子宮肌瘤治療進(jìn)展

司美

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見(jiàn)的良性腫瘤，由平滑肌及結(jié)締組織組成，常見(jiàn)于30～50歲婦女，20歲以下少見(jiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，至少有20%生育年齡婦女有子宮肌瘤，因肌瘤多無(wú)或很少有癥狀，臨床報(bào)道發(fā)生率遠(yuǎn)低于肌瘤真實(shí)發(fā)生率［1］。本病的確切病因尚未明了，因肌瘤多發(fā)生于生育年齡，青春期少見(jiàn)，絕經(jīng)后萎縮或消退，提示其發(fā)生可能與女性激素相關(guān)。主要臨床癥狀有經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、下腹墜脹疼痛、繼發(fā)性貧血、壓迫鄰近器官引起尿頻、排尿困難、便秘等。治療應(yīng)根據(jù)患者年齡、生育要求、癥狀、肌瘤的部位、大小數(shù)目等情況綜合考慮，隨著對(duì)子宮肌瘤的發(fā)病機(jī)理的深入研究和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，子宮肌瘤的治療有了新進(jìn)展，現(xiàn)綜述如下。

1 隨訪(fǎng)觀(guān)察

肌瘤小且無(wú)癥狀，一般不需治療，尤其絕經(jīng)年齡患者，因絕經(jīng)后雌性激素水平低落，肌瘤可自然萎縮或消失，每3～6月隨訪(fǎng)1次，隨訪(fǎng)期間發(fā)現(xiàn)肌瘤增大或癥狀明顯時(shí)，再考慮進(jìn)一步治療。

2 藥物治療

2.1 促性腺激素釋放激素類(lèi)似物(GnRHa)GnRHa通過(guò)對(duì)垂體的降調(diào)節(jié)作用，使卵巢分泌雌性激素減少，血清雌二醇水平下降，引起閉經(jīng)，使子宮和子宮肌瘤的體積縮小。用藥6個(gè)月以上，可產(chǎn)生圍絕經(jīng)期綜合癥、骨質(zhì)疏松等副作用，故長(zhǎng)期用藥受限制［1］。常用藥物亮丙瑞林每次3.75 mg或戈舍瑞林每次3.6 mg，應(yīng)用指征:(1)縮小肌瘤以利于妊娠;(2)術(shù)前治療控制癥狀，糾正貧血;(3)術(shù)前應(yīng)用縮小肌瘤，降低手術(shù)難度;(4)對(duì)近絕經(jīng)期婦女，提前過(guò)渡到自然絕經(jīng)，避免手術(shù)。李麗華、王秀云等報(bào)道應(yīng)用GnRHa治療子宮肌瘤3～6個(gè)月，子宮及子宮肌瘤的體積平均縮小約50%［2］。段潔、熊俊等報(bào)道應(yīng)用GnRHa預(yù)處理后行腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)，術(shù)前應(yīng)用曲普瑞林、醋酸鹽3.75 mg，每28 d注射1次，共3次，對(duì)于較大的肌瘤，可使肌瘤體積縮小近50%，還可使子宮血運(yùn)減少，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量［3］。

2.2 米非司酮 米非司酮為一種新型的抗孕激素類(lèi)藥物，為孕激素受體拮抗劑，以更強(qiáng)的親和力與孕酮爭(zhēng)奪受體，而阻滯孕激素的活性，每日用量12.5 mg，口服，作為術(shù)前用藥或提前絕經(jīng)使用，但不宜長(zhǎng)期使用，以防其拮抗糖皮質(zhì)激素的副作用。張素玲報(bào)道使用米非司酮10 mg、12.5 mg、25 mg治療3個(gè)月后，肌瘤體積縮小20%以上，服藥期間引起閉經(jīng)，除藥后4～6個(gè)月恢復(fù)，部分患者肌瘤又恢復(fù)到服藥前大?。?］。

2.3 來(lái)曲唑 為人工合成的芐三唑類(lèi)衍生物，通過(guò)芳香化酶，使雌性激素水平下降，從而消除雌激素對(duì)腫瘤生長(zhǎng)的刺激作用。每日2.5 mg口服1次，從月經(jīng)第5天服用，連用20 d，連用3個(gè)周期。不良反應(yīng)有惡心、頭昏、骨痛、潮熱、體重增加。

