以胸部創(chuàng)傷為主的多發(fā)傷救治體會

王 雪，葉 強，張景周，梁 濤，劉 珅

在社會生活中，以胸部創(chuàng)傷為主的多發(fā)傷比較常見，其特點是傷情重，且病情復雜，發(fā)展變化快，易危及生命。我科2001年12月～2011年11月共收治59例以胸部創(chuàng)傷為主的多發(fā)傷患者，現(xiàn)對其診治資料回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組59例患者，男48例，女11例;年齡9～72歲，平均年齡37歲。車禍傷23例，高處墜落傷16例，刀刺傷7例，擠壓傷3例，其他傷10例。閉合傷52例，開放傷7例，。肋骨骨折23例(單側16例，雙側7例)，血氣胸12例，肺挫裂傷8例，連枷胸5例，外傷性膈疝4例，心臟及大血管損傷3例，胸骨骨折2例，食管破裂1例，支氣管斷裂1例。合并腹腔臟器損傷28例，腎挫裂傷7例，后腹膜血腫5例，合并顱腦外傷27例，四肢骨折19例，鎖骨或肩胛骨骨折16例，胸腰椎骨折7例，骨盆骨折5例，伴尿道損傷3例。

1.2 傷情評估 采用損傷嚴重程度評分(AIS-ISS評分)標準:輕度(AIS-ISS評分≤15分)28例，占47.46%;重度(AISISS評分16～24分)17例，占 28.81%;嚴重(MS.ISS評分 25～39分)8例，占13.56%;危重(MS～ISS評分≥40分)6例，占 10.17%。

1.3 治療方法 入院后即行緊急簡略體檢，同時立即建立兩路以上有效的靜脈通路，給予積極吸氧、補液、止血，抗休克治療，并積極給予奧美拉唑預防應激性潰瘍，地塞米松及血管活性藥物、抗感染藥物等綜合應用;盡快行診斷性胸、腹腔穿刺，留置導尿管并觀察尿量及顏色變化;對連枷胸，反常呼吸以及有呼吸困難者立即行胸帶固定，氣管插管或氣管切開，正確應用呼吸機輔助呼吸，血氣胸者立即行胸腔閉式引流術;對有顱腦傷者行降顱內(nèi)壓治療;對有腰椎，骨盆，四肢骨折者，行合理固定。初步處理后，病情許可行B超、X線、CT檢查進一步明確受傷部位及傷情，同時積極進行術前準備。在以胸部創(chuàng)傷為主的多發(fā)傷的治療中，手術重點是先解決出血性損傷，如心臟大血管損傷、肺挫裂傷，肝脾腎破裂、顱內(nèi)血腫及四肢大出血。緊急手術控制出血是最有效的救治措施，若病情允許可同時進行確定性手術。

2 結果

本組 59例患者，治愈 55例(93.22%)，死亡 4例(6.78%)，其中死于嚴重胸腹部創(chuàng)傷性休克1例，MODS 1例，重度顱腦損傷、ARDS各1例。

3 體會

3.1 急診科的早期同步診治 以胸部創(chuàng)傷為主的多發(fā)傷患者傷情重，病情復雜，診治比較困難。我們主張“先救命，再治病”。急救與早期處理胸腹多發(fā)傷是提高搶救成功率的關鍵，因此必需爭分奪秒，遵循先復蘇、后診斷，邊搶救，邊診斷的原則[1]。嚴重傷優(yōu)先處理，不必因診斷不明確而延誤有效的治療。保持呼吸道通暢、早期抗體克是救治胸部損傷伴多發(fā)傷的關鍵[2]。本組患者大部分伴有呼吸困難和休克癥狀，故接診后立即保持呼吸道通暢，迅速建立兩條以上有效的靜脈通道、補充足夠血容量，留置導尿，做好胸外按壓和人工呼吸等搶救準備，迅速胸腹穿刺是明確診斷的簡便可靠手段，初步判斷患者受傷部位、嚴重程度及是否需行急診手術，如判定為血氣胸應果斷行胸腔閉式引流術。如有致命活動性大出血，應緊急行剖胸、剖腹探查術，這樣既能挽救患者生命，又能早期明確診斷。對一時難以判斷傷情者可以邊搶救、邊檢查、邊診斷，選擇必須檢查項目并合理安排檢查順序 ，避免在休克或即將發(fā)生休克狀態(tài)下行相關輔助檢查，以防患者死亡。胸部創(chuàng)傷造成的肺挫傷導致肺組織出血、水腫和肺含水量增加，早期循環(huán)支持用高滲鹽/甘露醇復合液(HSM)能提高血漿滲透壓，使血液黏度下降，滅活羥自由基作用，能補充適量液體而不增加肺含水量[3]。