2.4 雄激素 用于對(duì)抗雌激素，使子宮內(nèi)膜萎縮，直接作用于平滑肌，使其收縮而減少出血，并使近絕經(jīng)患者提早絕經(jīng)。常用甲基睪丸素5 mg舌下含化，每日2次，每月用藥20 d;或丙酸睪丸酮25mg肌注，每5日1次，月經(jīng)來(lái)潮時(shí)25mg肌注，每日1次共3次，每月總量不超過(guò)300 mg，以免引起男性化［1］胡南英報(bào)道，米非司酮配伍甲基睪丸素治療子宮肌瘤3個(gè)月，肌瘤縮小52.49%，子宮縮小47.61%，單純使用米非司酮子宮縮小31.69%，肌瘤縮小41.64%，痛經(jīng)和下腹疼痛癥狀消失，無(wú)明顯副作用［4］。

2.5 三苯氧胺(TAM) 為三苯乙烯類(lèi)物質(zhì)，是一種非甾體類(lèi)的子宮雌激素藥物。TAM可與E2競(jìng)爭(zhēng)受體，干擾細(xì)胞的生物代謝，抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，明顯降低血漿中雌激素濃度。抑制胞漿ER的補(bǔ)給和利用。10 mg每日，口服2次，連用3～6個(gè)月，使用后月經(jīng)明顯減少，肌瘤也能縮小，停藥后可逐漸增大，副反應(yīng)為出現(xiàn)更年期綜合征。

2.6 中藥治療 中醫(yī)認(rèn)為子宮肌瘤的病因病機(jī)主要為內(nèi)傷七情或素體稟賦不足、氣血虛弱，經(jīng)產(chǎn)后感受外邪，致使瘀血內(nèi)蓄子宮，日久形成癥塊，屬于癥瘕范疇，治療大法以活血化瘀，消癥散結(jié)為主，常用中成藥有桂枝茯苓膠囊、宮瘤清膠囊，婦科再生丹等。于濤等應(yīng)用桂枝茯苓丸加味治療子宮肌瘤43例，取得較好療效，總有效率93%［5］。

3 手術(shù)治療

適應(yīng)證:(1)月經(jīng)過(guò)多致繼發(fā)性貧血，藥物治療無(wú)效;(2)嚴(yán)重腹痛，性交痛或慢性腹痛，有蒂肌瘤扭轉(zhuǎn)引起的急性腹痛;(3)有膀胱直腸壓迫癥狀;(4)能確定肌瘤是不孕或反復(fù)流產(chǎn)的唯一原因者;(5)肌瘤生長(zhǎng)較快，懷疑有惡變。手術(shù)可經(jīng)腹、經(jīng)陰道或?qū)m腔鏡及腹腔鏡下手術(shù)。

3.1 肌瘤切除術(shù) 適用于希望保留生育功能的患者，可經(jīng)腹或腹腔鏡下切除，黏膜下肌瘤可經(jīng)陰道或?qū)m腔鏡下切除，術(shù)后有50%復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)，約1/3患者需再次手術(shù)［1］。

3.2 子宮切除術(shù) 適用于不需保留生育功能或疑有惡變者，可行子宮切除術(shù)，術(shù)前應(yīng)行宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查，排除宮頸惡性病變。

3.2.1 全子宮切除術(shù) 有經(jīng)腹全子宮切除術(shù)和經(jīng)陰道子宮切除術(shù)。開(kāi)腹手術(shù)因其操作簡(jiǎn)單、直接，容易掌握，技術(shù)及理論成熟，且肉眼判斷肌瘤惡變，可立即擴(kuò)大手術(shù)，減少轉(zhuǎn)移，但開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，患者術(shù)后易發(fā)生粘連等并發(fā)癥［6］。(1)經(jīng)陰道手術(shù):陰式子宮手術(shù)具有影響范圍小，術(shù)后腸脹氣少，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，腔壁無(wú)瘢痕，住院費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，但該手術(shù)存在術(shù)野窄小，不易暴露，手術(shù)操作困難等缺點(diǎn)，肌瘤較大時(shí)不能從陰道進(jìn)行。(2)經(jīng)腹腔鏡手術(shù):隨著儀器設(shè)備的更新，視頻技術(shù)及麻醉技術(shù)，腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的提高，腹腔鏡下手術(shù)切除逐漸被人們接受，具有切口小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于較大的肌瘤(子宮大小在孕三個(gè)月大小以?xún)?nèi))不適于腹腔鏡手術(shù)，缺點(diǎn)是手術(shù)視野小，止血不徹底，易致大出血或副損傷。全子宮切除術(shù)可一次性全部完整切除病變子宮，但術(shù)后患者失去了生育功能及子宮其他功能，給患者心理和生理上帶來(lái)不良影響。

3.2.2 子宮次全切除術(shù) 此術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)中出血少，對(duì)鄰近組織損傷可能性小，保留子宮頸，在性反射弧及分泌功能方面的作用，陰道長(zhǎng)度沒(méi)有改變，對(duì)性生活沒(méi)有影響，有利于維持盆底的正常位置及膀胱的正常功能，但有宮頸殘端癌之慮，發(fā)生率約0.24%～1.8%［7］。

4 其它治療

4.1 高強(qiáng)度聚焦超聲(HIFU) 是近幾年興起的的一種腫瘤治療技術(shù)，利用超聲波的良好方向性，組織穿透性及可聚焦性，從體外將稍低能量的超聲聚集于體內(nèi)病灶，使靶區(qū)內(nèi)腫瘤組織溫度瞬間上升至65℃以上，利用焦點(diǎn)區(qū)高強(qiáng)度超聲所產(chǎn)生的高溫效應(yīng)和空化效應(yīng)，使腫瘤組織變性、凝固、壞死，從而達(dá)到治療腫瘤的目的。徐濤、王秀梅等報(bào)道高強(qiáng)度聚焦超聲治療子宮肌瘤478例，3個(gè)月后復(fù)查彩超子宮肌瘤縮小率及癥狀緩解率均達(dá)滿(mǎn)意效果［8］。

4.2 射頻消融術(shù) 婦科多功能射之治療儀，利用高振蕩電流作用子宮肌瘤組織內(nèi)，病變組織發(fā)生高熱效應(yīng)后，肌瘤細(xì)胞自身發(fā)生不可逆的凝聚、變性、壞死，最后脫落或被機(jī)體吸收排出，副反應(yīng)為子宮穿孔，腸熱灼傷［9］。

4.3 超聲引導(dǎo)下無(wú)水乙醇注射(PEIT) 利用無(wú)水乙醇對(duì)組織蛋白的脫水凝固作用，導(dǎo)致肌瘤細(xì)胞的蛋白變性及肌瘤小血管的凝固變性，直接殺滅肌瘤和栓塞肌瘤供血來(lái)完成的。謝紅寧報(bào)道超聲引導(dǎo)下注射無(wú)水乙醇治療子宮肌瘤25例。2個(gè)月后，肌瘤體積明顯縮小，6個(gè)月后，體積未再增大，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥［10］。

4.4 選擇性子宮肌瘤栓塞 子宮動(dòng)脈栓塞法，1995年英國(guó)RaVin首次應(yīng)用此技術(shù)代替手術(shù)治療16例子宮肌瘤，取得14例成功的經(jīng)驗(yàn)。通過(guò)選擇性子宮動(dòng)脈插管，注入栓塞微粒，直接阻斷肌瘤血供，使肌瘤發(fā)生缺血改變，逐漸萎縮，可控制肌瘤繼續(xù)增長(zhǎng)，減少經(jīng)期出血量，逐漸糾正貧血，又可避免開(kāi)腹創(chuàng)傷。但此法技術(shù)要求高，廣泛應(yīng)用有一定的難度，副反應(yīng)是盆腔缺血性疼痛。姜陵等報(bào)道，此法治療子宮肌瘤62例，經(jīng)6～24月隨訪(fǎng)，肌瘤縮小，癥狀改善，臨床總有效率達(dá)97%［11］，王文明等報(bào)道用此法治療子宮肌瘤26例3～17月隨訪(fǎng)，肌瘤明顯縮小，經(jīng)量減少，疼痛緩解，經(jīng)期縮短［11］。

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