3.2 手術時機的選擇 損傷控制性治療對于胸部創(chuàng)傷為主的多發(fā)傷的診斷和治療尤為重要，嚴重多發(fā)傷患者大多需急診行損傷控制性手術或盡早行手術修復損傷。1983年Stone等[4]回顧總結了31例嚴重創(chuàng)傷并發(fā)凝血障礙患者的救治經(jīng)驗，他們發(fā)現(xiàn)在創(chuàng)傷早期若施行簡單的手術控制損傷，可以挽救原來認為不可挽救的危重患者。過早行復雜、費時、創(chuàng)傷性大的確定性手術往往會增加手術死亡率和術后并發(fā)癥發(fā)生率。本組3例因只顧行確定性手術造成術中死亡，說明正確選擇手術時機是提高搶救成功率的關鍵。損傷控制性手術(DCO)旨在避免由于嚴重創(chuàng)傷病人生理潛在機能的耗竭，避免“死亡三聯(lián)征(體溫不升、酸中毒和凝血障礙)”的出現(xiàn)。通過簡單有效的外科操作控制致命性的活動性大出血和創(chuàng)傷污染，避免嚴重感染的發(fā)生，進一步通過ICU復蘇，恢復患者創(chuàng)傷應激儲備，提高再手術的耐受力。對多臟器同時存在急診手術指征者應按照胸、腹、腦、骨的基本順序行多?？坡?lián)合性一期手術，手術原則以控制出血為目的，盡量縮短手術時間。腔鏡外科的發(fā)展對于胸、腹部手術指征把握有困難者的診斷和治療尤為有效，行微創(chuàng)腔鏡手術，減少了開胸或開腹的盲目性，避免了加重對患者的二次損傷。對合并鎖骨、骨盆及四肢長骨骨折和不影響呼吸的肋骨骨折應盡量先簡便固定，待病情平穩(wěn)后擇期手術復位固定;對明確診斷的臟器鈍挫傷、包膜下血腫者可保守治療觀察，密切監(jiān)測患者的生命體征及血氧飽和度的變化。同時積極預防和治療全身炎癥反應綜合征，防止ARDS、MODS等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 重視并發(fā)癥的處理，以避免引起和加重全身損傷 (1)以胸部創(chuàng)傷為主的多發(fā)傷存在肋骨骨折合并血氣胸，心肺挫傷，患者疼痛難以咳痰，容易并發(fā)感染且程度較嚴重，且傷者處于應激狀態(tài)時機體抵抗力都較差，而傷口大多是開放性，有些傷口污染特別嚴重，因而極其容易繼發(fā)感染，積極抗感染治療非常必要。(2)以胸部創(chuàng)傷為主的多發(fā)傷易并發(fā)ARDS及MODS，原因除原發(fā)傷外，往往與救治過程中多次重復打擊所造成的損傷有關。因此，在處理此類多發(fā)傷時，不僅要注意原發(fā)傷的救治，還要注意防治繼發(fā)性損傷[5];抗休克治療時既要盡快補充血容量，又要在休克糾正后控制補液，可多輸膠體液，晶體、低滲液及鹽水應少輸，盡量使用高滲液抗休克，早期利尿脫水，同時給予大劑量地塞米松及血管內(nèi)皮細胞保護劑等治療。這樣既可減輕原發(fā)傷和重復打擊所致的損傷，又可以減輕全身炎性反應綜合癥，防止ARDS及MODS的發(fā)生。(3)如若出現(xiàn)ARDS藥物治療無效者，應盡早使用呼吸機輔助呼吸，在呼吸機的使用過程中，要注意預防呼吸機相關損傷，在維持足夠治療的情況下，可應用較低的PEEP，潮氣量不宜過大[6]，以求平穩(wěn)度過ARDS危險期。(4)及時防治應激性潰瘍。本組出現(xiàn)應激性潰瘍患者5例，經(jīng)禁食及應用奧美拉唑后治愈。(5)在較重的肺挫傷治療中，要保持呼吸道通暢，可應用氨溴索、布地奈德、呋塞米、沙丁胺醇等以減輕滲出及肺水腫、止咳化痰平喘等治療。(6)對于心臟挫傷及心功能不全血壓偏低者應及時應用極化液，強心，升壓，利尿，確保心腦肺腎等重要臟器血流灌注，以防因組織器官缺血、缺氧引起繼發(fā)性損傷。(7)慎用肝腎毒性藥物，堿化尿液以減少嚴重創(chuàng)傷后管型形成和對腎臟的進一步損害。

[1]張鳳琴，郭勇敢，盧 偉，等.嚴重多發(fā)傷的救治體會[J].創(chuàng)傷外科雜志，2002，4(3):154.

[2]王會洪.52例胸部損傷伴多發(fā)傷患者的創(chuàng)傷評分及治療分析[J].山東醫(yī)藥，2010，50(5):92-93.

[3]陳 琉，陳 翔.以胸內(nèi)臟器傷為主的多發(fā)傷早期處理和治療[J].中華現(xiàn)代外科學雜志，2005，2(21):1982.

[4]Stone HH，Strom PR，Mullins RJ.Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy[J].Ann Surg，1983，197(5):532-535.

[5]梁宏文，席 啟，姚偉杰，等.胸外傷伴嚴重多發(fā)傷329例早期診治體會[J].華北國防醫(yī)藥，2010，22(5):444-445.

[6]Hirvela ER.Advances in the management of acute respiratory distress syndrome pretective ventilation[J].Arch Surg，2000，135(2):126.